咳嗽、咳痰

见于支气管哮喘、喘息型支气管 炎、心源性哮喘、气管及支气管异 物、支气管肺癌等。
7.杵状指
见于支气 管扩张、 肺脓肿、 脓胸、支 气管肺癌 等。
【问诊要点】
1.发病年龄，患者年龄。 2.咳嗽时间的长短和节律 是急性还是亚急性或慢性；是 突发还是渐进；每天昼夜间咳嗽 有无差异；长期咳嗽者，与季节 的关系。
3.痰的气味
一般新鲜痰无臭味，放置久了可有 臭味。 肺组织坏死则有臭味，如肺脓疡及 支气管扩张。
痰的分层现象
上层为泡沫粘液样，中层为浆液 性或浆液脓性，下层为坏死物质 （脓性物）。 不算上层泡沫，则为二层。 见于支气管扩张的感染期及肺脓 疡的脓疡破溃期。
【伴随症状及体征】
1.发热
见于上、下呼吸道感染、支气管扩 张并感染、胸膜炎、肺结核等。
呼吸道如有感染和肺寄生虫病， 痰内可有病毒、细菌、肺炎支原 体、立克次氏体、阿米巴原虫及 各种寄生虫卵等。 肺瘀血与肺水肿时，漏到肺泡内 的浆液性或血性浆液性的漏出液， 自口鼻排出也是痰。 粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的 特征之一。
【临床表现】
一、咳嗽性质 1.干性咳嗽（干咳）
有咳嗽而无痰或痰量很少。 常见于急性咽喉炎、急性支气管炎 初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖 瓣狭窄和、原发性肺动脉高压等。
二、咳痰
咳痰是一种病态现象。 正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯 状细胞分泌少量粘液，使呼吸道粘 膜表面保持温润，并有防护作用。 咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤 毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力， 将气道内的分泌物和炎症产物咳出 体外，称为咳痰。
咳出体外的气道内分泌物和炎症产 物称为痰。 呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和 肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗 出增强（包括红细胞、白细胞、纤 维蛋白及游走细胞等），漏出物及 粘液分泌增多，加上某些组织破坏 产物（蛋白质等），混合成痰。
2.湿性咳嗽
咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。 常见于肺炎、慢性咽炎、慢性 支气管炎、支气管扩张、肺脓 肿、支气管胸膜瘘及肺结核发 生空洞时。
二、咳嗽出现的时间与节律
1.突然出现的咳嗽
常见于吸入剌激性气体引起的急 性咽喉炎、百日咳、气管及支气 管内异物、气管或支气管分叉部 受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤 压迫刺激等。
3.咳嗽与体位的关系，与活动及劳 动的关系。 4.工作及生活环境改变，嗅到不同 气味时是否出现咳嗽，或咳嗽是否 加重。 5.咳嗽的严重程度，是重还是轻， 是一声声咳还是连续发作性咳。 6.咳嗽的音色如何及音调的高低。
7．咳嗽是否伴有痰，痰的颜色、 性状、量、气味 痰中是否带有血，量多少；或是 否完全是血，血的颜色和量； 痰量多时，应估计痰量；痰是否 有分层现象。 8．伴随症状 胸痛、发热、呼吸困难、哮喘音、 喉鸣音、水肿等。
血 性 痰
粘 液 脓 性 痰 中 有 血 块
-
⑵一些特殊性质的痰有助于诊断
黄色脓性痰 －呼吸道化 脓性炎症。
铁锈色痰－肺炎球菌肺炎。 淡绿色痰－呼吸道绿脓杆菌感染。 烂桃样痰－肺吸虫。 棕褐色（果酱样）痰－阿米巴肺脓 疡。 棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰－ 克雷白杆肺炎。 粉红色粘稠乳状痰－金黄色葡萄球 菌肺炎。
引起咳嗽的呼吸道剌激因素：
①各种刺激性气体。 ②粉尘。 ③肿瘤。 ④异物。 ⑤出血。 ⑥炎症等。
2.胸膜疾病
各种胸膜的炎症。 胸膜的肿瘤。 白血病的胸膜浸润。 自发性或外伤性气胸。 胸腔穿剌等。
3.心血管疾病
心血管疾病引起肺瘀血、肺水 肿，引起肺泡与支气管内漏出 物或渗出物，剌激肺泡壁及支 气管粘膜而引起咳嗽。 见于左心功能不全，如二尖瓣 狭窄患者。
右心或体循环静脉栓子脱落 或羊水、气栓、瘤栓引起肺 栓塞时，肺泡及小支气管内 的渗出物或漏出物剌激支气 管粘膜引起咳嗽。 见于肺栓塞。
4Байду номын сангаас中枢神经因素
大脑皮层可影响咳嗽，可随意 咳嗽，也可抑制咳嗽。 脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。 神经反射作用，如膈下脓肿、 肝脓肿等剌激膈神经。 外耳道异物、炎症等剌激迷走 神经的耳支均可引起咳嗽。
咳嗽的步骤
短而深的吸气 声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高 膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出
咳嗽的病因
1.呼吸道疾病
