精神科病历
精神科病历书写规范
▪ 对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署 同意书。
▪ 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；
▪ 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
▪ 为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
▪ 住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。
▪ 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小 时内完成；24小时内死亡记录应当在 患者死亡后24小时内完成 。
▪ 入院记录的要求和内容
（一）患者一般情况内容包括姓名、性 别、年龄、民族、婚姻、出生地、职 业入院日期、记录日期、病史陈述等。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症 状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等（与 精神科排除标准相关的一些关键内容，而不 是面面俱到的叙述，例如：患者发病前后无 明显发热惊厥、异常食物药物接触、头部外 伤等）。
主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
在抢救结束后6小时内补记，并 四个避免 避免强求对方及时接受事实；
病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
精神科大病历模板范文(实用7篇)
精神科大病历模板范文(实用7篇)一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。
二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病房。
需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
临床精神病历检查表(科室自查)
临床精神病历检查表(科室自查)
摘要
本文档旨在提供一份临床精神病历检查表，用于科室自查的目的。
该表包括了常见的临床精神病历记录项，以帮助医务人员系统地进行精神疾病患者的检查和记录。
病历记录项
1. 患者基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 就诊日期：
2. 主诉：
- 详细描述患者的主观症状和主要问题。
3. 现病史：
- 记录患者当前症状出现的时间、频率等。
4. 既往史：
- 包括患者过去的精神病史、药物使用史等。
5. 家族史：
- 是否有家族中存在与精神病相关的疾病。
6. 体格检查：
- 记录患者身体各系统的体格检查结果。
7. 精神状态：
- 描述患者的意识、情绪、思维等精神状态。
8. 诊断：
- 对患者的病情做出初步诊断。
9. 治疗及计划：
- 记录患者的治疗方案和后续计划。
10. 随访：
- 记录患者的随访情况，包括病情进展、治疗效果等。
结论
此文档提供了一份简单而有效的临床精神病历检查表，可用于医务人员进行科室自查。
使用该表可以帮助医务人员全面了解患者的病情，并提供相应的治疗和随访计划。
请科室医务人员合理运用该表，提高对精神疾病患者的诊断和治疗水平。
2020版精神科住院病历书写
2020版精神科住院病历书写住院病历书写第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：XXX现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX 单元XX室年龄：XXX岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分职业：农民记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX 分宗教：无XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：XXX主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。
现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX 年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。
坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。
2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。
2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天1心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。
精神病历范文示例
精神病历范文示例病人信息- 姓名：***- 性别：男- 年龄：32岁- 就诊日期：2021年1月15日主诉病人主诉情绪低落、失眠、食欲下降、无法集中注意力、对日常活动失去兴趣等症状。
既往史- 精神疾病史：无- 身体疾病史：无家族史- 精神疾病史：父亲患有抑郁症病史回顾本次就诊的病人张三反映近期情绪低落，存在焦虑、运动迟缓、目标感丧失、食欲减退等症状。
就诊时，病人着装整洁，言语简明有力，但表情呈现情绪低落的特征。
审视病人，无明显幻觉、妄想等症状。
无自杀、伤害他人的意念。
病人否认服用药物或物质滥用。
体格检查- 血压：120/80 mmHg- 心率：72 bpm- 呼吸：正常- 体重：65 kg- 身高：170 cm- 视力：正常- 眼底：正常- 神经系统：生理反射正常，无明显异常体征诊断轻度抑郁障碍（F32.0）治疗方案1. 心理咨询：提供心理支持和认知行为疗法，帮助病人应对抑郁情绪。
2. 药物治疗：开始低剂量抗抑郁药物治疗（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂），并密切监测病人的用药反应和不良反应。
随访计划1. 第一次随访：预约在治疗开始后的2周内，了解病情的变化和药物的疗效及不良反应。
2. 定期随访：每月随访一次，以评估病人的症状和功能改善情况，并根据需要对治疗计划进行调整。
以上为张三的精神病历范文示例，仅供参考。
> 注意：以上内容仅为虚构，不涉及真实患者信息。
有关精神疾病和治疗方案等具体内容，请咨询医生或专业人士。
精神科病史采集和病历书写
动性，与其它精神活动的关系等。
5、自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
精神状况检查（不合作病人）
（1）一般表现 （2）言语 （3）面部表情与情感反应 （4）动作和行为
（1）一般表现
1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情
免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
病史采集主要步骤
1、病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互 联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到 满意的结果。主要过程如下： 2、病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊 断意义的材料。
3、分析和整理：以 专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断
可能让患者自己提供病史。
4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先 征得患者同意。 5、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲 属了解病史。 6、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），
则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程
随后告知法定监护人或近亲属。
体格检查
按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。 一般体检如无阳性体征，记录从简。
精神状况检查（合作病人） （1）一般表现 （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力
1.一般表现
1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是 否相符，是否整洁，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。 2）意识状况：清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷。
弱症状。
（四）既往史
包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的
《精神科病历书写》
生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪
异，
.
