严重多发伤监护

• 对尿少或者无尿的ACS伤员放置了J型输尿管支撑尿管可能
对排尿有帮助 • ACS引起的尿少除与腹内高压直接压迫肾脏血管和肾实质 有关外，可能还压迫了输尿管。
谢谢！
• 脓毒症发生67例（44.6％），其中严重脓毒血症30例，脓毒症休克10
例，死亡3例（4.5％）; • ARDS 36例（24.0％），死亡4例（11.1％）;
• ICU住院天数2-36天，平均8.6天。转专科治疗并
治愈出院130例（88％），自动出院8例（5.3％），
死亡12例（8％）。
• 45例伴严重失血性休克的患者，前24h液体复苏补 液量达10L以上。
凝血功能监测十分必要
• 早期凝血功能障碍多因失血和大容量复苏引起的凝血功能 低下。控制出血、根据凝血功能监测结果予以成分输血。 • 后期可能出现高凝状态。有38例在后期出现血液高凝状态，
其中有5例发生深静脉血栓。
• 血栓弹力图（TEG）能监测整个凝血过程，可根据其结果
补充不同的凝血物质，可作为容量复苏时的常规监测项目。
三、ARDS
1.诊断
• ①有发病的高危因素； • ②急性起病，呼吸频率加快和（或）呼吸窘迫；
• ③低氧血症： PaO2/ FiO2≤200mmHg；④胸部X线检查两
肺浸润阴影； • ⑤肺毛细血管契压（PCWP）≤18mmHg或临床上能除外心源 性肺水肿。
2.监测
• 血气分析 • 氧合指数 • 呼吸力学参数 • 胸片变化
3.体会
容量复苏是重点
• ICU监测条件好，重要的是复苏终点，不拘泥于开放或限制； • 动脉血乳酸水平是较好的休克复苏终点指标，容量复苏后乳酸水平在 短时间内下降者预后较好。 • 复苏液体种类仍以晶体为主；
• 并颅脑外伤的伤员，高渗氯化钠溶液4-6ml/kg，能降低病人脑水肿风
发生险。 • 采取复温毯及加温器输液等措施防止低体温。
3.治疗
• ①病因治疗； • ②机械通气：早期行无创呼吸机正压通气。若伤员出现意 识障碍、咳痰无力或氧合不能维持，立即建立人工气道， 改有创呼吸机机械通气；通气模式包括SIMV+PSV+PEEP、 BIPAP以及APRV； • ③糖皮质激素：氢化可的松200-300mg/日，使用3-5天； • ④沐舒坦150-750mg/日。
• 呼吸困难及低氧血症
• 气道峰压大于40cmH2O
• 低血压
• 膈肌上升
2.监护
• • • • 腹腔压力（以膀胱压代替） 呼吸 尿量 血流动力学
3.治疗
• 胃肠减压 • 剖腹减压 • B超引导下局部穿刺引流减压 • 尿少时尝试应用J形输尿管支撑尿管
七、多发伤并发症救治体会
1.临床资料
• 2002.2-2008.2 ICU收治150例严重多发伤伤员；
2.监护
• • • • • 体温 白细胞 CRP PCT 血流动力学
3.治疗
• ①液体复苏：维持CVP在8-12mmHg（机械通气患者为1215mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、混合静脉 血氧饱和度（SvO2）≥65%，以临床症状好转、血乳酸、 碱剩余恢复正常作为复苏终点; • ②脓毒症休克伤员加用血管活性药物以及氢化可的松200300mg/日，共5-7日；
脓毒症感染原因多
• 合并有空腔脏器损伤的多发伤伤员，发生脓毒症几乎不可 避免。 • 深静脉导管相关性感染
• 肺部感染
• 污染伤口、大面积皮肤撕脱伤或组织缺损
• 少数脓毒症寻找感染源困难（颈髓损伤全瘫合并肠穿孔）
有创-无创序贯机械通气治疗ARDS
• 急性肺损伤或ARDS的多发伤伤员宜尽早实施机械通气，保
五、脓毒症
1.诊断
• ①一般表现（发热或低体温，心动过速，呼吸急促，意识 改变及高血糖等）；
• ②炎症指数（白细胞数量的变化、CRP和PCT）；
• ③血流动力指标（高排、低阻、氧摄取率降低）; • ④组织灌注变化 (皮肤灌注改变、高乳酸血症）; • ⑤器官功能障碍（急性少尿、肌酐升高、血小板下降或其 他凝血指标异常及高胆红素血症等）。
• ③抗感染治疗:寻找感染源，取培养后早期使用强力广谱
抗生素，之后根据培养结果改用敏感抗生素； • ④免疫增强治疗:包括静脉用注射免疫球蛋白（IVIG
0.2g/kg,连续3日）以及胸腺肽；
• ⑤其他：包括控制血糖、抗凝治疗、血液净化等措施。
六、腹腔间隙综合征
1.诊断
膀胱压高于20mmHg，同时存在以下一项或多项者： • 少尿或无尿；
4.早期诊断困难，容易漏诊
• 误诊漏诊率12-15%
• 原因 （1）客观原因：伤员伤情复杂、意识障碍、感觉缺失、腹 部空腔脏器损伤； （2）主观原因：专科知识的局限、对创伤机制认识不足、 辅助检查缺乏。 • CRASH PLAN检诊程序和VIPCO救治程序。
5. 感染发生率高
• 多发伤后生理功能紊乱严重，机体抵抗力降低；休克时间
四、凝血功能障碍
1.诊断
• 大量出血或/和大量输血史; • PT、TT较正常延长3秒以上，APTT较正常延长10秒 以上以及FIB＜2g/L;
• DIC诊断标准.
