儿科药历1

对乙酰氨基芬片0.17g p.o 一次 6.4，6.5
磷酸奥司他韦颗粒45mg p.o tid 6.4—6.8
盐酸氨溴索口服液 2.5ml p.o tid 6.4—6.7
注射用阿奇霉素170mg ivgtt qd 6.5—6.10
阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂 0.2285g p.o bid6.11（出院带药）
阿莫西林克拉维酸钾为β-内酰胺类抗菌药物，可有效抑制肺炎链球菌、溶血链球菌等链球菌属及阳性球菌属、阴性杆菌属；其抗菌机制为作用于细菌细胞壁，是细菌因细胞壁破裂而溶解；由于人体细胞无细胞壁结构，因此阿莫西林克拉维酸钾对人体毒副作用小、杀菌作用强。
由于患儿起病前1天，气温波动很大，此段时间入院治疗的患儿数目明显增多，不排除患儿合并病毒感染，根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》，可疑流感病毒肺炎，应尽可能在48小时内给予抗流感病毒治疗，不必等待流感检测结果阳性，因此可予以患儿口服磷酸奥司他韦颗粒抗流感治疗。奥司他韦作用的靶点是分布于流感病毒表面的神经氨酸酶。神经氨酸酶在病毒的生活周期中扮演了重要的角色，流感病毒在宿主细胞内复制表达和组装之后，会以出芽的形式突出宿主细胞，但与宿主细胞以凝血酶-唾液酸相连接，神经氨酸酶以唾液酸为作用底物，可催化唾液酸水解，解除成熟病毒颗粒与宿主细胞之间的联系，使之可以自由移动侵袭其他健康的宿主细胞。抑制神经氨酸酶的活性可以阻止病毒颗粒的释放，切断病毒的扩散链。
初始药物治疗监护计划：
1、告知医生：（1）在未使用抗菌药物之前采集患儿血液标本、痰液标本送检，查患儿PCT、CRP等炎性指标，还需筛查呼吸道病毒及非典型病原体，做鼻咽分泌物病毒抗原检测及血清特异抗体。（2）阿莫西林克拉维酸钾易引起过敏，应随时做好过敏抢救（3）多索茶碱为茶碱类衍生物，长期使用易出现不良反应。使用多索茶碱可能引起恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛、失眠、易怒、心动过速、期前收缩、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如过量使用还会出现严重心律失常、阵发性痉挛等。此表现为初期中毒症状，此时应暂停用药，监测血药浓度。（4）患儿纳差，又同时使用了多索茶碱和沙丁胺醇，可能会导致患儿血钾降低，在治疗过程中应注意监测血钾值，一旦低钾，考虑补钾并调整治疗方案。
药历
建立日期：年06月04日建立人：
科别
儿科
床号
住院号
姓名
性别
女
年龄
年龄
住院时间年06月04日
出科时间 年06月11日
籍贯：
民族：
工作单位： 无
联系电话：
联系地址：
身高(cm)
108cm10指数
14.58
血型
O
血压（mmHg）
113/64
体表面积(m2)
既往用药史：布洛芬。
家族史：患儿母亲为乙肝病毒携带者，无近亲婚配史，无家族遗传病史。
伴发疾病与用药情况：无
过敏史：否认药物、食物过敏史。
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：肺炎
出科诊断：1.肺炎2.急性化脓性扁桃体炎
初始治疗方案分析：
患儿反复咳嗽2个月，有痰不易咳出，1天前，患儿出现发热，体温达39.0℃，起病急病程短；入院查体示咽充血（++），双扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在分布不固定的中细湿罗音，无哮鸣音；胸片示双下肺纹理增多、边缘模糊，且其间间夹杂斑点、状模糊阴影，以右下肺为甚；外周血常规示WBC 20.13×109/L，G71.4%。根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》，患儿症状有发热、咳嗽表现；体征有湿性啰音；影像学检查与实验室检查均支持肺炎诊断，结合血常规及患儿症状体征，可考虑患儿有细菌感染的征象，不排除合并病毒感染。
布地奈德混悬液 2ml 雾化吸入 bid 6.11—6.12（出院带药）
硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液 2.5ml 雾化吸入 bid 6.11—6.12（出院带药）
药物治疗日志
6.05（第二天）
患儿反复发热，体温达39.8℃，伴寒颤，无抽搐，咳嗽明显，有痰不易咯出，无恶心、呕吐、腹泻等不适，神清，精神欠佳，查体：呼吸稍急促，三凹征（-），无鼻翼煽动，面色潮红，无皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇红，唇周无青紫，咽充血（++），双扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物；颈阻（-）；双肺呼吸音粗糙，可闻及散在分布不固定的中细湿罗音，无哮鸣音；心音有力，律齐；腹平软，肝脾不大，肠鸣音正常，会阴及外生殖器无异常，四肢稍凉，活动可，巴氏征（-），克氏征（-），布氏征（-）。超敏C反应蛋白测定:CRP 30.74 mg/L↑，肺炎病原体:MP-IgM 阴性（－） 项，肺炎衣原体抗体IgM:CP-IgM 阴性（－） 项。大便分析未见明显异常，患儿感染中毒症状重，治疗上加用阿奇霉素加强抗感染，余治疗同前，动态观察病情变化。
辅助检查：胸片：双下肺纹理增多、边缘模糊，且其间间夹杂斑点、状模糊阴影，以右下肺为甚。门诊血常规：WBC20.13×109/L G71.4% L16.4% RBC5.01×1012/L Hb130g/L Plt 306×109/L。
既往病史：平时体质一般。既往无喘息史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史，否认输血史。
2、告知护士：（1）输注阿莫西林克拉维酸钾之前应详细询问患儿过敏史，输注之前应皮试，并随时做好过敏抢救。阿莫西林克拉维酸钾配制好的输注液应在4小时内，用30-40分钟的时间完成滴注，溶液在配制好后应立即加至点滴全量，剩余药液应弃掉。注意患儿注射给药部位是否出现静脉炎（2）多索茶碱应缓慢滴注，时间大于45min。
