11.5事故经过 Microsoft Word 文档

11.5变换工段爆炸事故通报
2005年11月4日全厂计划停车检修，11月5日16：00开始组织系统开车。

19：00煤气臵换合格 O2含量0.4％，19：18开2＃氢氮压缩机，19：20向变换工段送气，系统充压后开始升温。

20：20变换工段进口管道突然发生爆炸。

全厂紧急停车。

经初步调查，爆炸的直接原因是半水煤气中氧含量严重超标。

一、事故经过：
1、造气车间： 19:30分造气班长杨天德接到调度通知开气柜出口洗气塔上水阀，随后问副操张凯是否知道是哪个阀门。

张凯说：“知道”。

杨天德便安排副操张凯和赵晓斌到洗气塔处进行操作。

操作完回来后，张凯先去向班长汇报，汇报后杨天德说：“阀门开错了，那是排污阀”，随即杨天德在纸上将阀门位臵向二人说明，而后张凯、赵晓斌二人重新回到气柜出口处二次进行操作。

操作完后约19：50分再次回到主控室向班长杨天德汇报，班长杨天德在听完汇报后，发现二人开的是气柜出口水封上水阀，立刻与张凯回到气柜出口水封处打开排污阀，关闭上水阀。

然后又把洗气塔上水阀打开，并对上水阀进行调整。

同时让卢宁波回去向调度汇
报。

在卢宁波未回到造气主控室时，在变换工段发生了爆炸。

2、净化车间：19：55分脱硫总控副操张红梅发现氧表有所波动，20：09发现罗茨风机进口压力抽成负压，将这一情况先后通知了调度陈志彬和一次脱硫现场主操杨瑞召。

陈志彬在得知罗茨风机抽负压这一情况后，电话告知造气卢宁波进行检查。

杨瑞召接到电话后对现场1#电除尘进口取样嘴打开进行检查，发现有压力，就告知张红梅正常，没有抽负压。

此时变换付操周平发现氧含量升高，通知现场分析工取样分析氧含量。

在取样分析和造气操作工检查尚未有结果时，20：20分净化车间变换工段就发生了爆炸（以上时间为调度电话录音和计算机记录时间）。

经查计算机历史趋势，19：56分氧含量开始波动，20：02分氧含量突涨，至20：03分氧表显示到顶，持续到20：13分氧含量下降至0.4％左右，之后逐渐趋于平稳。

二、原因分析:
经调查取证分析如下：
1、在系统开车过程中造气副操张凯到气柜出口水封处开错阀门，致使气柜出口形成水封，造成净化罗茨风机抽负压，空气由洗气塔水封槽窜入半水煤气总管，从而导致半水煤气中氧含量迅速升高，当氧含量严重超标的半水煤气送至净化车间变换工段后与其它气体形成低燃点的混合物，随即发生爆炸。

因此，造气车间副操张凯误操作造成氧含量严重超标是这起事故发生的直接原因。

2、半水煤气氧含量超标后，净化车间总控室一次脱硫岗位副操张红梅、变换岗位副操周平在氧表显示严重超标后未采取果断措施，是这起爆炸事故发生的重要原因。

3、净化车间一次脱硫岗位主操杨瑞召对主要的工艺指标控制未引起高度重视，是这起爆炸事故发生的又一重要原因。

4、生产科当班调度员陈志斌在当班期间未能及时发现氧含量超标而采取有效措施进行处理，是这起爆炸事故发生的又一重要原因。

5、现场操作人员业务素质低，操作能力较差是这起爆炸事故发生的又一重要原因。

6、造气、净化当班班长及车间当天开车分管负责人在开车过程中重视不够，是这起爆炸事故发生的又一原因。

7、造气、净化车间主任、工艺副主任、公司包点干部及公司相关部室领导工作不到位，对岗位操作人员业务技术培训不够，是这起爆炸事故发生的次要原因。

三、事故责任划分及处罚：
根据《晋丰公司制度汇编》中《安全生产管理办法》中第五章第十七条规定本次事故定性如下：
1、本事故中一人受轻伤。

2、现场抢修组初步估计直接损失在30万元。

3、间接损失，根据化工部有关规定试车期间影响产量损失不予计算。

4、本次事故等级定为重大二事故。

5、按照《晋丰公司制度汇编》中《安全生产管理办法》第六章第二十六条及《晋丰安字（2005）16号》、《晋丰安字（2005）17号》文之规定，对本次事故的相关责任人按重大一事故作升级处罚，处罚如下：
(1)、造气副操张凯误操作是事故发生的直接责任者，在这起事故中负主要直接责任，罚款2500元。

(2)、造气副操赵晓斌协同张凯误操作是事故发生的直接责任者，在这起事故中负次要直接责任，罚款1200元。

(2)、造气副班长卢宁波负责气柜出口氧表监控工作，在这起事故中负一定责任。

罚款1200元。

(3)、造气当班班长杨天德全面负责当班的安全生产工作，在这起事故中负直接责任，罚款2500元。

(4)、造气车间技术员郭铁军具体负责造气车间工艺管理工作，在这起事故中负相关管理责任；安全员冯培俊具体负责本车间安全管理工作，在这起事故中负相关管理责任，各罚款1200元。

