下消化道出血的鉴别诊断

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下消化道出血

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病情分析及鉴别诊断
本病人诊断为下消化道出血，应除外以下几种疾病可能：（1）小肠出血：不常见，可为无痛性，选择性肠系膜上动脉造影、CT及术中内镜检查可能对小肠出血部位做出诊断。（2）结肠癌：多见于中、老年病人。病人有排便习惯与粪便性状的改变，伴有腹痛，腹部包块，全身消耗症状，肠镜及病理检查有助于诊断。（3）内痔出血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状，常伴有痔块脱出。指诊可触及圆形柔软的血管团。肛门镜有助于诊断。
初步诊断
下消化道出血wk.baidu.com
失血性贫血
治疗计划
1、二级护理、禁食水。
2、急检血常规，尿常规，血凝，血生化，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，床头心电，胸片，肠镜。
3、补液、扩容。
4、止血。
5、内镜治疗。
6、介入治疗。
7、手术治疗。
8、请上级医生会诊。
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专科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及。肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音4-5次/分。
肛诊：病人取膝胸位，肛周皮肤呈紫红色，未见外痔，进指松紧度适中，肠壁光滑，未触及异常肿物，退指指套有血染。
下消化道出血
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主诉及现病史
主诉：间断性便血5次。
现病史：该患缘于1天前无明显诱因开始出现便血，为暗红色，每次量约200-300毫升，共计便血5次。伴有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，但无晕厥（休克：焦虑不安、四肢湿冷、呼吸急促，极度口渴，大汗）。未经任何诊治，病程中无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无呕血，无里急后重，今为明确诊治，前来我院就诊，急诊室以便血待查收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，小便正常。

下消化道出血诊疗常规

【病史采集】

1、粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。

2、出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。

3、炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。

【物理检查】

1、贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。

2、基础疾病的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。

【辅助检查】

1、粪便常规＋隐血试验，粪便培养＋药敏。

2、血常规，凝血四项。

3、肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。

4、口服钡剂下消化道X线检查或钡灌肠结肠造影。

5、放射性核素显像检查。

6、选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。

7、CT检查。

【诊断要点】

1、便血或粪便隐血试验阳性。

2、失血性贫血或周围循环衰竭。

3、实验室检查证实失血及贫血。

4、肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。

【鉴别诊断】

1、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。

2、与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别。

3、下消化道出血各病因鉴别。

【治疗原则】

1、一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。

2、补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。

3、止血：

（1）药物止血：去甲肾上腺素8mg加冷生理盐水100ml保留灌肠。止血三联、立止血（2）内镜下止血

（3）介入治疗

（4）外科手术治疗

消化道出血

上消化道出血诊断的确立
1、诊断根据
（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑便隐血试验强阳性（4）实验室检查及器械检查（Hb↓RBC↓）
2、鉴别诊断
（1）排除消化道出血以外的因素
① 鉴别口、鼻、咽喉部出血时吞下血液引起的呕血与黑便 ②呕血与咯血（呼吸道出血）的鉴别：临床上多见 ③上消化道出血与下消化道出血的鉴别 ④排除进食引起的粪便变黑，例如服用骨炭、铁剂、动物血、中药等 ⑤及早发现出血
判断上消化道还是下消化道出血
判断上消化道还是下消化道出血
鉴别要点上消化道上消化道出血
消化道出血
既往呕史血伴有柏油样便出血先兆便血特点
多有溃疡史、肝便胆血疾，无呕多血有下腹部疼痛，
病史或有呕血史
包块及排便异常史、
时便可血有史血块
上腹部闷胀、疼痛或中、下腹不适或下坠，
绞痛发作
欲排便
柏油样便，黑便或大暗红或鲜红，粘液脓
5.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血
上消化道出血的护理措施
6.病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。⑸ 观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑺监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡

便血的鉴别诊断模板

七、便血的诊断程序
1.询问病史及体检 :息肉、肠套叠、急性出血性肠炎多见于儿童、青少年 ,肿瘤及血管性病变则常见于中、老年人；便后滴鲜血 ,与粪便不相混淆者多见于内痔、肛裂或直肠息肉病 ;粪便呈脓血样或血便伴有粘液或脓便 ,要考虑菌痢、血吸虫病、大肠结核、慢性结肠炎、大肠肿瘤 ;便血伴剧烈腹痛并出现休克 ,多见于出血性坏死性肠炎、肠系膜血管栓塞、肠套叠 ;血便伴有腹部包块 , 则常为肿瘤、肠结核、克隆病和肠套叠等；
三、病因
肠息肉
占便血病因的 1/3左右，息肉大多分布于结肠和直肠，可单发或多发。年青人多见，出血原因是因为息肉表面炎症、糜烂及排便损伤。
三、病因
内痔、肛裂等肛门疾病内痔出血是便血的主要原因之一，肛裂而致的便血也很常见。
三、病因
肠道感染及炎性改变肠道细菌、真菌、寄生虫感染均可引起出血，如肠伤寒、阿米巴肠病、肠血吸虫病、细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎等。
痔出血与直肠癌出血的初步鉴别
痔便血一般发生于排便时，便时及便后滴血
或有喷射状出血，血与粪便不相混。出血量多少不等，可为数毫升至数十毫升。反复出血可导致严重贫血。
直肠癌主要临床表现是： 1.便血。2.脓血便
和粘液血便。 3.大便习惯改变，包括便秘、腹泻或二者交替、排便不尽等。 4.大便形状改变。 5.腹痛、腹部不适、腹部肿块等。

消化道大出血的诊断分析和处理原则

• 如果没有再出血，则可认为是食管、胃底曲张静脉破裂出血。
• 如果吸出的胃液仍含血液，则以胃十二指肠溃疡或出血性胃炎出血可能较大。
三腔管
• 食管气囊充气量---100～150mLeabharlann Baidu • 胃气囊充气量---150～200ml • 悬挂物重量---0.5kg • 并发症---吸人性肺炎、食管破裂、窒息 • 注意 ---放置<3~5d;每12h放空10～
病因
• 胃十二指肠溃疡 • 最常见病因50%。其中十二指肠溃疡占
3/4。约10%~15%的出血病人无溃疡病史 • 门脉高压症 • 占25%。肝硬化合并胃十二指肠溃疡占 10%~15%
病因
• 出血性胃炎 • 占5%。(注意：此处不是萎缩性胃炎) • 胃癌 • 占2%～4% • 胆道出血 • ①每次量约200～300ml，因此很少引起
消化性溃疡的处理
• 对于中等量的消化性溃疡出血，也可经内镜用电凝、激光和微波治疗，利用不同形式的高强热能，使小血管闭塞而达到止血目的。
• 待血压、脉率有所恢复后，应早期手术。 • 手术行胃大部切除术。 • 切除出血的溃疡是防止再出血的最可靠
方法。
消化性溃疡的处理
• 出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，创伤比胃大部切除术小，适应年老体弱或有重要器官功能不全的病人。
• 如果出血不能停止，可经肝动脉造影明确出血灶后，作选择性肝动脉栓塞，约 50%的病例可望止血成功。

