新型农村合作医疗外伤证明完整版
紫阳县新型农村合作医疗外伤住院患者伤因证明
紫阳县新型农村合作医疗外伤住院患者伤因证明
患者姓名：年龄：住址：电话：
自诉受伤情况及过程（时间、地点、原因）：
若自诉情况与实际不符，除退回所报销的费用外，自愿接受相关情况处理。
患者或委托人（签名）：时间：年月日
村级调查情况：
村委会（签章）
调查人（签名）：时间：年月日乡镇核查意见：
包村联户负责人（签名）：
镇合疗办（签章）
镇合疗办核查人（签名）：时间：年月日县合疗办意见（一级医院费用超过5000元、二级医院费用超过20000元、三级医院费用超过30000元的住院患者执行先公示后报销的政策）
县合疗办（签章）
复核人（签名）：时间：年月日注：对有第三责任人的外伤住院患者新农合不予报销。
伤情证明
伤情调查证明
（医院）合疗科：
兹有我村组村民，性别：，现在贵院住院治疗中，经调查，该患者于（时间）在（地点）因
（写清详细受伤经过），伤及部位
，（有无他人责任）。
特此证明
乡（镇）村委会（公章）
村委会主任：（签字并盖章）
村委
年月日
备注：１、凡属外伤患者必须附村一级证明，并阐述受伤原因，加盖村委会红印章，村委会主任签名盖章并留联系电话，同时加盖当地乡镇政府意见。
2、此证明是外伤患者报销的依据，内容必须真实完整（主要包括受伤的时间、地点及详细经过）。
3、若弄虚作假，将根据相关当事人责任，追回所补偿合疗基金，构成犯罪的，将移交司法机关处理。
4、此证明附在报销资料中一同上报。
外伤证明
网格员：
经办人： 经办人电话：
村支书：月日
经调查核实，该患者外伤原因是否属实，有无责任人承担医疗费用，签字人愿承担相应的法律责任。
村卫生员证
实情况
村卫生员签字：
年月
日
包证 村实 工情 作况 组 乡证 合实 医情 办况
经调查核实，该患者外伤原因是否属实，有无责任人承担医疗费用，签字人愿承担相应的法律责任。
3、患者家庭成员不得作为见证人。
外伤受伤部位：
。
有无第三方单位及个人承担相关医疗费用：
。
申请人承诺：以上陈述完全属实，若经核实有不实之情，自愿退还全部补偿款、取消当年参保补偿资格，，并
以骗取医保基金承担相关的法律责任。
申请人：
年月日
证明人承诺：申请人所述的外伤原因及过程是否属实，有无责任人承担医疗费用，签字证明人对证明负责。如 经核实有伪证行为，自愿以骗取新农合基金承担相应的法律责任。 证明人（签名按手印）：
包村工作组组长签字：
年月
日
经办人：
（盖章）
年月日
说明：1、申请人应如实填写外伤发生的时间、地点、受伤部位、原因及过程，对有意隐瞒事实真象骗取新农合补偿基金者 应承担责任。
2、见证人、网格员、村支两委、村卫生员、包村工作组应核实外伤原因，出具真实的外伤证明意见，在不能确定外 伤原因的情况下，不得出具虚假证明，核实有伪证行为查处属实将追究相关人的责任。
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
姓名：
电话号码：
经调查核实，该患者外伤原因是否属实，有无责任人承担医疗费用，经办人员及签字人员对外伤原因证明负责 。该患者此次外伤非因交通事故（有公安或法院出具无能力承担证明方可进行补偿，摩托车出具外伤调查表方 能进行补偿，不包括酒后驾车）、工伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪等引起，签字人及经办人员愿承担 相应的法律责任。
外伤证明表
备注
章，坚持“谁调查合适，谁承担责任”的原则，防止不属于报账范围的获取补偿。
3、此表由医疗机构、乡镇合管办或村委会提供，原件交报账医疗机构保存。
珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表
患者姓名 家庭住址 意外伤害 主要经过 （写明患 者受伤的 具体时间 、地点、 受伤原因 、是否有 第三方责 任人承担
患者对以上陈述事实负责，如果有虚假，愿退回所报销医疗费用并承担一切责任。
性别
年龄 就诊医疗机构
联系电话 医疗证号
1、时 2、地
间 点
3、受伤原因 4、是否有第三方责任人
的具体医 疗费用数 患者或家属签字（家属于患者关系）： 目等） 村委调查 年 月 日
以及核实 村委负责人签字： 情况 乡镇合管 经办人签字： （公章） 年 月 日
办调查审
核意见 负责人签字：
经办人签字：
（公章）
年
月
日