(5)、造气车间工艺副主任候永军全面负责本车间生产及工艺管理工作，在这起事故中负直接管理责任，罚款2000元，行政记大过。

(6)、造气车间主任薛琦全面负责本车间管理工作，在这起事故中负领导责任。

罚款1200元，行政记大过。

(7)、净化车间总控室一次脱硫岗位副操张红梅在发现氧
含量超标时未及时采取果断措施，在这起事故中负重要责任，罚款2500元。

(8)、净化车间总控室变换岗位副操周萍在发现氧含量超标时未及时采取果断措施，在这起事故中负重要责任。

罚款2500元。

(9)、净化车间一次脱硫工段主操杨瑞召负责当班一次脱硫工段主要操作任务，在这起事故中负重要责任，罚款2500元。

(10)、净化车间当班班长翟志恩直接负责当班净化车间的生产组织工作，在这起事故中负直接责任，罚款2500元。

(11)、净化车间技术员牛志军具体负责本车间工艺管理工作，在这起事故中负相关管理责任。

安全员宋健伟具体负责本车间安全管理工作，在这起事故中负相关管理责任，各罚款1200元。

(12)、净化车间工艺副主任昝宝龙全面负责本车间生产及工艺管理工作，在这起事故中负重要管理责任，罚款2000元，行政记大过。

(13)、净化车间主任高宏伟全面负责本车间管理工作，在这起事故中负领导责任，罚款1200元，行政记大过。

(14)、生产科当班调度员陈志斌负责当班全厂生产的组织协调，在这起事故中负重要领导责任，罚款2000元。

(15)、生产科科长索升富负责全厂的生产和工艺管理，调度室主任申彦涛负责全厂的生产调度工作，在这起事故中负领导责任，各罚款1200元，通报批评。

(16)、生产技术部副部长兼安环科科长边书田具体负责全厂安全管理工作，在这起事故中负相关管理责任，罚款1200元，通报批评。

(17)、生产技术部部长盛喜元全面负责生产技术部工作，在这起事故中负相关管理责任，罚款1200元，通报批评。

(18)、试车期间造气车间包点干部张卫国在这起事故中负相关管理责任，罚款600元。

(19)、试车期间净化车间包点干部王斌乾在这起事故中负相关管理责任，罚款600元。

(20)、试车期间造气车间开车队人员，净化车间变换工段、一次脱硫工段开车队人员，开车队副队长，在此次事故中负一定责任，各罚款200元。

开车队队长在此次事故中负一定领导责任，罚款300元。

(21)、总经理助理景永峰主管全厂生产管理工作，在这起事故中负主要管理责任，罚款2000元，通报批评。

(22)、总工程师岳续成主管全厂的安全工作，在这起事故中负管理责任，罚款2000元，通报批评。

(23)、公司其他领导曹永坤、武进忠、亢树新、董湖水在这起事故中负相关领导责任，各罚款1300元。

(24)、总经理王建武全面负责公司工作，在这起事故中负领导责任，罚款1500元。

五、事故教训及防范措施：
1、各车间岗位操作人员要引以为戒，加强自身业务学习，
熟练掌握本岗位的工艺流程、工艺原理和设备结构，并能正确操作。

2、出现氧含量高时，各相关单位应严格按生产科下发的<<关于下发厂控工艺指标的通知>>中氧含量指标的规定执行。

3、在开关阀门时，要求操作工首先思考3秒钟，判断是否正确，确认无误后方能进行操作。

4、仪表车间要确保各类仪表正常运行，在检修时必须与各车间联系办理检修票证。

岗位操作工在任何时间首先要相信仪表指示，并按照仪表的显示正确指导生产
5、为了系统的稳定运行，需增设以下配臵：
（1）、净化车间一次脱硫现场增加煤气风机入口就地压力表。

（2）、净化车间罗茨风机需增设气柜低联锁、报警。

（3）、氮氢压缩机需增设一入煤气总管压力低联锁、报警。

（4）、恢复电除尘半水煤气进口氧含量高联锁、报警。

（5）、在调度总机增设岗位与岗位之间录音记录设臵。

6、造气、净化车间及人力资源部要认真吸取此次事故教训，加强对岗位操作人员的现场操作技能培训。

7、其它车间、班组也要认真吸取此次事故教训，举一反三，严格执行各项工艺指标和操作规程。

8、各车间应高度重视此次事故，并结合本车间实际情况制定出相关事故处理预案，并组织员工认真学习，确保在发生事故时岗位人员能够作出准确判断及时处理。

9、各单位应进一步完善特殊情况下的汇报制度。

10、各部室、各车间、各级生产管理责任者要层层把关，将工作抓严抓细。

2005年11月6日。