消化道大出血鉴别诊断和处理原则

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病史、体检、实验室检查的重要性
必须重视的是，如果只从上消化道出血时的情况来判断出血的部位和病因是不够的，还必须从病史、体检、实验室检查等各方面进行分析，从而得出正确的诊断。
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病史
消化性溃疡病人：～都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或曾经内镜或线检查证明有胃十二指肠溃疡；
根据国内资料，引起上消化道大出血有下列五种常见的病因:
.消化性溃疡 (十二指肠和胃)：占一半，十二指肠
.门脉高压（食管和胃静脉曲张）：
.出血性胃炎又称糜烂性胃炎或应激性溃疡：，术后、创伤、重症应激，药物（阿司匹林、激素等）引起。表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，底部常有活动性出血和血块，部分病例仅见弥漫性渗血，可导致大出血。
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出血部位的估计
不同部位的出血仍有其不同特点，如能抓住这些特点，进而明确出血的部位，这不仅对于诊断出血的原因有一定意义，而且在需要手术时寻找出血点也有帮助。
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上消化道大出血的部位大致可分为下列三区:
.食管或胃底出血(曲张静脉破裂)，一般很急，来势很猛，一次出血量常达，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。
.胃肿瘤：，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪症比呕血更常见。

外科-消化道出血鉴别诊断1

胃、十二指肠溃疡合并出血门静脉高压、食管或胃底

静脉破裂出血

胃癌出血

慢性溃疡史有血吸虫病或接触史、慢

性肝炎史；肝脾肿大史

胃病史

出血前数日疼痛加重起病骤然起病骤然

常有周期性，节律性疼痛胃痛多为胀痛，或刺

痛

多有黑便为主，胃液内混有小血块、呕鲜血者少，多为少量

或中量出血以呕血为主，往往量大，

为新鲜全血或血块，便血

多在呕血之后

呕血多为黑褐或黑红

胃液，多为小量出血

溃疡处压痛（+）X线钡餐造

影或胃镜检查腹壁静脉怒张；皮肤有蜘

蛛痣、巩膜黄染全血、

尤其是血小板及白细胞

计数减少，钡餐检查可见

食管胃底静脉曲张

有消瘦贫血，少数上

腹部可触及肿块，左

锁骨上淋巴结肿大，

钡餐检查或胃镜检查

可发现胃癌

下消化道出血的诊断与治疗ppt参考课件

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（2）出血前病史
➢ 结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病
➢ 动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎 ➢ 在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑
原发病引起的肠道出血
➢ 口服NSAID 、抗生素、激素等可引起药物性肠病
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（3）粪便颜色和性状
➢ 血色鮮红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂
部位溢出，有比较准确的定位价值
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小肠镜检查
明确出血部位内镜下活检内镜下治疗
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胶囊内镜检查
患者吞服胶囊内镜后内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外
接收器进行图像分析初歩研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查
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吞棉线试验
约 2 米长的白色棉线，让患者吞入末端固定在患者衣领 12～24 小时后拉出棉线，测量门齿至胆染距离和
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肠道原发疾病
肿瘤恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、
纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维
瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病 Peutz-Jeghers综合征

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

3. 憩室病：右侧结肠憩室出血多见，常表现为急性、无痛、大量粟色或红色血便。80%可自行停止。 Meckel憩室是小于30岁青年小肠出血最常见原因
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4. 炎性肠疾病：特别是溃疡性结肠炎，常伴有腹泻，多与大便相混，伴有里急后重。
5. 直肠、肛管疾病：肛裂、痔疮等 6. 缺血性结肠炎：老年人，伴动脉硬化 7. 医源性出血：手术吻合口、内镜检查治疗、放
收缩压＜100mmHg，应视为严重出血的高危病人；收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分，提示为中等程度的急性出血。收缩压和心率正常多提示轻度出血。
注意：需注意患者基础血压及心率情况。
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抗休克治疗：
置鼻胃管、留置导尿、心电监护建立静脉通路，监测中心静脉压先输平衡盐溶液及血浆代用品
如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。
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体格检查特点
1. 如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。
2. 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。
5.核素检查：对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精确性有限，出血速度要求达到0.05~0.1ml/分钟。