病史格式及内容(3.现病史）
范例1：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧 克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不 是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马 路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾 好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入 睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大 事及“高科技，还魂术”等难以理解的话，影响周围 邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊 拟“精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无高热、 抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大 小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走 行为。
偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是
故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全
世界就属我最有钱”；“世界是我的，都要听我指挥”
等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，
家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到一楼；把
新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不雅照；让
装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母
《急诊留观记录》有明确要求（15） 《病危（重）通知书（27） 《有创诊疗操作记录》（9） 《手术安全核查记录》 （16） 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡
讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（4，12， 22） 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名 （23）
.
《病历书写基本规范》解读
.
第三章 住院病历书写内容及要求
第十八条入院记录的要求及内容 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病 情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊断和 手术名称需加引号(“”)以示区别）、睡眠和饮食等一 般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料等。 （与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段予以记录。）
精神科病历书写规范
精神科病历书写规范精神科病历书写规范在书写病史时，需要注意以下几点：1.一般情况：记录提供病史的人的姓名、关系和可靠程度。
2.主诉：用简洁的语言描述病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项时，按发生先后顺序列出，不超过20字。
3.现病史：按时间先后描述疾病发生和发展的临床表现。
需要注意以下几点：具体的发病时间：对于急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者需要仔细追问陪同人提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析和判断较确切的发病时间。
发病的原因和诱因：包括心因和躯体因素。
如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。
起病形式及早期症状。
根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。
特殊行为：重点询问发病后病人是否有特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
一般情况：包括睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、研究等社会功能受影响的程度。
就医情况：记录诊断和治疗的详细情况。
其他资料：收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。
4.既往史：主要询问以往的健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
对于有精神病史者，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。
5.个人史、月经婚育史：一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。
需要注意以下几点：母孕期情况：包括营养状况、有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。
出生情况：包括胎次、是否顺产、难产、窒息及其持续时间。
