包皮环切术知情同意书

贺州广济骨科医院
包皮环切术知情同意书
患者姓名___________性别____年龄____婚否____
术前诊断_________________
拟定手术方式_________________________________________________________ 拟定麻醉方式__________
拟定手术日期______年______月______日
既往病史：有无手术史有□无□（患者应如实告知医院既往病史，否则由此引起的后果院方不承担法律责任）
根据病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于个体差异，术中和术后，可能会出现的风险及并发症。

医生已告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
1) 出血；
2) 损伤周围脏器(阴茎，神经等)；
3) 术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；
4) 术后出血,再次手术止血可能；
5) 感染，伤口愈合不良；
6) 术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

并未得到手术百分之百成功的许诺。

我接受该手术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，签字为证。

患者签名签名日期年月日患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生签名签名日期年月日。