消化道出血的诊断和治疗ppt课件

并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等
时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定
外科治疗
•外科手术 o适应症:内科治疗无效 o应尽量避免
治疗
•经颈静脉门体静脉分流术 o尤其适用于准备肝移植的患者
止血措施
非曲张静脉上消化道出血 ------消化性溃疡胃最常见病因抑制胃酸分泌 •H2受体拮抗剂 •质子泵抑制剂(优于H2受体拮抗剂)
治疗
内镜治疗:活动性出血;暴露血管的溃疡 •方法:激光,热探头,高频电灼,微波,注射疗法手术治疗
介入治疗
下消化道出血的诊断和处理原则

下消化道——空肠下段，回肠，结肠。临床特征——便血为主，呕血罕见。

小肠出血常见的病因
血管发育异常：急性,反复发作。
憇室：发生率为31％。
良性肿瘤：罕见。
小肠出血的辅助检查
小肠镜检查和胶囊内镜选择性肠系膜A造影 CT及术中内鏡检查 X线钡餐检查核素扫描

结肠出血常见的病因
结肠癌结肠憇室溃疡性结肠炎 Crohn氏病痔疮

结肠出血的辅助检查
纤维结肠镜检查（诊断率70％）钡灌肠检查肠系膜A造影

16岁男性，跌倒2天后出现大量血便，APTT明显延长， PT正常，内镜下见血肿破裂出血。确诊：血友病甲
小肠镜检查和胶囊内镜小肠镜检查和胶囊内镜选择性肠系膜选择性肠系膜aa造影造影ctct及术中内鏡检查xx线钡餐检查线钡餐检查核素扫描核素扫描结肠癌结肠癌结肠憇室结肠憇室溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎crohncrohn氏病痔疮痔疮纤维结肠镜检查诊断率纤维结肠镜检查诊断率7070钡灌肠检查钡灌肠检查肠系膜肠系膜aa造影造影2916岁男性跌倒2天后出现大量血便aptt明显延长pt正常内镜下见血肿破裂出血

消化道出血鉴别诊断

消化道出血首次病程录

1.消化性溃疡合并出血

消化性溃疡为上消化道出血最常见的原因，多有规律的上腹疼痛不适史，且有季节性、节律性、周期性、慢性反复发作的特点，与进食相关，服用制酸剂可缓解，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、呕吐、食欲减退等，查体：多数患者有上腹部局限性轻压痛，实验室检查示抗HP抗体阳性，C13呼气试验阳性，胃镜多能明确诊断。

2.急性糜烂性出血性胃炎

该病常有大量饮酒或者病前服用非甾体类药物，或者遭受意外重大创伤应激等诱因，多无长期持续黑便，胃粘膜修复迅速，急诊胃镜可见胃粘膜广泛散在糜烂病灶，同时又出血点或瘀点瘀斑，可有活动性渗血，排除消化性溃疡及食管静脉破裂出血即可确诊。

消化道出血主治医师查房

1.消化性溃疡合并出血

2.急性糜烂性出血性胃炎

3.胃肠道肿瘤

早期可无明显症状体征，中晚期胃癌可有腹部隐痛不适，乏力纳差消瘦，低热，腹部可扪及肿块，左锁骨上淋巴结可扪及肿大，大便隐血持续阳性。患者也可无任何症状体征而以出血为首发症状。肠道肿瘤则多有下腹部隐痛不适或剧痛，常有排便习惯和大便性状改变，便秘与腹泻交替，黏液鲜血便。该患者症状体征与以上不符，目前依据不足，暂可除外。

上下消化道出血的鉴别诊断与治疗

上下消化道出血的鉴别、诊断与治疗

鉴别诊断

上消化道出血是指食管、胃、胰腺、胆道、十二指肠及小肠上段等部位的病变出血，因为位置较高，若出血后立即呕，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，而排黑色呈柏油样黑便，除非出血量极大才可能排便呈暗红色。

而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗;出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血相鉴别，应认真询问病史。而头晕、眼花、神疲乏力、腹痛腹泻、心跳过速、面色苍白、出冷汗等症状是共同表现。

西医治疗

一、一般治疗

卧床休息，观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。二、补充血容量

当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。

三、上消化道大量出血的止血处理

1、胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。

2、口服止血剂：消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg 加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。

