模板安装工程检验批质量验收记录表123
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模板安装工程检验批质量验收记录表
年 月 日
注：L2为构件的全长；B为柱截面的边长。
必须齐全、正确、牢固，预埋件制作应符合本部分附录B的有关规定
一般项目
1
模板安装的一般要求
（1）模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水。（2）模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂，但不得采用影响结构性能的隔离剂。（3）浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净
2底模、胎腊和Fra bibliotek15插入
式接头
阴模断面尺寸偏差
+5～0
阴模及承口模板安装尺寸偏差
±5
16
预埋插筋位移
±10
17
预埋插筋外露长度偏差
+10～0
18
柱接头分段隔板倾斜度
≤B/100（长、宽）
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
2007年7月6日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
模板及其支架☆
应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重力、侧压力以及施工荷载
2
避免隔离剂沾污
在涂刷模板隔离剂进，不得沾污钢筋和混凝土接槎处
3
预埋件、预留孔（洞）
模板安装工程检验批质量验收记录表
DL/T5210.1-2005/表6.4.1
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
分项工程名称
验收部位
注：L2为构件的全长；B为柱截面的边长。
必须齐全、正确、牢固，预埋件制作应符合本部分附录B的有关规定
一般项目
1
模板安装的一般要求
（1）模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水。（2）模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂，但不得采用影响结构性能的隔离剂。（3）浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净
2底模、胎腊和Fra bibliotek15插入
式接头
阴模断面尺寸偏差
+5～0
阴模及承口模板安装尺寸偏差
±5
16
预埋插筋位移
±10
17
预埋插筋外露长度偏差
+10～0
18
柱接头分段隔板倾斜度
≤B/100（长、宽）
施工单位
检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
2007年7月6日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
模板及其支架☆
应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重力、侧压力以及施工荷载
2
避免隔离剂沾污
在涂刷模板隔离剂进，不得沾污钢筋和混凝土接槎处
3
预埋件、预留孔（洞）
模板安装工程检验批质量验收记录表
DL/T5210.1-2005/表6.4.1
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
分项工程名称
验收部位
模板安装工程检验批质量验收记录
柱、墙垂直偏差
≤5m
≤5mm
＞5m
不大于H5/1000，且不大于15mm
7
表面平整度
≤3mm
8
侧向
弯曲
柱
不大于H5/1000，且不大于15mm
梁
不大于L2/1000，且不大于15mm
9
预留
孔洞
中心位移
≤10mm
截面尺寸
+10mm～0
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日
监理（建设）单位
模板安装工程检验批质量验收记录
表6.5.1编号：
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
电力建设施工质量验收及评定规程第1部分土建工程
DL/T52lO.l－2005
专业工长
（施工员）
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的录
主控项目
1
模板及其支架☆
应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载
2
模板支撑、立柱位置和垫板
安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板
2
梁板起拱
对跨度不小于4m的，应按设计要求起拱；当设计无具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000～3/1000
3
轴线位移
≤5mm
4
标高偏差
各层上表面
≤5m
≤5mm
＞5m
不大于H5/1000，且不大于15mm
7
表面平整度
≤3mm
8
侧向
弯曲
柱
不大于H5/1000，且不大于15mm
梁
不大于L2/1000，且不大于15mm
9
预留
孔洞
中心位移
≤10mm
截面尺寸
+10mm～0
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日
监理（建设）单位
模板安装工程检验批质量验收记录
表6.5.1编号：
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
电力建设施工质量验收及评定规程第1部分土建工程
DL/T52lO.l－2005
专业工长
（施工员）
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的录
主控项目
1
模板及其支架☆
应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载