生长发育情况：包括喂养方式、身体和智力发育情况。
研究情况：包括入学年龄、研究情况以及家庭教育情况。
工作情况：包括表现情况、参加工作的时间及表现。
个人特征：包括性格特点，内向还是外向。
精神科病历
一、精神科住院病历主要内容?包括：（1）一般资料；（2）主诉；（3）现病史；（4）过去史；（5）个人史；（6）家族史；（7）体格检查（包括神经系统检查）；（8）辅助检查；（9）精神检查；（10）病史总结；（11）诊断与鉴别诊断依据；（12）治疗方案；（13）预后估计；（14）医生签名与病史完成日期。
?二、精神科病历书写的注意事项?住院病历是住院患者的完整记录，它不仅是医务人员对疾病诊断、治疗和预后估计的重要依据，也是临床实践的经验总结。
它既反映疾病一般规律，也反映该病在每个患者身上的具体表现。
病历是医疗、教学、科～48小时内完成。
但必须、语调、表情、三、一般说，应在量表评分后，有解决，，干预），者、明显者每7精神检查、、语句通畅、（1）性，自知力恢复情况。
并与上次记录对比，既要求内容具体，又要求分析评价，并提出进一步处理意见。
?（2）主要治疗措施的应用情况（如药物剂量、次数、调整日期与治疗过程中的不良反应等）、合并治疗、实验室检查结果等。
更改医嘱及原因。
?（3）特殊治疗的记录及告知内容。
?（4）常规检查结果，阳性处理及复查情况，特殊检查的原因、结果及处理。
?（5）躯体合并病症的治疗及病情变化、原因及处理。
?（6）患者住院期间的特殊情况及处理。
?（7）家属反映的情况及补充的病史。
?（8）入院不合作患者病情好转后的补充精神检查及体格检查。
?（9）需保护性约束的原因，保护期间的观察记录。
?（10）会诊申请和会诊意见，以及会诊意见的执行情况。
?（11）其他需要记录的内容，如请假离院及出院记录等。
?（12）上级医生查房及会诊情况。
病例讨论时要记录在场医生发言，尤其对不同意见和上级医生意见要详细记录。
?遇到特殊情况如病情突然变化应随时记录。
医生之间交接班，应书写交接班记录。
出院时作整个住院情况的出院讨论与出院小结。
?四、制定治疗计划与治疗措施?治疗计划是在作出诊断后制定的。
治疗目标是要预测患者接受治疗后，将会改善或消除的躯体疾病和精神疾病。
临床精神病历检查表(科室自查)
临床精神病历检查表(科室自查)
主诉
（请记录患者主要症状或患者及家属的主诉）
病史
（详细记录患者病史，包括过去的精神病史、药物治疗史、手术史等）
精神病症状
（如幻觉、妄想、焦虑、思维杂乱等，请具体记录）
一般体格检查
（记录患者的一般体格情况，包括神态、言语、动作等）精神状态检查
- 意识：（分为清晰、模糊、昏迷等，请选择）
- 注意力与定向力：（如有异常，请具体记录）
- 记忆：（如有异常，请具体记录）
- 情绪与情感：（如有异常，请具体记录）
- 思维：（如有异常，请具体记录）
- 辨认力：（如有异常，请具体记录）
- 判断力：（如有异常，请具体记录）
- 意志倾向：（如有异常，请具体记录）
体征检查
- 血压：（如有异常，请具体记录）
- 心率：（如有异常，请具体记录）
- 体温：（如有异常，请具体记录）
- 呼吸频率：（如有异常，请具体记录）
- 其他体征：（如有异常，请具体记录）
辅助检查
（如有必要，请记录患者的辅助检查结果，如血常规、血生化、脑电图等）
诊断与治疗计划
（根据患者的临床表现、体格检查结果、辅助检查结果，进行全面分析，并提出初步诊断和治疗计划）
治疗效果评估与随访计划
（记录患者的治疗效果和预计随访计划）
以上为临床精神病历检查表(科室自查)的模板，根据具体情况进行相应填写。
这份病历检查表将有助于患者的临床评估和治疗计划制定，希望对科室工作有所帮助。
> 提示：请将填写好的病历存档并保密，以保护患者的隐私与权益。
精神科病历书写规范
精神检查-认知活动-感知觉障碍
1、感觉障碍：种类（有无感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内 感性不适），出现时间及频度，患者对此的态度以及与其他精 神症状的关系及影响等。 2、知觉障碍：种类（错觉、幻觉）。如有幻觉，需记录幻觉的 种类（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉、运动性 幻觉），幻觉的内容，幻觉结构完整的程度和性质（原始性幻 觉、真性幻觉、假性幻觉等），幻觉出现时间和持续时间，幻 觉对患者的情绪和行为的影响，幻觉出现时患者有无意识障碍。 3、感知综合障碍 种类（视物变形症、空间知觉障碍、非真实 感、体像障碍等）。
病历书写基本要求
7、上级医务人员具有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时， 如系错学、错句，用双横线画在错字、错句上；如系添加，在保持原记录 清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数， 并签名。 8、时限要求：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，首次 上级医师查房记录48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录72小时内 完成，抢救记录6小时内完成。 9、医师查房记录的要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。副主任医师及 以上技术职称医师每周查房至少1次。
病历书写基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、 字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时 使用红色墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 电子病历要保留医师的修改痕迹及时间。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
