基本公共卫生签约服务表
2023年国家基本公共卫生服务项目一览表
3.年度体检
4.低盐膳食干预调查与随访 5.一对一个性化健康教育和现场指导掌握健康档案开放及健康 积分查询方法 6.组织患者自我管理小组活动
7.体检（随访）异常精准转诊并到位
12类96项
序号 项目类别
服务对象
项目内容
8.家庭医生签约服务
（1）一体化管理分级
签约家庭医生，在前期心血管疾病风险简单评估分级基础上，
4.非法行医和非法采供血信息报告
5.计划生育相关信息报告
6.孕中期健康管理（21～24周）-非本机构体检追踪和信息录入
7.孕晚期健康管理（28～36周）-本机构体检
三
孕产妇健康管理
辖区内常住的孕产 妇
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
8.孕晚期健康管理（28～36周）-非本机构体检追踪和信息录入
9.孕晚期健康管理（37～40周）-本机构体检
10.孕晚期健康管理（37～40周）-非本机构体检追踪和信息入
15.访视、体检发现异常或视力筛查阳性儿童转诊和追踪
16.儿童体检报告反馈 17.一对一个性化健康教育和现场指导家长掌握健康档案开放查 询方法 18.签约服务
1.预防接种管理
五
预防接种
辖区内0～6岁儿童 2.预防接种
和其他重点人群
3.疑似预防接种异常反应处理
1.体检组织发动
2.生活方式和健康状况评估
2.随访评估
（1）心血管疾病风险评估
根据健康档案、电子病历和其他已有健康信息，对患者进行简
单评估分级。
（2)常规随访和分类干预
①未分层
②控制满意（以空腹血糖值为判断标准）
③控制不满意（以空腹血糖值为判断标准）
(3)医防融合诊间随访
按照标准化医防融合流程开展诊间随访，参照《慢性病医防融
国家基本公共卫生服务项目村卫生室经费统计表
白岔峁村 白龙洼村 富源村 干沟则村 缸房村 胡楼村 井湾村 韭菜沟村 李家楼则村 沐浴沟村 屈新窑村 胜家庙村 送水沟村 驼燕沟村 响水村 杨新庄村 赵峁则村
总计
卫生计生监督协管 饮用水卫生安全巡 采供血非法行医巡 村名 计划生育巡查
免费提供避孕药具
地方病管理
慢病筛查 高血压登 糖尿病高危人群登
总计
食源 考核 性疾 成绩 病报 告数
采供 饮用 采供 血非 计划 水卫 血非 氟骨 高血 糖尿 高血 糖尿 应得 实得 应得 实得 法行 生育 应得 实得 应得 实得 应得 实得 应得 实得 应得 实得 应得 实得 应得 实得 生安 法行 提供 症筛 压筛 病筛 压登 病登 经费 经费 经费 经费 医打 实地 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 经费 全巡 医巡 盒数 查人 查人 查人 记人 记人 （元） （元） （元） （元） 击报 巡查 （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） （元） 查次 查次 数 次 次 次 次 告次 次数 数 数 数
白岔峁村 白龙洼村 富源村 干沟则村 缸房村 胡楼村 井湾村 韭菜沟村 李家楼则村 沐浴沟村 屈新窑村 胜家庙村 送水沟村 驼燕沟村 响水村 杨新庄村 赵峁则村
总计
群众知晓率满意度调查
合计
村名 考核 应得 实得 调查 应得合计 成绩 经费 经费 次数 （元）
（元） （元）
实得合计 （元）
白岔峁村 白龙洼村 富源村 干沟则村 缸房村 胡楼村 井湾村 韭菜沟村 李家楼则村 沐浴沟村 屈新窑村 胜家庙村 送水沟村 驼燕沟村 响水村 杨新庄村 赵峁则村
电话 应得 实得 号码 经费 经费 收集 （元） （元） 人次
2019年国家基本公共卫生服务项目一览表(十四项)
1、登记薄、2、领发登记
十四
健康素养促进 行动
1.健康促进县（区）建设。2.健康科普。3.健康促进医院和戒烟门诊 建设。4.健康素养和烟草流行监测。5.12320热线咨询服务。6.重点
疾病、重点领域和重点人群的健康教育。
1、戒烟标志、2、66条素养 、3、个体健康教育，必须有
照片
十五
健康扶贫
1.花名。2.随访。3.体检登记。4.签约服务。5.临时安排任务。6.装 档。
按卫生院的要求完成
十六
家庭医生服务
1.台账。2.服务记录。3.医保缴费薄。4.双向转诊薄。5.双向转诊单 。6.报表与电脑同步。
按要求必须有协议书、把签 约协议书带过来
十七