2
模板支撑、立柱位置和垫板
安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板
2
梁板起拱
对跨度不小于4m的，应按设计要求起拱；当设计无具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000～3/1000
3
轴线位移
≤5mm
4
标高偏差
各层上表面
模板安装工程检验批质量验收记录表
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人):
年
月
日
监理(建设)单 位验收记录
符合要求 合格 符合要求 符合要求 / 合格 符合要求
一 般 项 目
4
符合施工质量 验收规范要 求，同意验收
-4 -3 4 5
5
相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm 专业工长（施工员）
施工班组长 符合施工质量验收规范要求
施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员：
2015年1月28日
模板安装工程检验批质量验收记录表 DBJ01-82-2005
（Ⅰ） 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 3 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 轴线位置允许偏差 模板安装的一般要求 用作模板的地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置mm 预 埋 件 、 预 留 孔 允 许 偏 差 预埋管、预留孔中心线位置 mm 中心线位置mm 插筋 外露长度mm 中心线位置mm 预埋螺栓 外露长度mm 中心线位置mm 预留洞 尺寸mm 底模上表面标高mm 模 板 安 装 允 许 偏 差 截面内部 尺寸mm 层高垂直 度mm 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m +10,0 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5
2 4 1 2 0 3 1 3 2 3 0 3 0 3 0 4 0 4 1 4 1 -3 4 1 0 -7 3 2 4 0 1 6 -2 1 7 4 6 -5 -9 -10 0 5 -4 -2 6 0 6 2 4 2 3 2 3 9 7 6
京建
010601 020101
模板安装工程检验批质量验收记录
翘曲
板、墙板
L/1500
9
设计起拱
桁架梁
±3
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合验收规范
项目专业质量检查员
年月日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师（建设单位项目技术负责人）
年月日
注；本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
项目专业质量检查员：
年月日
监理(建设)单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
注；本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
模板安装工程检验批质量验收记录（表二）
一般项目
规范规
定m1
2
第4.2.2条
一般项目
规范规定
施工单位检查评定记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
模板接缝、涂刷隔离剂、表面处理、清水混凝土和装饰混凝土外观质量
第4.2.3条
2
用作模板的地坪、胎模表面质量
第7.4.4条
3
≥4m的现浇钢筋混凝土梁、板起拱高度
第4.2.5条
施工单位
检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合规范要求
2
6
表面平整度
5
9
1
长度
板梁
±5
薄腹梁桁架
±10
柱
0、-10
墙、板
0、-5
2
宽度
板、墙板
0、-5
梁、桁架柱
+2、-5
板、墙板
L/1500
9
设计起拱
桁架梁
±3
施工单位检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合验收规范
项目专业质量检查员
年月日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师（建设单位项目技术负责人）
年月日
注；本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
项目专业质量检查员：
年月日
监理(建设)单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：
年月日
注；本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
模板安装工程检验批质量验收记录（表二）
一般项目
规范规
定m1
2
第4.2.2条
一般项目
规范规定
施工单位检查评定记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
模板接缝、涂刷隔离剂、表面处理、清水混凝土和装饰混凝土外观质量
第4.2.3条
2
用作模板的地坪、胎模表面质量
第7.4.4条
3
≥4m的现浇钢筋混凝土梁、板起拱高度
第4.2.5条
施工单位
检查评定结果
主控项目全部合格，一般项目符合规范要求
2
6
表面平整度
5
9
1
长度
板梁
±5
薄腹梁桁架
±10
柱
0、-10
墙、板
0、-5
2
宽度
板、墙板
0、-5
梁、桁架柱
+2、-5
模板工程安装检验批质量验收记录表
模板工程安装检验批质量验收记录表
单位（子单位） 工程名称
02080101 001
分部（子分部） 工程名称
主体结构分部-装 配式混凝土结构