辅助检查：
6.04血常规：WBC20.13×10^9/L、NEU71.4%、 LYM16.4%、RBC5.01×10^12/L、HGB 130g/L、PLT306×10^9/L。
6.04粪便常规：（-）。
6.04 hsCRP、心肌酶谱、肺炎支原体：hsCRP 30.74mg/L。
6.06血常规：WBC5.01×10^9/L、NEU32.5%、 LYM11.5%、RBC5.12×10^12/L、HGB 131g/L、PLT376×10^9/L。
儿童社区获得性肺炎的病原谱为呼吸道病毒、细菌、非典型微生物及混合感染。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。常见的细菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、A群链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。其中肺炎链球菌是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原。患儿高热、拒食、一般情况差，肺炎病情重，有静脉使用抗菌药物的指征。患儿起病1—3天内炎性指标明显升高根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》推荐使用头孢曲松或头孢噻肟。但由于患儿头孢曲松皮试阳性，经过医师和药师综合评估，为患儿选用阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗。
3、告知家属：（1）做好患儿安抚工作，积极配合治疗。（2）不宜给患儿饮用含咖啡因的饮料及食含咖啡因的食品。（3）雾化时患儿吸气时须紧闭双唇，并按住出气口，使得雾化器内保持一定压力，让被雾化的药液尽可能进入肺部。吸气后需屏气3 ～ 5 s，使吸入药物更好地在肺部沉积，以发挥疗效。呼气时应注意从口中移开喷气口，减少飞沫及痰液喷射到药液中形成恶性循环；嘱患儿尽量减慢呼气以减少因呼气造成的药液丢失；同时松开出气口以减少因雾化器压力过大引起的患者不适。在雾化过程中若出现呛咳，应停止雾化，家属手空心状由下而上拍打患儿背部，协助患儿将痰咳出，待患儿缓解后继续雾化吸入。若雾化过程中患儿有心跳加快或有其他不适反应，立即停止雾化并告知医生。雾化后，用湿布清洁患儿面部皮肤，用棉签沾上生理盐水清洁患儿口腔及咽喉部。（4）患儿在服用磷酸奥司他韦的时候，可能会出现呕吐，若出现呕吐可于下次进食的同时服药，通常会有所好转。如果在下次服药的时候，即便改变了服药时间，依然出现了呕吐的情况，并且呕吐比较严重，建议先停止服药，咨询医生。
入院查体：
体温：38.3°C。呼吸：30次/分。脉搏：132次/分。体重：17.0Kg。SPO2：94%
一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神清、精神欠佳，面色潮红。
皮 肤：皮肤粘膜无黄染，毛发分布正常，皮肤弹性好，无皮下结节、瘢痕，无皮下出血、皮疹，无瘀点、瘀斑，乳晕无加深，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结：未触及肿大。头部：头颅无畸形。眼部：双眼睑无水肿，结膜无充血，眼球活动正常，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳部：耳廓正常，外耳道无异常分泌物。鼻部：鼻翼无煽动，鼻外形正常，鼻腔无分泌物。口部：唇周无紫绀，口唇无发绀，口腔无特殊气味，舌苔正常，口腔粘膜无溃疡，口腔无白色附着物，咽充血（++），双扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物。颈部：双侧对称，颈软，颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性，颈动脉波动无异常搏动，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓对称，肋间隙正常。肺部：视诊：呼吸30次/分，呼吸运动度对称。触诊：两侧语颤均等，胸膜无摩擦感。叩诊:双侧叩诊清音。听诊：双肺呼吸音粗糙，可闻及散在分布不固定的中细湿罗音，无哮鸣音。心脏：视诊：心前区无局部隆起。触诊：心尖波动于锁骨中线外1cm，心尖部未触及抬举样波动。叩诊：最大心尖距左锁骨中线1cm。听诊：心率132次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹平软，无包块，肝脏未触及肿大，脾脏未触及肿大。叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，无移动性浊音。肛外生殖器：肛门、会阴部及外生殖器无畸形，无红臀。脊柱、四肢：无畸形，肢端循环可，关节活动自如。神经系统：颈抗（-），膝反射:左侧（+），右侧（+），腹壁反射（+），巴氏征：左侧（-），右侧（-），克氏征：左侧（-），右侧（-），布氏征：左侧（-），右侧（-）。专科检查：咽充血（++），双扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物；颈阻（-）；双肺呼吸音粗糙，可闻及散在分布不固定的中细湿罗音，无哮鸣音。
布地奈德混悬液是吸入型糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏、止痒及抗渗出的作用，可减轻支气管的炎症反应，可提高β 受体对支气管扩张剂的敏感性，从而发挥解痉、止咳、抗炎及扩张支气管等作用。布地奈德混悬液雾化吸入可改善支气管肺炎患儿的呼吸困难，缓解气促，缩短肺部啰音消失及胸部X 线片改善时间。儿童使用剂量0.5～1.0 mg，分1～ 2 次使用。联合短效β2受体激动剂沙丁胺醇用于缓解支气管痉挛以达到湿化呼吸道黏膜、祛痰的目的。