标准化卫生所
按照长治市卫生所标准化管理条例要求，必须有制度、五室分开、标 识清晰，布局合理、有垃圾处理和健康宣传
康管理
结核患者
导服药和随访管理。4.结案评估。
单）2、疑似人员登记薄
十 十一 十二
中医药健康管 理
辖区内65岁及以上常 住居民和0～36个月儿
童
1.老年人中医体质辨识。2.儿童中医调养。
1、登记薄、2、指导单与电 脑同步
传染病和突发 公共卫生事件
报告和处理
辖区内服务人口
1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理。 2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记。 3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告。
4.传染病和突发公共卫生事件的处理。
登记薄、协助任务（派工 单）
卫生计生监督 协管
辖区内居民
1.食源性疾病及相关信息报告。2.饮用水卫生
安全巡查。3.学校卫生服务。4.非法行医和非 1、登记薄、2、报表、3、图
精神障碍基本公共卫生表格
表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区、旗) 乡镇 (街道)村(居委会) （详至门牌号）联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。
同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。
②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。
③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
□同意参加社区服务管理□不同意参加社区服务管理签字人（签名）：签字日期：年月日告知人（签名）：签字日期：年月日表6 居民个人健康档案-个人基本信息表填表说明略。
表7 严重精神障碍患者个人信息补充表障碍患者管理服务规范的附件1《严重精神障碍患者个人信息补充表》的基础上新增了6个条目，以*标注，原有条目填表说明略，个别新增条目说明如下：1.关爱帮扶小组服务对象是指由关爱帮扶小组2名以上成员共同随访的患者。
2.社区康复服务是指在相关工作人员的指导下有计划地开展的康复活动。
表8 严重精神障碍患者随访服务记录表理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。
浙江省基本公共卫生服务规范(第四版)表单填写说明
居民健康档案管理服务基本信息1、基本信息（1）个人档案编号：采用17位编码，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划;第二段为3位数字，表示乡镇(街道)；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会等；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
（2）其它证件：是指身份证、、户口本、市民卡以外的其他证件。
（3）工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
（4）本人电话：如果本人有多个电话应当用“/”隔开，已经废弃电话不要录入，如果本人确实没有电话可以录入联系人电话，但要注明，如：139****7681（女儿）。
（5）联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
联系人电话：如果本人和联系人都没有电话，可以留社区（村）里电话并注明，不能留站室电话。
（6）户口属性：2017年开始舟山市不再有农村户口，一律填城镇户口，医疗费用支付方式也不要再填“新型农村合作医疗”。
（7）血型：如实填写，如果确实不知道血型可以填“不详”。
RH阴性：RH血型根据人红细胞是否带有D抗原分RH阳性和RH阴性，在中国汉族和大部分民族中约99.7%为RH阳性，RH阴性仅占千分之三，属于稀有血型，为如果确实不知道可以填“不详”。
（8）文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