精神科住院病历模板
附件4 精神科住院病历模板姓名：性别：年龄：籍贯：民族：文化程度：婚姻：宗教：职业：职务职称：工作单位：家庭住址：家属姓名：关系：地址：电话：病史报告者姓名：与病人关系：了解病情程度：可靠程度：第次入院时间：病历书写时间：主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。
】现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。
7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。
8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。
】既往史：【既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。
】个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
】月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
】家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
精神科病历书写模板
精神科病历书写模板患者———，女，年龄未知，于2015年8月20日被家属送入医院。
患者穿着整洁，外表年龄相符。
据家属反映，患者被诊断为精神分裂症。
查体结果显示，患者体温、脉搏、呼吸、血压和血糖均正常。
患者入院后表现安静，交谈被动，但能够准确回答问题。
情感反应平淡，中晚餐吃了少量米饭。
患者本班表现安静，交谈被动，回答问题不多。
18:00进行了某项检查。
患者于5:00醒来，个人卫生能够自理，治疗护理得到配合。
6:00进行了某项检查，早餐已经吃过。
请假患者于10:00按医嘱请假外出，由家属接出院。
已向患者及家属告知外出期间的注意事项。
返院患者于——返回病房，进行了某项检查。
患者返院后表现安静，交谈尚可，能够准确回答问题。
情感反应平淡，中晚餐吃了一些食物。
出院患者于按医嘱出院。
已向患者及家属进行了健康宣教，嘱咐患者按时服药并定期复诊。
发热患者于9:00出现头痛、腰酸背痛、出冷汗和流鼻涕的症状，测量体温为38.2°C。
根据医生的建议，患者服用了一颗氨酚咖黄烷胺片。
10:00患者于10:00复查体温，发现体温下降到了37.3°C，症状有所缓解。
已向医生汇报情况。
健康宣教内容包括：多喝温开水，注意天气变化，随时增减衣物，睡觉时要盖好被子以免着凉，洗完头发后要等头发干了再睡觉。
呕吐患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml。
嘱咐患者不要暴饮暴食，注意卫生，不要吃不干净的食物或留过夜的食物。
腹泻患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量较多。
嘱咐患者晚上睡觉时盖好被子，不要着凉，不要吃生冷或刺激性强的食物，要吃清淡的食物。
便秘患者于—：—诉腹胀，三天未解大便。
嘱咐患者多喝水，每天饮水量要超过2000ml，多吃蔬菜水果，多运动，不要躺在床上不动。
血压升高患者于—：—测量血压为140/90mmHg。
嘱咐患者保持情绪稳定，不要暴躁，饮食要清淡，不要吃含盐量高的食物，保持充足的睡眠时间。
有高血压病史的患者要坚持服药。
精神科病历
一、精神科住院病历主要内容?包括：（1）一般资料；（2）主诉；（3）现病史；（4）过去史；（5）个人史；（6）家族史；（7）体格检查（包括神经系统检查）；（8）辅助检查；（9）精神检查；（10）病史总结；（11）诊断与鉴别诊断依据；（12）治疗方案；（13）预后估计；（14）医生签名与病史完成日期。
?二、精神科病历书写的注意事项?住院病历是住院患者的完整记录，它不仅是医务人员对疾病诊断、治疗和预后估计的重要依据，也是临床实践的经验总结。
它既反映疾病一般规律，也反映该病在每个患者身上的具体表现。
病历是医疗、教学、科48小、语应在量，干、者每7～、入、（，自知力恢复情况。
并与上次记录对比，既要求内容具体，又要求分析评价，并提出进一步处理意见。
?（2）主要治疗措施的应用情况（如药物剂量、次数、调整日期与治疗过程中的不良反应等）、合并治疗、实验室检查结果等。
更改医嘱及原因。
?（3）特殊治疗的记录及告知内容。
?（4）常规检查结果，阳性处理及复查情况，特殊检查的原因、结果及处理。
?（5）躯体合并病症的治疗及病情变化、原因及处理。
?（6）患者住院期间的特殊情况及处理。
?（7）家属反映的情况及补充的病史。
?（8）入院不合作患者病情好转后的补充精神检查及体格检查。
?（9）需保护性约束的原因，保护期间的观察记录。
?（10）会诊申请和会诊意见，以及会诊意见的执行情况。
?（11）其他需要记录的内容，如请假离院及出院记录等。
?（12）上级医生查房及会诊情况。
病例讨论时要记录在场医生发言，尤其对不同意见和上级医生意见要详细记录。
?遇到特殊情况如病情突然变化应随时记录。
医生之间交接班，应书写交接班记录。
出院时作整个住院情况的出院讨论与出院小结。
?四、制定治疗计划与治疗措施?治疗计划是在作出诊断后制定的。
治疗目标是要预测患者接受治疗后，将会改善或消除的躯体疾病和精神疾病。
它能指导诊断治疗措施的执行和进行再评估（评价）。
制定治疗措施的注意事项如下。
精神科病历书写的要求及示例