2.监测
• • • • 凝血象 PLT 血栓弹力图包括外科止血、使用止血药物等； • ②成分输血：根据导致凝血功能障碍的原因，分别输注冷 沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板、浓缩红细胞、凝血酶原复 合物等； • ③纠正休克、低体温、代谢性酸中毒。
多发伤严重并发症的监护治疗
第三军医大学大坪医院野战外科研究所ICU 黄 健
一、多发伤临床特征
1.生理紊乱严重，早期死亡率高
• 腹内一个脏器损伤:10%；2-3个脏器损伤:30%；4个脏器损 伤:100%； • 受伤部位越多，死亡率越高。 2、3、4、5个部位的死亡
率为49.3%、60.4%、68.3%、71.4%;
• 本组病例中男性102例，女性48例，年龄4-68岁，
ISS评分16-50分，APACHEII评分15-32分。
2.结果
本组150例中
• 失血性休克109例（72.7％）； • 凝血功能障碍112例（74.7％）,其中DIC6例，死亡3例（50％）； • ACS 7例（4.7％），死亡2例（28.6％）；
• 以颅脑创伤为主的多发伤死亡率62.5%.
2.伤势重，休克发生率高
• 严重多发伤伤员，无论低血容量体征是否明显， 都存在休克（隐匿性休克）； • 一般认为，多发伤休克发生率＞50%，且为中、重 度休克； • 可能同时存在低血容量休克和心源性休克.
3.严重低氧血症
• 严重多发伤早期低氧血症发生率可达90%； • 特别是颅脑损伤、胸部创伤伤员； • 其他伴昏迷的伤员.
②容量复苏
• 维持Hct在25％-30％左右，平均动脉压维持在65mmHg左右， 尿量＞0.5ml/kg/h; • 参照血流动力学参数以及乳酸、碱剩余等指作为复苏的终 点;
• 患者出现外科情况或术后出现新的外科情况者及时与相应
专科讨论后行手术治疗。
• ③血管活性药物的应用
• 在充分容量复苏的情况下，予以多巴胺、阿拉明、 去甲肾上腺素等，维持重要脏器血流灌注。
障氧合。
• 对意识清楚、能保持呼吸道通畅的伤员先实施无创机械通 气，当伤员不能保持呼吸道通畅或无创通气不能满足氧合 时再气管插管后实施有创通气； • 如果伤员全身情况稳定，能保持呼吸道通畅，咳嗽有力，
肺部感染得到控制，也可早期拔管后，实施无创通气。
ACS病情危重
• ACS与腹部创伤和大容量复苏有关； • 引起呼吸、循环、消化、泌尿等多系统的功能障碍，死亡 率高。
• ⑦直肠温度与皮温相差3℃。
动脉血
乳酸
2.监护
• 常规床旁心电监护包括：HR、BP、RR、SpO2。每日检测血 常规、生化、肾功、血糖。 • 重点监测血流动力学指标以及Hb、Hct、乳酸的动态变化， 记每小时尿量及伤口引流液量，并观察引流液性质。
3.治疗
• ①紧急处理 • 开放静脉，吸氧，通畅呼吸道，止血、固定； • 留置尿管，记录每小时尿量、测尿比重； • 配血。
长，组织器官损害严重；
• 感染发生率10-20%，因严重感染导致伤员后期死亡者占
78%以上。
6.并发症多
• • • • • • • 休克 ARDS 脓毒症 腹腔间隙综合征 凝血功能障碍 急性肾功能衰竭 ……MODS
二、失血性休克
1.诊 断
• • • • • • • 明显受伤史和出血征象，符合以下6项中的2项： ①神志恍惚或清醒而兴奋； ②脉搏＞ 100次/分，或异常缓慢； ③脉压＜30mmHg； ④换气过度； ⑤毛细血管再充盈时间延长； ⑥尿量＜30mL/h（成人）；