2、居住信息（1）居住类型：常住居民是指居住半年以上的户籍及非户籍居民，居住半年以下的非户籍居民为流动人口。
户籍居民是指户口在本乡镇的居民。
户口在本乡镇以外的居民为未非户籍居民，但舟山市户籍的居民不算流动人口。
（2）家庭地址：由家庭信息自动导入。
（3）户籍及详细地址：应当与户口簿保持一致，出生地址：应具体到社区（村），现住地址、详细地址：具体到门牌号。
3、过敏史、暴露史、既往史、家族史等（1）药物过敏史：如果有要填写具体类型，发生时间，可以多选。
成都市基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务应知应会手册(2019版)
成都市基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务应知应会手册（2019版）附件2 成都市基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务应知应会手册（xx 版）成都市基本公共卫生服务和家庭医生签约服务指导监督中心xx 年5 月前言实施国家基本公共卫生服务项目是我国公共卫生制度建设的重要内容，项目自xx 年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展。
成都市积极推进项目实施，xx 年底,在原“成都市促进基本公共卫生服务均等化指导中心”基础上，成立“成都市基本公共卫生服务和家庭医生签约服务指导监督中心”（以下简称“指导监督中心”），进一步强化了专业技术机构对全市基本公共卫生服务和家庭医生签约服务工作的指导和监督职能。
为提升项目人员专业素养，强化对国家有关政策.《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及技术方案的把握和理解，市指导监督中心组织专家编制《成都市基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务应知应会手册》（以下简称“应知应会手册”）。
《应知应会手册》(xx 版)内容围绕国家基本公共卫生服务项目14 项内容.市级新增项目7 项及家庭医生签约服务内容展开，以知识点的形式，将需要掌握的基本知识和要点进行了归纳总结，将作为市级绩效评价考试的备选题库。
各级专业技术机构及基层医疗卫生机构管理人员和专业人员要认真学习本手册，全面掌握，应知应会。
手册还附有xx 年市级绩效考核试题，供参考。
鉴于项目管理和财务管理政策时效性较强，这两部分内容每年将会以电子手册的形式单独下发。
今后，市指导监督中心会根据项目发展实际情况及使用人员的反馈，适时对《应知应会手册》进行修订。
市指导监督中心xx 年5 月29 日目录居民健康档案管理1 社区诊断及死亡信息收集（市级项目）3 健康教育5 预防接种9 老年人肺炎疫苗接种补助项目（市级项目）12 儿童健康管理13 儿童口腔疾病综合干预（市级项目）19 孕产妇健康管理21 老年人健康管理26 慢性病患者健康管理27 严重精神障碍患者健康管理33 肺结核患者健康管理37 中医药健康管理39 慢性病患者中医药健康管理（市级项目）42 传染病及突发公共卫生事件报告和处理43 爱国卫生（市级项目）45 艾滋病感染者及患者管理（市级项目）46 地方病防制（市级项目）47 卫生计生监督协管49 健康素养促进50 免费提供避孕药具53 家庭医生签约服务54 附件xx 年成都市基本公共卫生服务项目市级绩效考核试卷60 成都市基本公共卫生服务项目居民健康档案管理和家庭医生签约服务居民健康档案管理1.居民健康档案管理服务的对象是：辖区内常住居民。
基本公共卫生服务签约协议书
基本公共卫生服务签约协议书本协议书由甲方（居民）和乙方（社区医疗机构）共同订立，旨在确保居民获得基本公共卫生服务的质量和效果，促进社区医疗机构与居民之间的有效沟通和合作。
双方在签署本协议书前应仔细阅读并理解协议内容，确保双方权益得到保障。
一、协议目的本协议旨在明确甲方享受乙方提供的基本公共卫生服务的范围、内容、义务和权益的关系，构建良好的医患关系，共同推动基本公共卫生服务的发展和完善。