精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外,最主要的特征就是记录病人的异常精神活动;虽然现代医学发展迅速,检测手段繁多,但对精神科内因性精神病来说帮助甚微;就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言,因病因未明,又无可靠的辅助检查,临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查,通过综合分析作出诊断;因此,精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出;一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等;2.主诉疾病的主要症状及病程;3.现病史按照时间先后,层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现; (1)具体的发病时间：急性起病者容易确定,慢性起病者或病情较长者不容易确定;此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况,以便分析,判断较确切的发病时间;(2)发病的原因和诱因包括心理和躯体因素；如有精神刺激因素,应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状;(4)根据病情的长短,按时间先后顺序,逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况;(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为,如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况,以便采取相应的措施;(6)病后的一般情况,如睡眠、饮食、生活自理情况,以及工作、学习等社会功能受影响的程度;(7)病后是否就医,应记录诊断和治疗的详细情况;(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料;(9)注意收集患者病后书写的有关资料,如日记、图书、信件等;4.既往史主要询问以往的健康状况,疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等;重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等;如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症,诊断肯定者可用病名,但应加引号,诊断不肯定者可简述病情;有精神病使者,若与现病史有关,无论患过几次,病程多长,一律在现病史中加以记录;5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历;（1）母孕期情况：营养状况,有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等;（2）出生情况：胎次,是否顺产、难产、窒息及其持续时间;（3）生长发育情况：喂养方式;身体和智力发育情况;（4）学习情况：入学年龄,学习情况以及家庭教育情况：（5）工作情况：表情情况,参加工作的时间及表现;（6）个性特征：性格特点,内向还是外向;（7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况,夫妻感情如何,配偶的性格特点;（8）月经和生育史：月经初潮年龄,何时停经、闭经,末次月经情况,妊娠生育情况等;（9）精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系;6.家族史（1）家庭成员及其健康情况;（2）家庭经济状况和各成员之间的关系;（3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者,若有应详细记录症状表现,并绘出家系图谱;二体格检查按一般病历要求记录;如无阳性体征,记录可从简;三精神检查1.仪态及一般表现（1）外貌与年龄是否相称;（2）衣着是否整齐,有无过分修饰及异常打扮;（3）举止大方、态度和蔼,还是暴躁、呆板;（4）对周围环境是主动接触,还是被动、孤僻;对检查、治疗、护理是否合作;（5）生活是否能自理;2.意识状态（1）定向力①周围定向：指时间、地点、人物定向力;②自我定向：指对自身状态的认识;2与周围环境接触的紧密程度,以及精神活动连续性和完整性;3事后有无遗忘现象;3.感知障碍1感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其它异常;2知觉障碍：属那一种,出现的时间与性质;3感知综合障碍：种类,出现的时间和性质;4.思维障碍1思维形式①有无思维联想障碍、语量和语速异常,语言表达时有无思维异常;③有无逻辑障碍,推理判断是否合理,有无因果倒置、概念混乱,以及病理性象征等;（2）思维内容①有无各种妄想,需确定书何种妄想,内容须仔细记录,如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度,以及其他病理性信念,如强迫观念、超价观念及优势观念;应记录其内容、发展动态,与情感意向活动的关系;②注意力,分主动注意和被动注意;应确定有无增强和减退,是否涣散或适度;5.记忆力1记忆力减退①即刻记忆力,告诉病人一个简单问题,让病人立即复述;③近记忆力,让病人回忆近几天活当天所经历的事情;④远记忆力,让病人回忆生平重大事件等;2记忆力增强;3有无遗忘、错构及虚构6.智能主要靠直接询问病人来获得;7.情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现,以确定患者情感障碍的种类、性质和程度;1占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落,是焦虑还是迟钝、淡漠等;2患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调;3情感反应与周围环境是否协调;4情感反应的稳定性和深刻性如何;8.