分项工程名称
模板分项
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位 项目负责人
检验批部位
施工依据
装配整体式混凝土结构工程施工质量验 收规范（DB33/T1123-2016）
4.2.3 条
/
目 4 支架竖杆和竖向模板安装
4.2.4 条
/
检验合格，报告编号
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
5
叠合板和叠合梁的竖向支撑的 布置
4.2.5 条
/
抽查 处，合格 处
√
1 模板安装外观质量
4.2.6 条
/
抽查 处，合格 处
√
轴线位置
5
/
抽查 处，合格 处
√
底模上表面标高（mm）
±5
/
模
板 模板内部尺寸（mm）
±5
/
一安
般 项
2
装 允 层高垂直度
≤6m
8
/
目 许 （mm）
偏
＞6m10ຫໍສະໝຸດ /差相邻两板表面高差 （mm）
2
/
表面平整度（mm）
5
/
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
3 隔离剂的品种和涂刷方法
验收依据
装配整体式混凝土结构工程施 工质量验收规范 DB33/T 1123-2016
单位（子单位） 工程名称
02080101 001
分部（子分部） 工程名称
主体结构分部-装 配式混凝土结构
分项工程名称
模板分项
施工单位
项目负责人
检验批容量
分包单位
分包单位 项目负责人
检验批部位
施工依据
装配整体式混凝土结构工程施工质量验 收规范（DB33/T1123-2016）
4.2.3 条
/
目 4 支架竖杆和竖向模板安装
4.2.4 条
/
检验合格，报告编号
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
5
叠合板和叠合梁的竖向支撑的 布置
4.2.5 条
/
抽查 处，合格 处
√
1 模板安装外观质量
4.2.6 条
/
抽查 处，合格 处
√
轴线位置
5
/
抽查 处，合格 处
√
底模上表面标高（mm）
±5
/
模
板 模板内部尺寸（mm）
±5
/
一安
般 项
2
装 允 层高垂直度
≤6m
8
/
目 许 （mm）
偏
＞6m10ຫໍສະໝຸດ /差相邻两板表面高差 （mm）
2
/
表面平整度（mm）
5
/
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
抽查 处，合格 处
√
3 隔离剂的品种和涂刷方法
验收依据
装配整体式混凝土结构工程施 工质量验收规范 DB33/T 1123-2016
模板安装工程检验批质量验收记录表(条基)
2
5
底膜上表面标高
±5mm
截面内部尺寸
基础
±10mm
-6
8
4
-2
5
7
-3
9
-4
6
柱、墙、梁
+4,-5mm
层高
垂直度
不大于5m
6mm
大于5m
8mm
相邻两板表面高低差
2mm
表面平整度
5mm
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
第4.2.4条
——
3
模板起拱高度
第4.2.5条
——
4
预埋件、预留孔洞允许偏差
预埋钢板中心线位置
3mm
预埋管、预埋孔中心线位置
3mm
插筋
中心线位置
5mm
外露长度
+10,0mm
预埋螺栓
中心线位置
2mm
外露长度
+10,0mm
预留洞
中心线位置
10mm
尺寸
10mm
5
模板安装允许偏差
轴线位置
5mm
2
5
4
2
5
4
主
控
项
目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
模板及其支架安装有足够的强度、刚度、稳定性，符合施工规范规定。
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
隔离剂没有沾污钢筋、砼，符合设计要求和施工规范规定。
一
般
项
5
底膜上表面标高
±5mm
截面内部尺寸
基础
±10mm
-6
8
4
-2
5
7
-3
9
-4
6
柱、墙、梁
+4,-5mm
层高
垂直度
不大于5m
6mm
大于5m
8mm
相邻两板表面高低差
2mm
表面平整度
5mm
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
第4.2.4条
——
3
模板起拱高度
第4.2.5条
——
4
预埋件、预留孔洞允许偏差
预埋钢板中心线位置
3mm
预埋管、预埋孔中心线位置
3mm
插筋
中心线位置
5mm
外露长度
+10,0mm
预埋螺栓
中心线位置
2mm
外露长度
+10,0mm
预留洞
中心线位置
10mm
尺寸
10mm
5
模板安装允许偏差
轴线位置
5mm
2
5
4
2
5
4
主
控
项
目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
模板及其支架安装有足够的强度、刚度、稳定性，符合施工规范规定。
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
隔离剂没有沾污钢筋、砼，符合设计要求和施工规范规定。
一
般
项
模板安装工程检验批质量验收记录表
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
尹立志
施工班组长
刘士力
经检查：主控项目、一般项目全部合格，均符合工程设计和施工质量验收规范规定，评定合格。
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
河家溪组安置房9#-12#、13#-17#、32#-36#、37#-38#
分部（子分部）工程名称
模板工程
验收部位
二层柱、三层梁、板
施工单位
怀化市华团建筑有限公司
项目经理
苏本科
施工执行标准名称及编号
砼结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
尹立志
施工班组长
刘士力
经检查：主控项目、一般项目全部合格，均符合工程设计和施工质量验收规范规定，评定合格。
