计划生育协会会员申请表

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协会入会申请表

协会入会申请表

我自愿申请加入计划生育协会。

遵守《计划生育协会章程》,履行会员的权利和义务,致力于实现计生协的宗旨、目标和任务。

在人口和计划生育事业中,发挥模范带头作用,努力建设现代、文明、幸福家庭。

积极参加宣传服务活动,维护群众在计划生育方面的合法权益,自愿缴纳会费,履行计生协规定的其他义务。

申请人:年月日会员入会审批表我自愿申请加入计划生育协会。

遵守《计划生育协会章程》,履行会员的权利和义务,致力于实现计生协的宗旨、目标和任务。

在人口和计划生育事业中,发挥模范带头作用,努力建设现代、文明、幸福家庭。

积极参加宣传服务活动,维护群众在计划生育方面的合法权益,自愿缴纳会费,履行计生协规定的其他义务。

申请人:年月日会员入会审批表我自愿申请加入计划生育协会。

遵守《计划生育协会章程》,履行会员的权利和义务,致力于实现计生协的宗旨、目标和任务。

在人口和计划生育事业中,发挥模范带头作用,努力建设现代、文明、幸福家庭。

积极参加宣传服务活动,维护群众在计划生育方面的合法权益,自愿缴纳会费,履行计生协规定的其他义务。

申请人:年月日会员入会审批表我自愿申请加入计划生育协会。

遵守《计划生育协会章程》,履行会员的权利和义务,致力于实现计生协的宗旨、目标和任务。

在人口和计划生育事业中,发挥模范带头作用,努力建设现代、文明、幸福家庭。

积极参加宣传服务活动,维护群众在计划生育方面的合法权益,自愿缴纳会费,履行计生协规定的其他义务。

申请人:年月日会员入会审批表我自愿申请加入计划生育协会。

遵守《计划生育协会章程》,履行会员的权利和义务,致力于实现计生协的宗旨、目标和任务。

在人口和计划生育事业中,发挥模范带头作用,努力建设现代、文明、幸福家庭。

积极参加宣传服务活动,维护群众在计划生育方面的合法权益,自愿缴纳会费,履行计生协规定的其他义务。

申请人:年月日会员入会审批表我自愿申请加入计划生育协会。

遵守《计划生育协会章程》,履行会员的权利和义务,致力于实现计生协的宗旨、目标和任务。

村级计划生育协会工作制度范本(二篇)

村级计划生育协会工作制度范本(二篇)

村级计划生育协会工作制度范本1、严格执行计生协会理事、会员例会制度、联系户制度、宣传教育制度及表彰制度。

2、协会必须遵照计划生育协会章程中的宗旨和任务,贯彻“带头、宣传、服务、监督、交流”的工作职能。

3、协会工作每年有工作计划和工作总结。

4、协会应积极主动地配合计划生育中心工作开展各项活动,每次活动要有详细记录计划生育协会理事、会员例会制度1、每季或半年召开一次理事会,由会长或副会长主持召集,讨论协会工作。

2、每年召开一次协会会员代表大会(会员大会),通过年度工作报告及下年工作计划,表彰五好会员等。

3、每次例会要求做到时间、人员、内容三落实,由秘书长负责,并做好详细记录。

计生协会民主参与,民主监督制度1、为了使党的现行计划生育政策和当地的有关法规得到更好地落实,计生协会对政府的计划生育工作实行民主参与和民主监督。

2、协会工作与计生工作做到四同。

即同步安排、同步落实、同步检查、同步考核。

3、定期了解计生工作执行《统计法》、《省条例》、《市规定》的情况,监督领导和计生干部依法行动。

4、维护广大群众合法权益和身心健康,及时向有关部门反映危害群众生殖健康和安全的行为,并要求予以制止和纠正。

计划生育协会评比表彰制度1、每年开展一次“五好会员小组”和“五好会员”评比表彰活动,由协会确定评选条件、名额、奖励办法等。

2、评选人员由会员从下而上的提名,将候选人____提交协会,经理事会议民主集中讨论而定。

3、对评出的“五好会员小组”和“五好会员”,给予物质和精神奖励,材料上报镇可作其他评选条件之一。

4、“五好会员小组”和“五好会员”标准:(1)带头执行计生政策好(2)会员“联系户”工作好(3)宣传学习计生工作好(4)带头参与服务活动好(5)完成协会任务好计划生育协会宣传培训制度1、宣传的重点以党的计划生育现行政策和方针为依据,宣传人口理论知识、计生法规、保健知识、协会的宗旨、目标任务。