意志活动与行为1意志活动是减退还是增强;主要了解病人病后的行为及其动机;2行为和动作;有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等;并注意有无冲动、毁物、自杀等行为;9.自知力确定有无自知力或部分自知力,主要依据：1 询问患者能否认识到自己的病态表现;2患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻,以及对治疗的态度;二、示例入院记录姓名：李xx 出生地：山东省滨州市性别：女职业：工人年龄：52岁入院日期：2015-06-21,10:00民族：汉记录日期：2015-06-21,12:20婚姻：已婚病史陈述者：患者配偶主诉：耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程三年;现病史：患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话,而且每次见到邻居都感觉到其不怀好意,逐渐发展到怀疑邻居要迫害她,往其饭菜里投毒,进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她,伴烦躁不安,怀疑别人说他作风有问题,到处恶意中伤她,而且当面能听到;与邻居、同事关系紧张,因恐惧别人投毒害死,遂于2年前主动要求病退在家;25d前病人感觉被人迫害妄想增强,怀疑邻居在自己家安装了窃听器,随时监控自己的行为,而且听带邻居把自己的隐私向大众传播,造谣中伤,挑拨自己与丈夫的感情,并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局汇报,公安局要来抓她,患者处于惊恐状态,怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为;家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊;患者自发病来饮食、大小便无异常,睡眠稍差,无自杀、冲动和伤人行为;既往史：既往身体健康,预防接种史随当地;无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、手术、输血及药物过敏史,无惊厥、昏迷、抽搐史;个人史：生于原籍,18岁中专毕业后分配来青岛,无外地居住史;无饮酒嗜好;27岁结婚,夫妻关系和睦;一子身体健康;在家排行老大,有一弟,健康;母孕期无异常,足月顺产,母乳喂养,幼年生长发育正常;适龄入学,学习成绩中等偏上;一直在单位从事会计工作,工作能胜任;月经史：现月经仍规律;病前性格：内向,无其他特殊嗜好;家族史：父亲与10年前因“心肌梗死”病故;母亲健在;否认有家族性遗传病史;家庭成员：母：王xx,健在弟：李xx,48岁,银行职员,性格开朗;丈夫：刘xx,54岁,工厂技术员,健康,性格内向温和;子：刘x,青岛大学二年级学生,健康,性格开朗;体格检查体温℃脉搏80/min 血压100/75mmhg发育正常,营养中等,神志清,表情淡漠,自主体位,查体尚合作;全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形;眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射、调节反射及辐楱反射存在,耳无脓性分泌物;鼻通气良好;口唇轻度发绀,扁桃体不大,咽无充血,伸舌居中;颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大;胸廓无畸形,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感及握雪感,叩诊呈请音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起,无心包摩擦感,心界叩诊不大,心率80/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软,肝、脾肋下未及,全腹无压痛反跳痛,无移动浊音,肠鸣音正常;肛门、直肠、外生殖器官无异常;脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性水肿;腹壁反射,二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性;精神专科检查如下：1.一般表现1意识定向：患者自行步入病室,意识清,时间、地点、人物定向力好;问：“今天是几号”答：“4月21日”问：“你现在在哪里”答：“精神病院;”问：“今天谁送你来的;”答：“我丈夫;2仪表服饰：仪态整洁,能适应病室环境;3注意：交谈时注意力集中;4言语动作：言语较多;2.感知连续20多天出现真性言语性幻听,为评论性,声音清晰,患者毫无怀疑,反应相对平淡;问未引出错觉和感知综合障碍;问：“这声音熟悉吗”答:“不熟悉,都是陌生人;”问：“你当时咋办”答：“我听了一段时间,就出来找,结果发现声音是从电视天线发出来的,而且他们在我家安装了窃听器;”问：“后来呢”答：“后来我就听到公安局里的人每天都在讲,而且要来抓我;”问：“你丈夫能听见吗”答：“听不见,他说我是幻觉;”问：“看东西有没有变形”答：“没有;”3.情感患者虽感到正在遭受迫害,但缺乏相应的情感反应,显得很平淡;问：“对这件事你怎么看;”答：“我走自己的路,让别人去说吧;”问：“有没有感到紧张不安”答：“不紧张”问;“晚上睡得着吗”答：“睡得着”4.