山东二甲复审第五章护理质量持续改进

3.1.3.1 完善关键流程 （急诊、病房 、手术室、 ICU、产房、 新生儿室之间 流程）的患者 识别措施，健 全转科交接登 记制度。
3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科（室），手 术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、 传染病、药物过敏的患者等。
3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对 正确的患者实施正确的操作。 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应 让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 材料目录： 《查对制度》、《患者身份识别制度》；《佩戴腕带流程》、《患者身份确 认的制度、方法和核对程序》 落实实施： 1、科室落实规章制度。2、科室对制度、流程培训考试有记录。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查 对制度，识别“患者身份”。 材料目录： 《查对制度》、《履行查对制度的规章制度和程序》 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 材料目录： 1、《查对制度》专项检查资料（待完善，医务部、护理部） 2、几起不良事件（查对方面错误）的讨论分析材料（医务部、护理部） 3、护理部督导检查记录 落实实施： 病区实行治疗护理项目执行单：护士、患者双签字
二甲评审细则研究汇报 （护理部分）
汇报人：
第二章医院服务
三、急诊绿色通道管理
评审标准
：
2.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
【C】 1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基 本标准。 2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 材料目录： 1、仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南》 2、急救用品、药品、仪器设备详单 【B】符合“C”，并 1.急救设备有专人保养维护。 2.急救药品有专人管理。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 材料目录： 1、急救设备保养维护记录。 2、急救车管理制度 3、交接班记录 落实实施： 护理部、专项质控小组督导检查，分析改进不足。 【A】符合“B”，并 急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 材料目录： 1、急救设备维护记录（100%） 2、急救设备应急调配方案
材料暂无
2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委 托人对病情、诊断、 医疗措施和医疗风险 等具有知情选择的权 利。医院有相关制度 保证医务人员履行告 知义务。（★）
评审标准
评
价
要
点
2.6.4 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 【C】 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者 的不同习惯。 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄 露患者情况。 材料目录： 1、《保护患者隐私权的制度》（未制定） 2、患者隐私权保护具体措施，方法 【B】符合“C”，并 1.能尽量满足患者特殊合理的需求。 2.有完善的保护患者合法权益的协调处臵机制。 3.有主管职能部门监督检查。 材料目录： 1. 保护患者合法权益的方案 2. 护理部督导检查记录
3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行 “查对制度”，至 少同时使用姓名、 年龄两项等项目核 对患者身份，确保 对正确的患者实施 正确的操作。（★ ）
3.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制 度。
【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身 份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名 。 材料目录： 1、《患者转科护理流程》 2、《急诊门诊与病房及ICU患者交接流程》3、《急诊门诊与手术室患者交接流程》 4、《产科病房与产房患者交接流程》 5、《病区患者转入ICU流程》 6、《ICU患者转入病区流程》 7、《接手术患者入手术室流程》 8、《送手术患者回病区流程》 9、《接剖宫产新生儿入产科病区流程》 10、《新生儿转入小儿内科病区流程》 11、《新生儿转入新生儿抢救室流程》 12、《查对制度》 13、无名患者身份标识的方法和核对流程 落实实施： 各科室落实制度及流程。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制 度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 材料目录： 《患者转接时的身份识别与交接登记制度的规章制度和程序》 《制定患者转科交接登记本》 护士长督导检查记录 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 材料目录： 医务部、护理部交接专项督导记录
2.3.5.1 仪器设备及药品配置 符合《急诊科建 设与管理指南（ 试行）》的基本 标准。
2.3.5.2 医护人员能够熟练、正 确使用各种抢救设 备，掌握各种抢救 技能，包括心肺复 苏技能。
【C】 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施， 对于培训不合格人员实行离岗培训。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。 4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用 急诊科内的各种抢救设备。 材料目录： 1、《抢救设备操作常规》 2、急诊医护人员技能培训制度 3、急诊医护人员技能培训与考核记录 4、急诊人员设备操作与技能考核成绩单 5、医护人员心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能及各种抢救设备应用考核 成绩单。 【B】符合“C”，并 1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。 2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气 管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能 。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 材料目录： 1. 急诊人员设备操作与技能考核成绩单 2. 护理部督导改进记录 【A】符合“B”，并 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。 材料目录： 1、急诊人员设备操作与技能考核成绩单。
【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定 。 2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生儿科 （室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 材料目录： 1.《患者身份识别制度》 2.《佩戴腕带工作流程》 落实实施： 各科室落实制度及流程。 【B】符合“C”，并 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、 语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 材料目录： 1、《患者身份识别制度》 2、护理部“腕带”检查督导记录 【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室）， 手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍 等）患者可使用条码管理。 材料目录： 1. 护Hale Waihona Puke Baidu部“腕带”检查督导记录（图表），体现持续改进。 2. 《PDA更新完善说明》
2.6.4.1 保护患者的隐私权，尊 重民族习惯和宗教 信仰。
A. 符合“B”，并 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 材料目录： 材料暂无
第三章
评审标准
患者安全
评 价 要 点
一、确立查对制度，识别患者身份
3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历 号等）管理。
六、保障患者合法权益
评审标准
评 价 要 点
2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 材料目录： （告知书、授权委托书、知情同意书、健康教育资料） 1、病人告知制度（护理管理手册） 2、患者合法权益保障制度 3、患者合法权益细则 4、定期培训，考核，有记录。 5、患者满意度调查表 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 材料目录： 1、《授权委托书》（在病例中体现）《患者知情同意书》 2、护理部督导，检查，总结，反馈，改进并记录。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 材料目录：
【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡 编号或身份证号码等。 材料目录： 信息科：病历号管理（可在《患者身份识别制度》中增加一条）
【A】符合“B”，并 1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。 2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可 使用条码管理。 材料目录： 《腕带识别标示制度》、《PDA更新完善说明》 落实实施： 急诊、新生儿、IＣＵ、产房、手术室使用条码-PDA管理
3.1.4.1 使用“腕带”作为识 别患者身份的标识， 重点是重症监护病房 、新生儿科（室）， 手术室、急诊室、产 房等部门，以及意识 不清、语言交流障碍 的患者等。
3.5.1.2 对高浓度电解质、 易混淆（听似、看 似）、一品多规或 多剂型药品如在病 区储存，则必须做 到专柜加锁，有高 危药品的标识，做 到全院统一“警示 标识”。
【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 材料目录： 1、《患者身份识别制度》。 2、门诊部制定就诊卡使用管理规定。（门诊部） 落实实施： 门诊、医技、临床各科室落实规章制度。
3.1.1.1 对就诊患者施行唯一 标识（医保卡、 新型农村合作医 疗卡编号、身份 证号码、病历号 等）管理。
【C】 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和 贮存方法的规定。 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存 放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 材料目录: 1. 科室有指定存放高浓度电解质、化疗药物等特殊药品区域 2. 高浓度电解质、化疗药物等特殊药品存放区域有标识 3. 科室高浓度电解质、化疗药物等特殊药品贮存方法规定 4. 包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放警示 标志 落实实施： 护理人员知晓相关规定 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 材料目录: 1.护理部督查记录 2.护理部年度药品检查工作总结 3.《高浓度电解质、化疗药物等特殊药品贮存方法规定》（修订） 【A】符合“B”，并 在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多 剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一 “警示标识”，符合率≥95%。 材料目录: 1.各科室有全院统一的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多 剂型药物警示标志 2.合格率≥95％