自鼻咽至小气管的粘膜受剌激时， 均可引起咳。喉部的杓状间腔与气 管分叉处的粘膜对剌激最为敏感。 肺泡受剌激所致咳嗽，一般认为是 由于肺泡内稀薄分泌物、渗出漏出 物进入小支气管引起，也与肺部的 神经纤维末稍受刺激，尤其是化学 性刺激有关。
咳嗽发生的机理
咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激 引起。 刺激大多来自鼻、咽、喉、支气管 和胸膜等的感受器。 刺激也可来自呼吸道以外的器官如 脑、耳和内脏。
剌激传到延髓的咳嗽中枢。该中枢再将 冲动经喉下神经、膈神经和脊神经传到 咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽动作。
一个咳嗽动作由几个协调的运动组成； 首先是快速吸气，横膈下降，声门关闭， 随即呼吸肌和腹肌收缩，呼吸道内压力 迅速升高，然后高压气流由声门喷射而 出，成为咳嗽。
3.咳嗽声低微
见于声带麻痹或极度衰弱的患者。
4.金属音调的咳嗽
由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管 癌等直接压迫气管所致。 气管受压可出现吸气性喉鸣音。
5.阵发性连续剧咳
伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又 称鸡鸣样咳嗽。 见于百日咳、会厌、喉头疾病或气 管受压。
百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作 时咳声不绝，持续10～20次，最 后一次咳嗽前，有一次吸气，吸 气时由于声带紧张而产生一种特 殊的高音调的声音，称为蝉鸣音。 百日咳多伴呕吐，精神受剌激可 引起咳嗽。
2.胸痛
见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、 自发性气胸等。
3.呼吸困难
见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性 肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量 胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺 瘀血等。
4.大量脓痰
见于支气管扩张、肺脓肿、支气管 胸膜瘘等。
5.咯血
见于肺结核、支气管扩张、支气 管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。
6.哮鸣音
四、痰的性质和痰量
1.痰的性质
⑴痰可分为：
①粘液性痰 呈灰白色或无色粘稠 而透明。 ②脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色。
③粘液脓性痰 则介于上述二者之 间，有粘液，有脓液，呈黄白色而 富有粘性。具有分层现象。 ④浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡 沫状。 ⑤血性痰 为痰中带血丝、血块或 全血。 ⑥浆液血性痰 为血性的浆液痰。
咳嗽与咳痰
教学目标
1、掌握咳嗽与咳痰的常见病因、临床表现 及问诊要点。 2、了解咳嗽与咳痰发生机制及伴随症状
【病因与机理】
一、咳嗽
咳嗽是一种保护性反射动作，机体 可借咳嗽将呼吸道内有害分泌物及 其它异物排出体外。 咳嗽是一种强有力的防御机制。 频繁的咳嗽影响工作和生活，并造 成胸痛等痛苦，则失去保护意义。
粉红色泡沫样痰－急性肺水肿。 臭脓痰－厌氧菌引起的肺脓疡。 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出 者，可能有白色念珠菌感染。 大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样 物，提示肺包虫囊肿破裂。 每日能咳出数百甚至上千毫升泡 沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。
2.痰量
急性呼吸道炎症时痰量少。 支气管扩张、有空洞的肺结核及肺 脓疡的痰量多每日多达数百毫升。
5.发作性咳嗽
少数支气管哮喘表现为发作性咳 嗽，在嗅到异味时或在夜间易发 作，可无明显的呼吸困难，称为 咳嗽变异性哮喘。
三、咳嗽的音色
1.咳嗽声音嘶哑
由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急 性喉炎、喉结核和喉癌。 由于喉返神经麻痹，见于支气管肺 癌等。
2.犬吠样咳嗽
由于会厌、喉头疾病或气管受压。
2.长期慢性咳嗽
多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性 支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、 肺脓肿、肺结核、支气管内膜结 核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。
3.体位改变引发咳嗽
清晨起床或晚间体位变动时，咳嗽 加剧并有咳痰。 见于慢性支气管炎、支气管扩张、 肺脓肿及有空洞的肺结核。
4.夜间咳嗽加重
多见于左心衰竭及肺结核患者。 与夜间迷走神经兴奋性增高有关。