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
河家溪组安置房9#-12#、13#-17#、32#-36#、37#-38#
分部（子分部）工程名称
模板工程
验收部位
二层柱、三层梁、板
施工单位
怀化市华团建筑有限公司
项目经理
苏本科
施工执行标准名称及编号
砼结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 (Ⅰ)
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
鲁JJ-146-
单位(子单位)工程名称
明德新城S5#楼
分部(子单位)工程名称
基础结构
(混凝土结构)
分项工程
名称
模板
施工单位
冠鲁建设股份有限公司
项目负责人
巩鹏
检验批容量
独立基础：20m2
分包单位
/
分包单位项目负责人
/
检验批部位
1轴-11轴/1/0A轴-1/C轴基础垫层
施工依据
第4.2.8条
/
/
5
预埋件和预留孔洞与防渗措施
第4.2.9条
/
/
预埋件、预留孔洞允许偏差(mm)
预埋钢板中心线位置
3
/
/
预埋管、预留孔中心线位置
3
/
/
插筋
中心线位置
5
/
/
外露长度
螺栓
中心线位置
2
/
/
外露长度
+10，0
/
/
预留洞
中心线位置
10
/
/
尺寸
+10，0
/
/
6
现浇结构模板安装(mm)
《混凝土结构工程施工规范》GB50666-2011
验收依据
《混凝土结构工程施工质量验收
规范》BG50204-2015
主控
项目
验收项目
设计要求及规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
检查
结果
1
模板与支架用材料
第4.2.1条
/
检验合格
√
2
模板及支架安装质量
第4.2.2条
鲁JJ-146-
单位(子单位)工程名称
明德新城S5#楼
分部(子单位)工程名称
基础结构
(混凝土结构)
分项工程
名称
模板
施工单位
冠鲁建设股份有限公司
项目负责人
巩鹏
检验批容量
独立基础：20m2
分包单位
/
分包单位项目负责人
/
检验批部位
1轴-11轴/1/0A轴-1/C轴基础垫层
施工依据
第4.2.8条
/
/
5
预埋件和预留孔洞与防渗措施
第4.2.9条
/
/
预埋件、预留孔洞允许偏差(mm)
预埋钢板中心线位置
3
/
/
预埋管、预留孔中心线位置
3
/
/
插筋
中心线位置
5
/
/
外露长度
螺栓
中心线位置
2
/
/
外露长度
+10，0
/
/
预留洞
中心线位置
10
/
/
尺寸
+10，0
/
/
6
现浇结构模板安装(mm)
《混凝土结构工程施工规范》GB50666-2011
验收依据
《混凝土结构工程施工质量验收
规范》BG50204-2015
主控
项目
验收项目
设计要求及规范规定
最小/实际抽样数量
检查记录
检查
结果
1
模板与支架用材料
第4.2.1条
/
检验合格
√
2
模板及支架安装质量
第4.2.2条
(完整)模板安装工程检验批质量验收记录表
分部（子分部）工程名称
模板工程
验收部位
岸边截洪沟140-156m段
施工单位
中国十五冶金建设集团有限公司
项目经理
夏胜利
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
3
4
5
2
0
8
4
0
3
6
柱、墙、梁
+4，-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
2
3
3
3
5
2
3
5
3
0
大于5m
8
相邻两板表面高低差(mm）
2
0
0
2
1
0
1
0
1
1
2
表面平整度（mm)
5
4
2
2
0
3
2
3
2
4
0
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：2016年8月22日
监理（建设）单位验收结论
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm)
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置(mm）
10
尺寸（mm）
+10，0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
模板工程
验收部位
岸边截洪沟140-156m段
施工单位
中国十五冶金建设集团有限公司
项目经理
夏胜利
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
3
4
5
2
0
8
4
0
3
6
柱、墙、梁
+4，-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
2
3
3
3
5
2
3
5
3
0
大于5m
8
相邻两板表面高低差(mm）
2
0
0
2
1
0
1
0
1
1
2
表面平整度（mm)
5
4
2
2
0
3
2
3
2
4
0
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：2016年8月22日
监理（建设）单位验收结论
+10，0
预埋螺栓
中心线位置（mm)
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置(mm）
10
尺寸（mm）
+10，0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
现浇混凝土模板安装工程检验批质量验收记录表
施工单位自检记录
监理(建设)
单位验收记录
主控项目
1
外观质量
应符合第5.10.12条
2
尺寸偏差
应符合第5.10.12条
一
般
项
目
1
外观质量
应符合第5.10.12条
2
轴线位移
独立基础
≤10
mm
其他基础
≤15
墙、柱、梁
≤8
剪力墙
≤5
3
垂
直
度
层高
≤5米
≤8
mm
＞5米
≤10
全高（H4）
不大于H4/1000，且不大于30mm
4
标高偏差
杯形基础杯底
-10～0
mm
其他基础顶面
±10
层高
±10
全高
±30
5