消化道出血的原因和症状,如何治疗

· 科普与经验交流 ·

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2020年　第29期界模糊不清，T2加权像的相应区域高讯号，而SITR 序列该区域高信号。MRI 属于骨髓水肿评价最有效的一种无创性检查方法，能够显示病变范围、程度和变化，同时还能评价病情进展、疗效。

诊断和鉴别诊断

临床尚未明确骨髓水肿的具体发病机制，所以诊断方法首先为排他法，排除因感染、创伤、肿瘤、激素药物等导致局部疼痛、关节功能受限患者。有学者总结诊断标准为：（1）患者发病部位疼痛，并排除激素药物、感染外伤史。（2）疼痛、关节活动受限自发性消失，经影像学检查发现恢复正常。（3）MRI 的病变区Tl 加权像骨髓低信号，而T2加权像信号正常或者增高。但是，在很多情况下，MRI 受限（比如强制性体位、老年痴呆患者无法配合，且心脏起搏器者、金属异物伪影者、幽闭恐惧症者和存在其他禁忌证者不适用），同时MRI 检查的预约时间、检查时间比较长，不能及时准确地评估，可能导致病情延误、影响治疗。创伤是骨髓水肿最常见原因，CT 可对骨折细节进行准确评估，但骨髓水肿因在髓腔内有正常骨小梁，病理过程在常规CT 中衰减值变化很小，不能同骨髓区分，不能给出可靠评估。常规X 线、超声对于骨髓水肿无能为力，尽管同位素扫描可检出病变，但解剖分辨率差，且定位不准确。随双能量CT 在临床中广泛应用，有研究证实通过双能量CT 成像可准确诊断骨髓水肿，且能够做定量分析。而且，随C 技术以及后处理软件升级完善，会进一步提高双能量CT 对于骨髓水肿诊断的准确性，有望成为骨髓水肿常规诊断手段。

骨髓水肿应同缺血性坏死进行鉴别诊断，对于缺血性坏死来说，在成年人中常见，其发生同使用过量激素、酒精刺激、创伤等致使局部组织缺血缺氧而坏死有关，所以有确定发病诱因，该病在MRI 表现是软骨下出现双线征，T1加权像低信号，而T2加权像中等强度信号。而且缺血性坏死大都继发于骨髓水肿，所以水肿面积大于坏死面积。缺血性坏死大都是进展性的，骨髓水肿大都是自限性的，结合症状、病史对两种疾病进行鉴别，定期复查，并结合X 线、MRI 指征，防止错诊、漏诊。

下消化道出血的鉴别诊断

上消化道出血黑便发热腹痛腹泻
剧烈腹痛,便血
结核中毒症状
肠结核
脾大皮疹WBC↓伤寒菌培养(+) 肠伤寒
不洁饮食,毒血症,腥臭味出血坏死性小肠炎
老年,休克,腹胀,血管造影(+) 肠系膜血管阻塞
腹部肿块,粘液血便
肠套叠
粘液血便发热腹泻腹痛
右下腹痛伴肌卫 WBC↑血沉快
Crohn’s
便阿米巴(+)
肝炎,败血症,血吸虫病,钩虫病.
全身性疾病:白血病,血小板减少性紫癜,血友病等
下消化道出血的病因
肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的30～50％息肉病变炎症性肠病血管性疾病憩室病变全身性疾病医源性出血:约占1～5％其他原因不明 :5％左右
结肠、直肠癌是最常见的病因，其次是肠道息
道疾病诊断价值较大
小肠镜、胶囊内镜或纤维结肠镜检查选择性腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：对血管
畸形和肿瘤等诊断的价值很大
核素扫描：以99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描可判断出血部位。
乙状结肠扭转
肠系膜上动脉栓塞
小肠肿瘤
诊断程序
是上消化道还是下消化道出血? 是否活动性出血? 定位诊断(小肠还是结肠、肛门?) 定性诊断(出血的原因?)
下消化道出血的鉴别诊断