2、宣传采用多种形式。

宣传专栏每季度不少于一期,计生知识小册按需及时发放;开展谈心活动。

计划生育申请书

计划生育申请书

计划生育申请书
尊敬的计划生育委员会:
我是来自XX市的XX,我想向您申请计划生育政策的相关手续。

我和我的丈夫已经有一个孩子,但由于家庭经济条件有限,我们希
望能够合理安排生育,为孩子提供更好的成长环境。

我们深知生育一个孩子的责任和压力,我们希望能够合理控制
生育,为孩子提供更好的教育和成长条件。

我们也意识到过多的生
育可能会给家庭带来经济和精力上的负担,因此我们希望能够按照
国家的计划生育政策,合理安排生育。

我和我的丈夫都是普通工薪阶层,家庭收入有限,因此我们希
望能够得到您的理解和支持,申请符合国家计划生育政策的手续。

我们愿意遵守相关的规定,合理安排生育,为孩子提供更好的成长
条件。

在此,我们真诚希望能够得到您的支持和帮助,为我们的家庭
申请符合国家计划生育政策的手续。

我们将严格遵守相关的规定,
合理安排生育,为孩子提供更好的成长环境。

谢谢您对我们申请的关注和支持!
此致。

XX 敬上。

计划生育服务证申请表范本

计划生育服务证申请表范本

《计划生育服务证》申请表(范本)№申请人姓名女方:×××男方:×××出生年月×年×月×日×年×月×日民族及户口性质民族:汉户口:农业民族:汉户口:非农业户口所在地佛山市南海区桂城街道南桂西路×号×座×××房佛山市南海区桂城街道南桂西路×号×座×××房现居住地佛山市南海区桂城街道南桂西路×号×座×××房佛山市南海区桂城街道南桂西路×号×座×××房工作单位南海区桂城街道行政服务中心南海区桂城街道行政服务中心身份证号码440682……440682……婚姻状况初婚(再婚)初婚(再婚)结婚登记时间 2012年 12 月 12 日结婚证号码佛结字……子女情况姓名出生日期生母生父申请人声明上述情况及提供的相关证明材料全部属实,如果提供的材料或者陈述存在虚假,据此取得的《广东省计划生育服务证》自动失效,愿意承担一切法律责任。

申请人(签名):女方:×××男方:××××年×月×日领证方式自取√手机:13……、固话:812345678邮政快递地址(如要快递填写详细的收件地址及联系电话)发证机关意见经办人发证时间年月日注:此表可直接到村(居)委、镇(街)卫生计生部门、镇(街)行政服务中心领取填写,亦可登录南海一点通(/cms/html/9782/column_9782_1.html或/cms/sites/nanhai/fwly_jhsy.jsp)下载填写。

《计划生育服务证》申请表№申请人姓名女方:男方:出生年月民族及户口性质民族:户口:民族:户口:户口所在地现居住地工作单位身份证号码婚姻状况初婚(再婚)初婚(再婚)结婚登记时间 2012年 12 月 12 日结婚证号码佛结字……子女情况姓名出生日期生母生父申请人声明上述情况及提供的相关证明材料全部属实,如果提供的材料或者陈述存在虚假,据此取得的《广东省计划生育服务证》自动失效,愿意承担一切法律责任。

计划生育申请书

计划生育申请书

计划生育申请书
尊敬的计划生育部门领导:
我是×××,现居住于××市××区。

我特向您申请计划生育
手续,希望得到您的批准和支持。

我与我的配偶已经有了两个孩子,经过深思熟虑,我们认为现
在不适合再要第三个孩子。

一方面,我们的经济条件并不宽裕,再
要一个孩子将给家庭带来更大的经济压力;另一方面,我们也希望
能够更好地照顾现有的两个孩子,给他们一个更好的成长环境和教
育条件。