截面尺寸偏差
－5～＋8
mm
6
表面平整度
≤8
mm
7
电梯井井筒长，宽
对定位中心线偏差
0～+25
mm
8
预留洞中心位移
≤15
mm
9
预留孔
中心位移
≤5
mm
10
截面尺寸偏差
0～+10
mm
11
混凝土预埋件拆模后质量
应符合本部分附录B的规定
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
模板及其支架
应符合第5.10.1条
2
上、下层支架的支柱
应符合第5.10.1条
3
隔离剂
应符合第5.10.1条
一般项目
1
模板安装要求
应符合第5.10.1条
监理(建设)
单位验收记录
主控项目
1
外观质量
应符合第5.10.12条
2
尺寸偏差
应符合第5.10.12条
一
般
项
目
1
外观质量
应符合第5.10.12条
2
轴线位移
独立基础
≤10
mm
其他基础
≤15
墙、柱、梁
≤8
剪力墙
≤5
3
垂
直
度
层高
≤5米
≤8
mm
＞5米
≤10
全高（H4）
不大于H4/1000，且不大于30mm
4
标高偏差
杯形基础杯底
-10～0
mm
其他基础顶面
±10
层高
±10
全高
±30
5
截面尺寸偏差
－5～＋8
mm
6
表面平整度
≤8
mm
7
电梯井井筒长，宽
对定位中心线偏差
0～+25
mm
8
预留洞中心位移
≤15
mm
9
预留孔
中心位移
≤5
mm
10
截面尺寸偏差
0～+10
mm
11
混凝土预埋件拆模后质量
应符合本部分附录B的规定
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
模板及其支架
应符合第5.10.1条
2
上、下层支架的支柱
应符合第5.10.1条
3
隔离剂
应符合第5.10.1条
一般项目
1
模板安装要求
应符合第5.10.1条
模板安装工程检验批质量验收记录表
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标咼（mm）
±5
4
3
2
4
2
5
3
4
4
2
截面内部尺寸
（mm）
基础
±10
7
4
5
2
0
8
4
6
3
6
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度
（mm）
不大于5m
6
2
5
3
3
2
2
3
5
3
2
大于5m
8
相邻两板表面咼低差（mm）
2
1
0
2
1
1
1
0
1
1
0
表面平整度（mm）
5
3
2
2
4
3
4
3
主 控 项 目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
符合要求
符合要求
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
/
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合要求
符合要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
/
3
模板起拱高度
第4.2.5条
符合要求—
4
预埋
件、
预留 孔允 许偏 差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：2016年8月26日
单位（子单位）工程名称
模板 安装 允许 偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标咼（mm）
±5
4
3
2
4
2
5
3
4
4
2
截面内部尺寸
（mm）
基础
±10
7
4
5
2
0
8
4
6
3
6
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度
（mm）
不大于5m
6
2
5
3
3
2
2
3
5
3
2
大于5m
8
相邻两板表面咼低差（mm）
2
1
0
2
1
1
1
0
1
1
0
表面平整度（mm）
5
3
2
2
4
3
4
3
主 控 项 目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
符合要求
符合要求
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
/
般 项 目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合要求
符合要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
/
3
模板起拱高度
第4.2.5条
符合要求—
4
预埋
件、
预留 孔允 许偏 差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：2016年8月26日
单位（子单位）工程名称
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表。
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批报验申请表
工程名称： 编号：
模板安装工程检验批质量验收记录表☝
模板拆除工程检验批报验申请表
工程名称： 编号：
模板拆除工程检验批质量验收记录表☝
（Ⅲ）
钢筋加工
工程检验批报验申请表
工程名称：
编号：
钢筋加工检验批质量验收记录表
☝
（Ⅰ）
钢筋安装 工程检验批报验申请表
工程名称： 编号：
钢筋安装工程检验批质量验收记录表 ☝ （Ⅱ）
混凝土原材料及配合比 检验批报验申请表
工程名称： 编号：
混凝土原材料及配合比检验批质量验收记录表
☝
（Ⅰ）
混凝土施工工程检验批报验申请表
工程名称： 编号：
混凝土施工检验批质量验收记录表
☝
（Ⅱ）
钢筋原材料工程检验批报验申请表
工程名称： 编号：
钢筋原材料工程检验批质量验收记录表
☝
☎Ⅰ
✆
钢筋连接工程检验批报验申请表
工程名称： 编号：
钢筋连接工程检验批质量验收记录表
☝—
□□ （✋✋）。
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板起拱高度