二、服务内容乙方应按照国家和地方有关部门的规定，向甲方提供基本公共卫生服务的相关内容，包括但不限于：健康宣教：为甲方提供健康教育、预防知识等方面的宣传和指导；免疫接种：为甲方提供免疫接种服务，保障甲方的免疫状况；健康检查：为甲方提供定期健康体检、常规检测等服务，帮助甲方及时了解自身健康情况；健康管理：为甲方提供慢性病管理、家庭医生签约等服务，提供长期的健康指导和管理支持。
乙方应确保提供的基本公共卫生服务符合相关法律法规的要求，并保障服务的质量和效果。
三、服务方式甲方应选择乙方提供的基本公共卫生服务并支付相应费用，双方应签订书面协议，明确双方责任和权益的关系。
甲方需要预约乙方提供的基本公共卫生服务时，应提前通知乙方，并按照乙方的安排及时前往。
乙方应为甲方提供合理、高效的服务，确保甲方得到应有的关注和照顾。
四、费用支付甲方应按照乙方制定的服务收费标准支付相关费用。
乙方应向甲方提供详细的费用清单，明示各项费用的名称和金额，并在服务结束时向甲方提供服务费用收据等相关票据。
甲方有权要求乙方合理解释费用的构成和计算方式，并有权拒绝支付不合理或超出合理范围的费用。
五、保密与隐私保护双方应保护彼此的个人信息和隐私安全，不得未经对方同意擅自泄露、篡改或非法使用他方信息。
对于甲方提供给乙方的个人信息，乙方应严格按照相关法律法规的规定进行保存和使用。
六、违约责任若甲方未按约定支付费用，乙方有权暂停或中止相关基本公共卫生服务的提供，并追究甲方的违约责任。
基本公共卫生服务项目及家庭医生签约绩效评价报告【最新】
**人民医院2019年第X季度基本公共卫生服务项目及家庭医生签约绩效评价报告为全面评价**人民医院2019年第X季度基本公共卫生服务项目及家庭医生签约工作实施情况，及时总结成绩，发现问题，促进惠民政策有效落实，发挥专项资金使用效益，**人民医院根据《**2019年上半年基本公共卫生服务项目及家庭医生签约绩效评价手册》(以下简称《手册》)于10月13日对**镇中心卫生院、**第二卫生院、**镇中心卫生院3家基层医疗卫生机构进行了现场评价。
现将评价情况通报如下:一、评价基本情况(一)评价时限2019年1月1日----9月30日(二)评价内容1、基本公共卫生服务项目:组织管理(包括制度建设、分工协作、信息系统建设与应用、人员培训、项目宣传、问题整改、项目数据报送与分析、绩效评价工作落实等)、资金管理、项目执行、项目实施效果、附加指标(省增补项目)。
2、家庭医生签约服务:组织管理(制度建设、团队建设、签约流程公示、家庭医生工作室及健康驿站建设、需求调查和分层服务、“七个一”落实情况等)、签约数量、签约质量、签约服务激励与考评等。
(三)评价形式查阅资料和现场核查、定性访谈和问卷调查、电话调查、现场核查的方式进行评价。
(四)评价对象评价对象包括**镇中心卫生院、**第二卫生院、**镇中心卫生院3家承担国家基本公共卫生服务项目及家庭医生签约工作的乡镇卫生院。
(五)抽取样本(具体情况见表1)表1:2019年第三季度**人民医院基本公共卫生服务项目及家庭医生签约绩效评价各类项目抽档统计表二、工作开展情况(一)组织管理在**卫健局和**人民医院领导的积极带领和业务指导下，各基层医疗机构均建立健全的工作制度，职责分工明确，并能结合本单位实际情况，不断创新工作模式，开拓进取，做到有机构、有场所、有人员、有制度、有流程的工作局面，健全了办公设备齐全的镇、村两级基本公共卫生服务体系，为基本公共卫生工作稳步推进做好了扎实的基础。
基本公共卫生服务项目及家庭医生签约绩效评价报告【最新】
**人民医院2019年第X季度基本公共卫生服务项目及家庭医生签约绩效评价报告为全面评价**人民医院2019年第X季度基本公共卫生服务项目及家庭医生签约工作实施情况，及时总结成绩，发现问题，促进惠民政策有效落实，发挥专项资金使用效益，**人民医院根据《**2019年上半年基本公共卫生服务项目及家庭医生签约绩效评价手册》(以下简称《手册》)于10月13日对**镇中心卫生院、**第二卫生院、**镇中心卫生院3家基层医疗卫生机构进行了现场评价。
现将评价情况通报如下:一、评价基本情况(一)评价时限2019年1月1日----9月30日(二)评价内容1、基本公共卫生服务项目:组织管理(包括制度建设、分工协作、信息系统建设与应用、人员培训、项目宣传、问题整改、项目数据报送与分析、绩效评价工作落实等)、资金管理、项目执行、项目实施效果、附加指标(省增补项目)。
2、家庭医生签约服务:组织管理(制度建设、团队建设、签约流程公示、家庭医生工作室及健康驿站建设、需求调查和分层服务、“七个一”落实情况等)、签约数量、签约质量、签约服务激励与考评等。