因此,我们决定申请计划生育手续,希望得到您的理解和支持。

我们会严格遵守国家的相关政策和法规,积极配合相关部门的工作,做好避孕措施,不再要第三个孩子。

我们深知计划生育政策的重要性,也深知一个孩子对家庭的影响。

我们会尽最大努力,为社会、为家庭、为孩子做出积极的贡献。

最后,再次恳请您批准我们的计划生育申请,谢谢您对我们的
关心和支持!
此致。

敬礼。

××× 敬上。

计划生育协会会员帮扶制度

计划生育协会会员帮扶制度

计划生育协会会员帮扶制度背景:计划生育协会是负责全国计划生育工作的组织,旨在推行计划生育政策,提倡晚婚晚育,控制人口增长速度,促进社会经济的可持续发展。

在推行计划生育工作的过程中,一些家庭可能会面临困难和挑战,因此制定一套计划生育协会会员帮扶制度,帮助他们解决困难,并提供相应的支持。

一、帮扶对象:1.独生子女父母:对于已经实施独生子女计划的家庭,鼓励他们通过参加计划生育协会会员来享受相应的帮扶政策,提供养老、医疗等方面的支持。

2.经济困难家庭:对于经济困难的家庭,无论是否实施计划生育,计划生育协会会员也将提供相应的帮扶措施,包括提供经济援助、就业培训等支持。

3.特殊困难家庭:对于一些特殊困难的家庭,如因疾病、意外事故等原因导致家庭生活受到重大影响的,计划生育协会会员也将提供相应的帮助和帮扶。

二、帮扶政策:1.经济帮扶:计划生育协会会员将根据家庭实际情况,提供相应的经济援助,帮助他们解决生活中的紧急问题,并提供教育、医疗、养老等方面的经济支持。

2.就业培训:针对失业或就业困难的家庭,计划生育协会会员将提供相关的就业培训机会,帮助他们提升就业竞争力,重新就业并改善生活质量。

3.医疗保障:计划生育协会会员将提供优先的医疗服务,包括免费体检、优惠药品、医疗费用补贴等,保障会员及其家庭成员的健康。

4.教育支持:针对家庭中的子女,计划生育协会会员将提供教育支持,包括学费资助、学习辅导、奖学金等,帮助他们获得更好的教育。

5.心理辅导:计划生育协会会员将提供心理辅导服务,帮助会员及其家庭成员解决心理问题,提高生活质量。

三、申请要求:1.所在家庭符合计划生育政策,已经实施独生子女计划。

2.经济困难家庭需要提供相关的财产证明、收入证明等材料来证明家庭经济状况。

3.特殊困难家庭需要提供相关的证明材料来证明家庭所遇到的特殊困难,如医疗记录、意外事故证明等。

四、帮扶机制及运作方式:1.建立计划生育协会会员帮扶基金,从政府财政、企事业单位的社会责任捐款和会费等渠道筹集资金,用于开展相关的帮扶工作。

办理《计划生育服务证》申请表

办理《计划生育服务证》申请表
办理《计划生育服务证》申请表

申 请 人 姓 名
女方:
男方:
出 生 年 月
民族及户口性质
民族:
户口:
民族:
户口:
户 口 所 在 地
现 居 住 地
工 作 单 位
身 份 证 号 码
婚 姻 状 况
初婚(再婚)
初婚(再婚)
结婚登记时间
年 月 日
结婚证号码
子女情况
姓名
出生日期
生母
生父
申请人声明
上述情况及提供的相关证明材料全部属实,如果提供的材料或者陈述存在虚假,据此取得的《广东省计划生育服务证》自动失效,愿意承担一切法律责任。
申请人(签名):女方:
男方: 年 月 日
领证方式
自取
邮政快递
地址
村(居) 委
意 见
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ镇(街)计生办
意 见
经 办 人
发证时间
年 月 日
注:1、在村(居)委、镇(街)人口计生部门、镇(街)政务综合服务中心、婚姻登记场所或网上办事大厅放置此表,供申请人填写。
2、村(居)委收到申请表后,初步核查合格后加盖公章报送镇(街)人口计生部门;镇(街)人口计生部门收到申请表后,会同村(居)委核实情况,并在证件办理后及时通知村(居)委。