预埋钢板中心线位置（mm） 预埋管、孔中心线位置（mm）
一 般
预埋
中心线位置（mm）
件、
插筋
4
预埋 孔允
外路长度（mm） 中心线位置（mm）
许 偏 预埋螺栓
差
外路长度（mm）
项 目
预留洞
中心线位置（mm） 尺寸（mm）
轴线位置（mm）
底模上表面标高（mm）
截面内部尺 基础
010601 020101
监理(建设)单位验收记录
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年
月
日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人):
年
月
日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
(Ⅰ)
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
主 1
控
项
目
2
模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污
第4.2.1条 第4.2.2条
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎模质量
5
模板 安装 允许 偏差
寸（mm） 柱、墙、梁 层高垂直度 不大于5m
（mm） 大于5m
相邻两板高低差（mm）
表面平整度（mm）
第4.2.5条 3 3 5
+10，0 2
+10，0 10
+10，0 5 ±5
±10 +4，-5
6 8 2 5
专业工长（施工员）
验收部位 项目经理 施工单位检查评定记录
施工班组长
预埋钢板中心线位置（mm） 预埋管、孔中心线位置（mm）
一 般
预埋
中心线位置（mm）
件、
插筋
4
预埋 孔允
外路长度（mm） 中心线位置（mm）
许 偏 预埋螺栓
差
外路长度（mm）
项 目
预留洞
中心线位置（mm） 尺寸（mm）
轴线位置（mm）
底模上表面标高（mm）
截面内部尺 基础
010601 020101
监理(建设)单位验收记录
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年
月
日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人):
年
月
日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
(Ⅰ)
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
主 1
控
项
目
2
模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污
第4.2.1条 第4.2.2条
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎模质量
5
模板 安装 允许 偏差
寸（mm） 柱、墙、梁 层高垂直度 不大于5m
（mm） 大于5m
相邻两板高低差（mm）
表面平整度（mm）
第4.2.5条 3 3 5
+10，0 2
+10，0 10
+10，0 5 ±5
±10 +4，-5
6 8 2 5
专业工长（施工员）
验收部位 项目经理 施工单位检查评定记录
施工班组长
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第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一
般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板的地坪、胎模质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋
件、预留孔洞允许偏差
预埋钢板中心线位置
3mm
预埋管、预留孔中心线位置
3mm
插筋
中心线位置
5mm
外露长度
+10,0mm
预埋螺栓
中心线位置
2mm
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204—2002
(Ⅰ)
010601□□
020101□□
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、主柱位置和垫板
外露长度
+10,0mm
预留洞中心线位置1源自mm尺寸+10,0mm
5
模板安装允许偏差
轴线位置
5mm
底模上表面标高
±5mm
截面内部尺寸
基础
±10mm
柱、墙、梁
+4,-5mm
层高垂直度
不大于5m
6mm
大于5m
8mm
相邻两板表面高低差
2mm
表面平整度
5mm
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一
般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板的地坪、胎模质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋
件、预留孔洞允许偏差
预埋钢板中心线位置
3mm
预埋管、预留孔中心线位置
3mm
插筋
中心线位置
5mm
外露长度
+10,0mm
预埋螺栓
中心线位置
2mm
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204—2002
(Ⅰ)
010601□□
020101□□
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、主柱位置和垫板
外露长度
+10,0mm
预留洞中心线位置1源自mm尺寸+10,0mm
5
模板安装允许偏差
轴线位置
5mm
底模上表面标高
±5mm
截面内部尺寸
基础
±10mm
柱、墙、梁
+4,-5mm
层高垂直度
不大于5m
6mm
大于5m
8mm
相邻两板表面高低差
2mm
表面平整度
5mm
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日