1、此调查表应逐一、认真填写，必须实事Fra bibliotek是，不得编造、隐瞒
2、村委会级乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查合适、严格把关，并签名家盖公
仙游县新型农村合作医疗意外伤害村一级证明材料
村一级证明材料
县新农合中心：
兹证明我村村民，身份证号，系因（外伤原因），于年月日在医院住院治疗出院，非违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、交通肇事、因公（工）受伤、医疗事故造成伤残，特此证明确系本人住院及所提供证明属实，如有不实造成基金流失，愿承当相应责任！
开具证明人（签名）：
镇村（盖章）
20 年月日
村一级证明材料
县新农合中心：
兹证明我村村民，身份证号，系因（外伤原因），于年月日在医院住院治疗出院，非违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、交通肇事、因公（工）受伤、医疗事故造成伤残，特此证明确系本人住院及所提供证明属实，如有不实造成基金流失，愿承当相应责任！
开具证明人（签名）：
镇村（盖章）
20 年月日。
医保外伤证明模板
医保外伤证明模板
尊敬的医疗保险管理部门：
根据患者（姓名）的就诊记录和诊断结果，特此出具医保外伤证明如下：
一、患者基本信息。
姓名，（患者姓名）。
性别，（患者性别）。
年龄，（患者年龄）。
身份证号，（患者身份证号码）。
联系电话，（患者联系电话）。
二、外伤情况。
患者于（具体时间）因（外伤原因）导致（受伤部位）受伤，经诊断为（具体
诊断结果）。
经过（治疗时间），患者在我院接受了（治疗方式），目前病情稳定，但尚需继续治疗。
三、治疗情况。
根据患者的病情，我们建议继续进行（治疗方案），预计需要（治疗时间）。
同时，我们将持续对患者进行跟踪观察和治疗，确保其康复。
四、医疗费用。
患者的医疗费用已经支付了（支付情况），但因为（外伤原因）导致的医疗费
用较高，为了能够继续接受治疗，患者希望能够得到医保的资助和支持。
五、结论。
鉴于患者的病情和治疗需要，我们希望贵部门能够审核通过患者的医保外伤资格，以便患者能够继续接受治疗并得到资助。
我们将继续对患者进行治疗，并将治疗情况及时报告给贵部门。
特此证明。
医院名称，（医院名称）。
医生签名，（医生签名）。
日期，（日期）。
以上就是医保外伤证明的模板内容，希望对您有所帮助。
如果还有其他需要，请随时联系我们。
外伤证明书怎么写
外伤原因及责任证明篇二：外伤证明1 附件2新型农村合作医疗镇（乡）村外伤证明＿＿＿＿＿＿＿医院合疗科兹有我村＿＿＿＿组村民＿＿＿＿＿＿＿，现在贵院住院治疗，经调查于（时间）＿＿＿＿＿＿＿在（地点）＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（详细填写事实经过）致伤，＿＿＿＿＿（有无他人责任），情况属实。
特此证明。
＿＿＿＿＿镇（乡）＿＿＿＿村委会（公章）村委会主任：＿＿＿＿＿（签字并盖章）村委会主任联系电话：＿＿＿＿＿＿＿年月日镇（乡）复核意见：＿＿＿＿＿（是否属实）复核人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿镇（乡）盖公章年月日备注：1.此证明是外伤患者报销依据，内容必须真实完整（包括事情发生的时间、地点及详细经过）。
2.若弄虚作假，将依据相关规定追究相关当事人的责任，追回所补偿合疗基金。
篇三：外伤原因调查证明 (1) 外伤原因证明篇四：外伤证明外伤证明兹有百里杜鹃风景名胜管理区普底乡庆丰村组同志，因做处收到意外伤害，无第三者承担。
经在出事地点和我村公示天后，无异议、无举报（经庆丰村委会同志调查核实）。
已在医院医治。
特此证明庆丰村负责人（签字）：庆丰村居委会（公章）年月日普底乡（管理区）分管领导（合医办）审核意见：普底乡（管理区）分管领导（合医办）签字：普底乡（管理区）合医办（公章）年月日篇五：外伤证明外伤证明我村参合农民因于2014年月日在新民屯卫生院住院治疗。
未饮酒、已参加农合、无赔付方；特此证明。
村主任签字盖章镇农合办签字盖章外伤证明我村参合农民因于2014年月日在新民屯卫生院住院治疗。
未饮酒、已参加农合、无赔付方；特此证明。
汉滨区新型农村合作医疗
汉滨区新型农村合作医疗
外伤住院患者证明(推荐模式)