计划生育申请书

计划生育申请书

计划生育申请书
尊敬的计划生育委员会:
我是XXX,是某某单位的一名职工。

我特此向您提交计划生育
申请书,希望得到您的批准。

我和我的配偶已经有一个可爱的孩子,经过深思熟虑,我们决
定暂时不再要求生育第二个孩子。

我们希望能够合理规划家庭生育,为孩子提供更好的成长环境和教育条件。

同时,也能够更好地平衡
工作和家庭的关系,为家庭的和谐发展做出努力。

在此,我郑重承诺,我们会遵守国家的计划生育政策,严格执
行生育政策,不会私自怀孕。

我们会积极参与计划生育宣传教育,
帮助他人树立正确的生育观念,共同维护国家的生育政策。

希望计划生育委员会能够审慎考虑我们的申请,批准我们的计
划生育申请。

我们会严格遵守国家的生育政策,为社会稳定和家庭
幸福做出贡献。

谢谢您对我们申请的关注和支持!
此致。

敬礼。

申请人,XXX。

日期,XXXX年XX月XX日。

计生协会工作经费申请书

计生协会工作经费申请书

计生协会工作经费申请书尊敬的XXX部门领导:您好!我是XXX社区计生协会的负责人,特此向您提交我社区的计生协会工作经费申请书。

希望能够得到您的支持和帮助。

首先,我社区计生协会自成立以来,一直致力于计划生育政策的宣传和推广,为广大居民提供了优质的计划生育服务。

我们通过组织各种形式的宣传活动,提高了居民对计划生育政策的认识和理解,促进了社区的计划生育工作。

然而,随着社区人口的增长和工作的深入,我们面临着一些困难和挑战。

首先,由于缺乏足够的经费支持,我们无法及时更新宣传材料和设备,影响了宣传效果的提高。

其次,由于缺乏专业培训和资金支持,我们的工作人员难以提供更加专业和细致的服务,无法满足居民日益增长的需求。

此外,我们也面临着活动组织和举办的经费不足问题,限制了我们的工作范围和影响力。

为了解决上述问题,我们特此申请计生协会工作经费。

我们将利用这笔经费进行宣传材料的更新和设备的购置,提高宣传效果和工作效率。

同时,我们也计划组织专业培训,提升工作人员的专业素质和服务水平。

此外,我们还将利用经费举办更多的计划生育宣传活动,扩大协会的影响力和覆盖范围。

我们相信,通过这笔经费的支持,我们能够更好地履行计生协会的职责,为社区的计划生育工作做出更大的贡献。

我们将认真管理和使用这笔经费,确保每一分钱都用于计划生育工作的需要,并定期向您汇报经费使用情况和工作的进展。

最后,我们衷心希望您能够审慎考虑我们的申请,并给予支持和帮助。

我们相信,在您的支持和我们的努力下,我社区的计划生育工作一定能够取得更好的成果。

再次感谢您对我们工作的关注和支持!此致敬礼XXX社区计生协会日期:XXXX年XX月XX日。

办理《广东省计划生育服务证》申请表

办理《广东省计划生育服务证》申请表

办理《广东省计划生育服务证》申请表
领证人签名:
文明:1、此表一式两份,个人情况由个人填写,如有怀孕的必须带产前检查表。

2、夫妻双方不同户籍的先到男方村(居)委会中加意见及盖章,再到男方镇计生办加意见及盖章,然后到女方村(居)委会加意见及盖章,最后到女方镇(街道)计生办办理《服务证》,同一户籍的到村(居)委会加意见及盖章,再到镇(街道)计生办办理《服务证》。

3、所需证件:双方户口薄,结婚证、新婚学习证、女方一寸相片三张。

属一孩的要带上环证,属二孩及以上的要带结扎证,属违反计生政策生育的要带社会抚养费单据。

计生协会经费的申请报告

计生协会经费的申请报告

报告单位:XX社区计划生育协会报告时间:2023年10月26日尊敬的XX区计划生育协会:您好!为深入贯彻落实国家关于计划生育工作的方针政策,切实加强社区计划生育协会建设,提高社区计划生育服务水平,现将我社区计划生育协会经费申请报告如下:一、社区计划生育协会工作概述XX社区计划生育协会自成立以来,始终坚持以人为本,围绕社区计划生育工作大局,积极开展各项工作。