思维思维连贯,语言通畅;存在被害妄想,内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视,内容荒谬,妄想内容多继发于幻听,未引出强制思维;问：“那些人为什么迫害你”答：“现在想起来我和邻居李xx产生过矛盾,他一直报复我,在我的饭菜里放毒,造成我慢性中毒;”问：“家里人知道这些事吗”答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘,有时也往我的饭菜立方硝酸盐类毒物,使我容易被他们利用,让我做他们的喉舌,我早看透了;”问：“有没有控制不住想一件事”答：“没有”5.智能1记忆：远事、近事和即刻记忆好;问：“|你是哪年来青岛工作的”答：“1971年”;问：“今天还有谁送你来;”答：“哥哥”问：“记一个数字61730.”答：“61730”2计算力：好问：“92-38等于多少”答：“54”3判断力：好;问：“鸡和鸭有什么其别”答：“嘴巴、脚爪不一样;”4常识：好问：“美国总统是谁”答：“是奥巴马;”7.自知力丧失;问：“|你认为自己有病吗”答：“没病;”但住在这安全,饭菜中放毒能被检测出来,我愿意在这住;辅助检查检查日期项目结果2015-05-28 头颅ct 未发现异常病历小结患者女,52岁,会计,耳闻人语,被迫害妄想25d,总病程3年首次住院;主要变现为无端怀疑邻居说他坏话,逐步发展到认为邻居一家和单位同事们都想害他,认为邻居在其家安装了窃听器,而且认为公安局也介入了,想抓她等;体检未发现明显阳性体征;精神检查意识清晰,引出争论想和评价性幻听；存在被害妄想、妄想性回忆、有思维被洞悉感等,妄想内容多继发于幻听,内容荒谬；情感反应平淡,智能佳,自制力丧失;实验室检查：头颅ct未见异常;初步诊断：精神分裂症xxX2015-06-21。
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10月23日首次病程记录患者:***，男，47岁，以“反复自笑、少语，行为异常反复16年”为主诉入院。
1、本病历特点:(1)男性，47岁。
(2)现病史:患者于1993年无明显诱因出现懒散，不上班，自语自笑，行为怪异，无故骂人，发脾气，无故称有人议论他。
之后多次住我院，诊断“精神分裂症”，一直予氯氮平抗精神病治疗。
目前患者服用氯氮平100mg qn，阿立哌唑5mg中10mg晚治疗，近段时间患者拒药，又开始出现以上症状，并称父母不是亲生的。
家属要求住院治疗。
患者近段时间以来，无明显高热、抽搐、昏迷，无兴奋及情绪低落表现，无精神活性物质依赖，饮食可，睡眠好，大小便正常。
(3)既往史：幼时曾患“肾炎”，已愈，具体不详。
个人史及家族史无特殊。
(4)入院查体:体温: 36.2℃脉搏: 84次/分呼吸: 20次/分血压: 124/60mmHg。
神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛。
肝脾未触及。
肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。
双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。
（5）精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。
接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。
（6）辅助检查:暂缺。
2、入院诊断:精神分裂症。
诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。
2.病程16年。
3.社会功能及自知力受损。
鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。
2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。
3.无明显情感优势表现，排除情感障碍。
3、诊疗计划: 1、精神科监护。
2、行为、心理治疗。
3、氯氮平100mg qn联合阿立哌唑15mg/日，苯海索2mgqd药物治疗。
4、请上级医师进一步指示。
10月24日***主治医师查房今早****主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。
查体：生命体征平稳。
神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛。
肝脾未触及。
肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。
双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。
精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。
接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。
汇报病史无补充，***主治医师了解病史，检查病人，分析：诊断依据: 1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。
2.病程16年。
3.社会功能及自知力受损。
鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。
2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。
3.无明显情感优势表现，排除情感障碍。
目前诊断为：精神分裂症。
治疗上指示：目前药物治疗有效，仍维持目前药物治疗，加强行为及心理方面的治疗。
10月25日***副主任医师查房今早****副主任医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适，无头晕、头痛。
查体：生命体征平稳。
神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛。