患者姓名：年龄：住址：联系电话：
自诉受伤情况及过程(时间、地点、原因)：
村级调查情况：
若息诉情况与实际不符，除退回所报销的费用外，自愿接受相关规定处理。
患者或委托人(签名)：时间：
调查人(签名)：时间：村级（章）
乡镇合疗办核查结果：
核查人(签名)：时间：乡镇合疗办（章）
就诊医院合疗办意见：
经办人(签名)：时间：就诊医院（章）
区合疗办复核意见(一级医院花费超过8000元、二级医院花费超过20000元、三级医院花费超过30000元、外地住院花费超过30000元；同一事件有两名及两名以上患者；由区合疗办入户复核。
)
复核人(签名)：时间：区合疗办（章）(注：对有第三者责任的外伤新农合一律不予报销)。
村委会.（外伤）证明
村委会.（外伤）证明第一篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
情况属实特此证明________________村委会（加盖公章）年月日邻居（外伤）证明新蔡县人民医院：我叫________系_____乡____村____组村民，与（患者）________同村，（患者）________身份证号码_____________。
我于_____年___月___日___时，在（某地方）：_____________________看见（患者）________（伤详细经过）：我是亲眼所见，自愿作证，后果自负。
证明人联系地点：证明人联系电话：证明人身份证号码：证明人签字（按指印）：****年**月**日第二篇：村委会.(外伤)证明村委会（外伤）证明新蔡县人民医院：兹有我村村民__________，性别____，系_______乡_______村_______组，_______年___月___日生人，身份证号码___________________。
受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：受伤部位：______________________________。
情况属实特此证明________________村委会（加盖公章）年月日邻居（外伤）证明新蔡县人民医院：我叫________系_____乡____村____组村民，与（患者）________同村，（患者）________身份证号码_____________。
我于_____年___月___日___时，在（某地方）：_____________________看见（患者）________（伤详细经过）：我是亲眼所见，自愿作证，后果自负。
外伤证明1
外伤证明模板
兹有我XX镇XX村XX村民XX，男／女，年龄，身份证号码，于X年X月X日，在…..地点，因为……XX事情（事情经过详细叙述），导致（外伤手骨折，足骨折，掌骨折等等），此事系自方责任，与他人无关，如若有任何经济纠纷，将由担保人XX（身份证号码）XX（身份证号码）XX（身份证号码）三人全部担保，并退回全部补偿款。
…………………………………………………………………………………………………………………………….. 备注：
患者住院发票、费用清单、出院小结、住院病历、外伤证明、本人身份证或户口本。
另需事发当地三位担保人在下方签字／盖章（并将其身份证复印件付外伤证明上）。
于本地外伤的患者请到村部确认盖章后到大顺镇乡政府一楼办公室加盖公章。
在县外就诊的意外伤害患者需出示就诊医院的住院病案（病历）复印件并加盖医院公章。
事发地村级以上有关单位出示证明并加盖公章，事发地3位担保人签字并复印身份证附上。
如有疑问请拨：*****
X X 医院
新型农村合作医疗办公室。
附表：新外伤证明123
旬阳县新农合外伤调（核）查证明
注：1、证明人原则上要求二人，证明人必须加盖证明人私章，证言和电话务必真实。
2、村、镇两级对患者伤因要详细调（核）查，真实记录，清楚明了，不能简单的签署“同意上报或者情况属实”等意见。
3、镇合管办根据调（核）查结果，确认无第三者责任，及时填写《旬阳县新农合外伤公示》表，在村、组公示栏上公示七天，如果无第三者责任和无举报投诉，在公示反馈结果栏上签署“无第三者责任和举报投诉”并加盖镇合管办公章。
4、凡外伤住院患者必须填写《旬阳县新农合外伤调（核）查证明》，未按规定要求填写的，定点医疗机构合疗经办人员不予受理。
5、如果调（核）查结果与实际不符，除由责任主体负责追回全部补偿款外，并提请相关部门给予责任人相关处理。