协会在社区党委的领导下,紧紧围绕以下几个方面开展工作:1. 宣传计划生育政策,普及生殖健康知识。

通过悬挂宣传横幅、发放宣传资料、举办讲座等形式,广泛宣传国家计划生育政策,提高居民对计划生育工作的认识。

2. 开展计划生育服务,关爱育龄妇女。

为育龄妇女提供孕前检查、孕期保健、产后康复等服务,提高孕产妇健康水平。

3. 加强流动人口管理,维护流动人口权益。

积极开展流动人口计划生育宣传和服务,确保流动人口计划生育政策落到实处。

4. 开展家庭关爱活动,促进家庭和谐。

定期开展家庭关爱活动,关注计划生育家庭的生活状况,为计划生育家庭提供关爱和支持。

二、经费使用情况及需求近年来,我社区计划生育协会在经费保障方面取得了一定的成绩,但仍然存在一些困难和不足。

现将经费使用情况及需求说明如下:1. 经费使用情况(1)宣传费用:用于制作宣传横幅、宣传资料、举办讲座等,共计XXX元。

(2)服务费用:用于孕前检查、孕期保健、产后康复等服务,共计XXX元。

(3)活动费用:用于开展家庭关爱活动、关爱流动人口等,共计XXX元。

2. 经费需求(1)宣传费用:为更好地宣传计划生育政策,普及生殖健康知识,拟增加宣传费用XXX元。

(2)服务费用:为提高孕产妇健康水平,扩大服务范围,拟增加服务费用XXX元。

(3)活动费用:为关爱计划生育家庭和流动人口,拟增加活动费用XXX元。

三、经费申请理由1. 加强计划生育协会建设,提高计划生育服务水平。

经费的投入将有助于提高协会工作水平,为社区居民提供更好的服务。

计生协会经费申请报告

计生协会经费申请报告

尊敬的区计生协会:您好!随着我国计划生育政策的深入实施,社区计划生育协会在宣传政策、提供服务、促进家庭和谐等方面发挥了重要作用。

为了更好地履行协会职责,提高服务质量,现就我社区计生协会经费申请事项向您汇报如下:一、报告单位及报告主体报告单位:XX社区计划生育协会报告主体:XX社区计划生育协会全体成员二、目前社区计生协会面临的困难1. 经费不足:近年来,随着社会经济的快速发展,计划生育工作面临的新情况、新问题日益增多,而我社区计生协会经费有限,难以满足日益增长的计划生育工作需求。

2. 人员短缺:我社区计生协会工作人员数量不足,且部分工作人员兼职其他工作,导致协会工作难以全面展开。

3. 设施设备落后:协会现有的办公设备、宣传器材等设施设备已无法满足工作需求,急需更新换代。

4. 专业培训不足:部分工作人员缺乏专业知识和技能,影响协会工作的质量和效率。

三、经费申请用途1. 人员培训:为提高工作人员的专业素质,拟申请经费用于组织参加专业培训,提升工作人员的业务能力。

2. 设施设备购置:为改善办公环境,提高工作效率,拟申请经费用于购置新的办公设备、宣传器材等。

3. 宣传活动:为更好地宣传计划生育政策,提高群众知晓率,拟申请经费用于举办各类宣传活动。

4. 会员活动:为丰富会员文化生活,增强协会凝聚力,拟申请经费用于组织会员活动。

5. 工作经费:为保障协会日常工作顺利开展,拟申请经费用于支付日常办公费用。

四、经费申请金额根据以上需求,我社区计生协会拟申请经费总额为XX万元。

具体分配如下:1. 人员培训经费:XX万元2. 设施设备购置经费:XX万元3. 宣传活动经费:XX万元4. 会员活动经费:XX万元5. 工作经费:XX万元五、经费使用承诺为确保经费使用规范、高效,我社区计生协会郑重承诺:1. 严格按照国家相关法律法规和政策使用经费,确保经费专款专用。

2. 加强经费管理,定期对经费使用情况进行公示,接受群众监督。

计划生育协会会员入会申请表

计划生育协会会员入会申请表
计划生育协会会员入会申请表计划生育协会会员入会申请表计划生育协会会员入会申请表会员登记表姓名性别女民族汉出生年月19文化程度小学政治面貌清白职务或职称协会会员身份证号户籍所在地浙江湖州工作单位联系电话家庭住址浙江省湖州市八里店镇村联系电话趋纺迎鼎涨揽壳秦追庄邱翔襄挖巡臼穴拨埔房讹钒屑够纂瘪贪炬瞪券烙硅秉媒疽碧策扮授治檬绳笛提探原预攒壬搭轩账凶膝钝秤芦墅远扔弘钎若泞会员登记表计划生育协会会员入会申请表计划生育协会会员入会申请表会员登记表姓名性别女民族汉出生年月19文化程度小学政治面貌清白职务或职称协会会员身份证号户籍所在地浙江湖州工作单位联系电话家庭住址浙江省湖州市八里店镇村联系电话趋纺迎鼎涨揽壳秦追庄邱翔襄挖巡臼穴拨埔房讹钒屑够纂瘪贪炬瞪券烙硅秉媒疽碧策扮授治檬绳笛提探原预攒壬搭轩账凶膝钝秤芦墅远扔弘钎若泞姓名性别出生年月19文化程度小学政治面貌清白职务或职称协会会员身份户籍所在地浙江湖州工作单位联系电话家庭住址浙江省湖州市八里店镇村联系电话个人简历入会申请我自愿加入五新村计划生育协会遵守协会章程执行协会决议履行协会义务和权利积极参加协会活动
孟溪村计划生育协会会员入会申请表
姓名
性别
民族
出生年月
文化程度
政治面貌
职务或职称
身份证号
户籍
所在地
工作单位
联系电话
家庭住址
联系电话
个人简历
入会申请
我自愿加入村级计划生育协会,遵守协会章程,执行协会决议,履行协会义务和权利,积极参加协会活动。
申请人(签名):_____________________
申请日期:________________________
申请人(签名):_____________________
申请日期:________________________

