ICU评估量表参考版

一、Braden Scale 压疮评分表

二、Richmond 躁动-镇静等级(RASS)标准 三、 CAM-ICU 意识评估

四、疼痛评估量表

(一)面部表情评分法（FRS ）

斜线阴影标

示疼痛部位 疼痛强度（视觉模拟评分法）：

0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10

0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）

疼痛性质 □刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛

□电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________

伴随症状 □恶心

□呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________

评 分 因 素

1分 2分 3分 4分 评分 1.知觉感受 完全受限

非常受限

轻微受限

无受限

对于压力相关的不适做有意义反应的能力

1）

当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）

2）

绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激

1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示

2）

全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激

1）

对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身

2）

一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激

对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常

2.潮湿 持续潮湿

潮湿

有时潮湿

很少潮湿

皮肤暴露在潮湿环境中的程度

皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的

皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次

大约每天须更换床单两次

皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可

3.活动度 限制卧床

可以坐椅子

偶尔行走

时常行走

身体活动的程度

活动范围限制在床上

无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅

每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动

每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动

4.可动性 完全无法移动

非常受限

轻微受限

未受限

改变及控制体位的能力

无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整

偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整

时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置

能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整

5.营养 非常差

可能不足够

足够

非常好

通常的进食型态

1）

从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等） 2）

不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。

1） 很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品） 2） 所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡

1） 能吃超过大部分送来正餐的1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）

2） 接受的管灌或TPN 疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于1500千卡

每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）

6.摩擦力和剪力 有问题

潜在的问题

无明显的问题

须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦

不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来

能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。

（二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表COPT ）

（三）术后疼痛评分法

注：镇痛效果观察：0-1分为优，2分为良，3分为有效，4分为无效 （四）疼痛行为列表（BPS 评分）

五、格拉斯哥昏迷量表（GCS ）

六、住院患者跌倒/坠床危险因子评估表

轻型：ＧＣＳ13~15分，意识障碍小于20min;中型：ＧＣＳ9~12分，意识障碍20min~6h;重型：ＧＣＳ3~8分，昏迷大于6h

七、右美宁镇静方案

指标 描述

分数

1.面部表情

未观察到肌肉紧张 放松：0分 表现为皱眉，面部肌肉紧张 紧张：1分 出现以上所有表情并双眼紧闭

痛苦貌：2分

2.身体运动

安静，无运动（不一定表示无疼痛）

无活动：0分

运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1分 拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员

焦躁不安：2分

3.四肢肌肉紧张度

被动运动时无阻力 放松：0分 被动运动时有阻力

紧张僵硬：1分 被动运动时阻力非常大，无法完成动作

非常紧张僵硬：2分 4.a 人机同步（针对气管插管）

呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停止

咳嗽单可耐受：1分 人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁

呼吸机对抗：2分 4.b 发声（针对无气管插管） 没有声音或说话时音调正常

说话语调正常：0分 叹气或呻吟 叹气或呻吟：1分 哭泣或呜咽

哭泣或呜咽：2分

分值 描 述

0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛

2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛

3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受

4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受

分值 描 述

面部表情 1 放松 2 部分紧张 3 完全紧张 4 扭曲 上肢运动 1 无活动 2 部分弯曲

3 手指、上肢完全弯曲

4 完全回缩 通气依从性 1 完全能耐受

（插管患者） 2 呛咳，大部分时候能耐受 3 对抗呼吸肌 4 不能控制通气 发声 1 无疼痛相关发声

（非插管） 2 呻吟≤3次/min 且每次持续≤3s 3 呻吟＞3次/min 或每次持续＞3s 4 咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱怨

项 目 试 验 患者反应 评 分 实得分

睁眼反应

自发 自己睁眼

4 言语刺激 大声向患者提问时患者睁眼

3 疼痛刺激 捏患者时能睁眼 2

疼痛刺激 捏患者时不睁眼 1 运动反应

口令 能执行简单命令 6

疼痛刺激 捏痛时患者拨开医生的手 5 疼痛刺激 捏痛时患者撤出被捏的手 4 疼痛刺激

捏痛时患者身体呈去皮质强直

3

（上肢屈曲、内收内旋；下肢 伸直，内收内旋，踝折屈曲）

疼痛刺激 捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋；

腕指屈曲，下肢去皮质强直同）

2

疼痛刺激 捏痛时患者毫无反应

1 言语反应

言语 能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月

5 言语 言语错乱，定向障碍 4 言语 说话能被理解，但无意义 3 言语 发出声音但不能被理解

2 言语 不发声

1 总分

坠床、跌倒的危险因子评估：

□1.最近一年曾有不明原因跌倒经验（1分）

□2.意识障碍（1分） □3.视力障碍（1分）

□4.活动障碍、肢体偏瘫（3分） □5.年龄≥65岁（1分） □6.体能虚弱（3分）

□7.头晕、眩晕、体位性低血压（2分） □8.服用影响意识或活动的药物（1分）： □散瞳剂 □镇静安眠剂

□降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂 □9.住院中无家人或其他人陪伴（1分） □10.静脉输液治疗（1分） 目前评估得分： 分

备注： 1、年龄≥65岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估。 2、病情变化或使用易致跌倒药物（镇静剂、降压药、麻醉镇痛药等）须评估。

3、≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次。

2013年美国IPAD 指南

1：我们建议在机械通气的成人ICU 患者采用非苯二氮卓类的镇静药

物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B ）

2：对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU 患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B) 3：若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV 输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)