肝脾未触及。
肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。
双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。
精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。
接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。
24/10血RT无明显异常，血生化无明显异常。
BPRS量表27分。
MMPI：PD61分MA66分。
汇报病史无补充，****主任医师了解病史，检查病人，分析：诊断依据: 1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。
2.病程16年。
3.社会功能及自知力受损。
鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。
2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。
3.无明显情感优势表现，排除情感障碍。
目前诊断为：精神分裂症。
治疗上指示：同意以上治疗计划，患者有孤僻、退缩等精神分裂症晚期症状，因加强其行为方面的治疗。
10月28日***主治医师查房今早***主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。
查体：生命体征平稳。
神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛。
肝脾未触及。
肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。
双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。
精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。
接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，仍坚信自己是欧洲人，智力正常，无自知力。
***主治医师查房并看过病人，示患者病情无明显变化，治疗继前计划。
11月2日***副主任医师查房今早****副主任医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。
查体：生命体征平稳。
神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛。
肝脾未触及。
肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。
双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。
精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。
接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，仍坚信自己是欧洲人，智力正常，无自知力。
29/10尿RT无明显异常，心电图正常。
脑诱发电位SEP,BAEP,N100异常。
脑电图：异常脑电图。
胸片无明显异常。
31/10粪RT 无明显异常。
腹部B超：肝右叶血管瘤可能，建议定期复查。
***副主任医师查房并看过病人，查看B超结果，示患者肝功能无明显异常，自身无诉不适，与患者之前B超血管瘤比较无增大，暂观察。
目前患者病情无明显变化，治疗继前计划。
11月5日****主治医师查房今早****主治医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。
查体：生命体征平稳。
神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛。
肝脾未触及。
肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。
双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。
精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。
接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，仍坚信自己是欧洲人，智力正常，无自知力。
****主治医师查房并看过病人，示患者病情无明显变化，治疗继前计划。
11月8日****副主任医师查房今早****副主任医师查房，患者在病房内表现安静，睡眠饮食可，无头晕、头痛，无心悸、胸闷，无口干、便秘等不适。
查体：生命体征平稳。
神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界无扩大，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛。
肝脾未触及。
肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。
双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。
精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。
接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，仍坚信自己是欧洲人，智力正常，无自知力。
****副主任医师查房并看过病人，示患者退缩症状仍存在，应加强工娱疗改善，治疗继前计划。