计划生育技术服务人员合格证申请表(空白)

计划生育技术服务人员合格证申请表(空白)

附件1-4计划生育技术服务人员合格证申请表单位名称.申报人.地址.联系电话.申报时间年月日.中华人民共和国国家人口和计划生育委员会制填表说明—、本表填写一式三份,申报人、所在单位和审批单位各留存—份。

表、证号码以地、市、县、区为单位自行编排。

二、依照分级管理原则,自治区计划生育行政部门负责设区的市级计划生育技术服务机构技术人员《合格证》的审批和校验;设区的市级计划生育行政部门负责县、乡级计划生育服务机构技术人员《合格证》审批和校检。

三、封面、第l页和3页中自我总结栏由申报人填写。

其余分别按要求由申报人所在单位、审批单位及考核人填写。

四、封面中申报人单位栏写全称,联系电话带区号。

五、主要简历包括专业培训和进修情况。

六、申报服务项目中填写目前从事的技术工作。

七、申报服务项目考核记录中,免试换证者在笔试栏内填写“换证”字样,备注栏注明原《合格证》发证时间。

考试、考核者,在相应的考试、考核项目栏内作记录,其中笔试栏记考试卷面分数;节育手术人员操作栏和药具管理人员答辩栏按优、良、差分别记录;节育手术人员答辩栏用“√”表示。

备注栏用合格、不合格表示。

八、结论栏,对批准施行的技术服务项目用中文书写。

参加考核人员签全名。

九、单位推荐意见栏由申报人所在单位签署;主管部门意见由同级计生委(局、办)签署;审批部门意见由组织考核审批的计生委(局)签署。

负责人签名由单位及部门的主要领导签署。

二、申报服务项目(打√)(一)计划生育技术指导、咨询和随访(二)避孕药具服务(三)避孕和节育的医学检查(四)放置宫内节育器(1UD)(五)取出宫内节育器(1UD)(六)人工流产术:1.负压吸宫术2.钳刮术3.米非司酮药物流产术4.其它(七)输精管绝育术:1.输精管结扎术2.其它(八)输卵管绝育术:1.输卵管结扎术2.腹腔镜输卵管结扎术3.其它(九)引产术1.利凡诺羊膜腔内引产术2.水囊引产术3.其它(十)输精管复通术(十一)输卵管复通术(十二)皮下埋植避孕术:1.左旋炔诺孕酮皮下埋植2.其它(十三)不孕不育症诊治(十四)计划生育手术并发症和药具不良反应诊治(十五)其它生殖保健服务项目√三、申报服务项目考核记录(打√)四、结论该同志申报的技术服务项目考核成绩全部合格,同意申报。

生育指标申请表

生育指标申请表

生育指标申请表
本人姓名、配偶姓名、我们于年月
填表时间: 年月日
填表说明:①本表必须由申请人亲自填写, 男、女方各填两份。

②户籍所在村(居)或单位主要对其婚育、收养情况审核, 需说明的写到“备注:”后。

③“姓名、出生年月、身份证号码”根据身份证填写;“婚姻状况”根据本人实际填写“初婚”或“再婚”;“户籍地”根据户口薄填写“XX 县(市、区)XX派出所”;“婚后居住地”填写婚后居住详细地址, 城区的具体到“路、街、巷、楼、号、门牌号”, 乡镇的具体到“镇、村(居)”;“工作单位”填写所在单位或村(居)的名称。

④曾生育或收养过子女, 后子女死亡的, 在“是否生育收养过子女”栏内注明子女性别、出生时
间、死亡时间, 并附相关部门出具的“死亡证明”。

⑤“服务手册编号”由发放手册的镇、街道计生办填写。

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