消化道出血鉴别诊断

(1)胃血管畸形：此病一般表示为呕血，黑便，无明显腹痛，出血量可较大，应用一般守旧治疗效果差，胃镜下可见出血的血管，须行胃镜下介入治疗达到止血目的。之马矢奏春创作

(2)食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：此病典型的病史为先有干呕或呕吐，随后呕血，一般为无痛性出血，凡在饮酒、饱餐、服药以后出现呕吐继之出现呕血、黑便的病例均应考虑本病，特别是伴随食管裂孔疝的病人。出血多能自行停止。胃镜下愈合后的撕裂表示为具有红色边沿的灰白色线状疤痕。

(3)肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病：此病一般发病急，可表示为突发呕血，黑便，一般为大量呕吐新鲜血，病情进展快，可很快出现失血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病史。

(4)急性糜烂性出血性胃炎：此病一般急性发病，常表示为上腹痛，呕血，黑便等，一般因为长期服用非甾体抗炎药或严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器或多器官功能衰竭或大量饮酒后出现，确诊有赖于急诊胃镜检查，内镜可见以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病损。

(5)胃癌：此病早期多无症状，而后逐渐出现上腹痛，纳差，厌食，体重减轻甚至恶液质，可以并发出血，幽门或贲门梗阻及穿孔，粪惯例检查可长期隐血阳性，胃镜下可分四型，I型称息肉型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，鸿沟清楚；II型称溃疡型，单个或多个溃疡，边沿隆起，形成堤坎状，鸿沟清楚；III型称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边沿向周围浸润，与正常黏膜无清晰的分界，IV型称弥漫浸润型，发生于黏膜概况之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴随纤维组织增生，应用抑酸剂一般无效。

关于消化道出血的诊断与鉴别诊断

【摘要】对上消化道大出血的病人，除非已休克需要抢救外，应在较短的时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和辅助检查，初步判断出血程度，确定出血部位(是上消化道出血还是下消化道出血，出血的准确部位)和原因，从而采取及时有效的治疗。以下线索可帮助诊断。

【关键词】消化道出血诊断

(一)临床表现

呕血和黑便或便血是消化道出血的主要临床表现，与出血部位、出血量和出血速度有关。一般而言，幽门以上部分的出血多表现为呕血。幽门以下的出血多表现为黑便或便血。如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，血液向下排出而表现为便血，如果出血快、出血量大，幽门以下的血液返流到胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。血液颜色主要与出血量和出血速度有关，而出血部位是比较次要的。出血量小时，血液在胃内滞留时间长，经胃酸作用转化成正铁血红蛋白，呕血呈棕黑色或咖啡色。出血快、出血量大时，血液在胃内滞留时间短，呕血可呈暗红色或鲜红色，甚至伴有血凝块，出血常为动脉性出血或食管静脉曲张破裂出血的含氧饱和度较高的门静脉血。黑便常表现为柏油样稀便或黑紫色，是由于血液除受胃酸作用外，还在结肠中与硫化氢结合成硫化铁的结果。一次出血量超过50ml，大便即可呈黑色。大量出血时肠蠕动亢进，可排出暗红色血便。

下消化道出血多为消化道疾病所致，出血部位越高血便颜色越暗，出血部位越低颜色越鲜红。便后滴血，与粪便不相混合，多为痔疮、肛裂和直肠息肉出血。大便带脓血或黏液、脓液，多为肠道炎症性疾病。便血伴剧烈腹痛、休克，应考虑到肠系膜血管栓塞、肠套叠、出血性坏死性肠炎等。便血伴大便性状改变、腹部肿块，考虑结直肠癌。大量便血，甚至休克，而不伴腹痛、腹部肿块和大便性状改变，考虑缺血性肠炎和肠道血管畸形。