(三)评价形式查阅资料和现场核查、定性访谈和问卷调查、电话调查、现场核查的方式进行评价。
(四)评价对象评价对象包括**镇中心卫生院、**第二卫生院、**镇中心卫生院3家承担国家基本公共卫生服务项目及家庭医生签约工作的乡镇卫生院。
(五)抽取样本(具体情况见表1)表1:2019年第三季度**人民医院基本公共卫生服务项目及家庭医生签约绩效评价各类项目抽档统计表二、工作开展情况(一)组织管理在**卫健局和**人民医院领导的积极带领和业务指导下，各基层医疗机构均建立健全的工作制度，职责分工明确，并能结合本单位实际情况，不断创新工作模式，开拓进取，做到有机构、有场所、有人员、有制度、有流程的工作局面，健全了办公设备齐全的镇、村两级基本公共卫生服务体系，为基本公共卫生工作稳步推进做好了扎实的基础。
家庭医生签约服务包内容及费用标准参考表1-2-5
5.为签约居民提供急诊急救相关服务，如联系120、实施人工心肺复苏术等。
按需服务
6.定期开展城乡居民医疔保障政策宣传，每季度不低于1次。
4次/年
合计
55
25
10
20
65岁及以上老年人
个性化签约a务包
1.家庭巡诊（含了解服务对象健康状况，指导疾病治疗和控制，进行健康咨询
按现行医疗服务价格和普通门诊待遇医保支付政策执行，属于基本医疗保险支付范围，由基本医疗保险基金和参保个人按规定予以支
3.电解质（无机元素）测定
1次/年
4.血清γ谷氨酰基转移晦测定
1次/年
5.中医辩证施膳指导（赠送5元脉图诊断）
4次/年
糖尿
个
1.家庭巡诊（含了解服务对象健康状况，指导疾病治
按现行医疗服务价格和普通
病患
性
疗和控制，进行健康咨询）
/只/年
行，属于基本医疗保险支付范围，由基本医疗保险基金
按国家基本公共卫生服务规范（第三版）服务
3.通过微信、公众号等方式提供健康教育折页、处方和手册等资料，定期开展健康教育宣传、引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能。
按国家基本公共卫生服务规范（第三版）服务
4.延伸处方，病情稳定慢性病患者长处方（不超过3个月）。
按需服务
5.健康咨询的解答和指导，指导适宜就医途径。
3.糖化血红蛋白
1次/年
约
和参保个人按规定予以支
服
4.中医辩证施膳指导（赠送5元脉图诊断）
4次/年
付。
务包
备注:
各地可在“海南省家庭医生签约服务包内容及费用标准参考表”基础上结合当地工作实际制定家庭医生签约服务
家庭医生团队签约服务经费分配明细表
一、服务对象及范围
1. 家庭医生团队签约服务经费分配明细表旨在明确家庭医生团队为签约居民提供基本医疗服务和公共卫生服务的资金来源和使用情况。
2. 服务对象：家庭医生团队签约服务的居民，包括常住居民和流动人口。
3. 服务范围：基本医疗服务和公共卫生服务。
二、经费来源
1. 政府购买服务经费：政府根据家庭医生团队签约服务的人数和服务内容拨付的经费。
2. 居民自付经费：居民在享受家庭医生团队签约服务过程中需要自付的部分费用。
3. 其他经费：包括社会捐赠、企业赞助等。
三、经费使用范围
1. 人员经费：包括家庭医生、护士等团队成员的工资、福利、社会保险等。
2. 设备及耗材经费：包括医疗设备购置、维修、耗材购置等。
3. 租赁及水电费：包括办公场所租赁、水电费等。
4. 培训及宣传经费：包括团队成员的培训、宣传活动费用等。
5. 其他经费：包括交通费、通讯费、办公用品购置等。
四、经费分配原则
1. 公平公正：经费分配应遵循公平公正原则，确保每个团队成员都能得到应有的报酬。
2. 效率优先：经费分配应优先考虑提高服务效率和质量，合理配置资源。
3. 量化考核：根据团队成员的工作量和服务质量进行量化考核，作为经费分配的依据。
4. 持续改进：根据经费使用情况和团队成员的反馈，不断改进经费分配方案，提高服务质量。
基本公共卫生服务签约协议书
基本公共卫生服务签约协议书一、协议背景作为一种现代化公共卫生服务模式，基本公共卫生服务旨在提供常见的、基本的卫生服务和管理，以促进人民群众的健康和福祉。
为了确保卫生服务的质量和效果，签约协议书成为卫生服务机构与居民之间重要的沟通和约定工具。
本协议旨在明确卫生服务机构和居民的权利和义务，规范卫生服务行为，促进卫生服务的有效交付和利用。
二、签约模式基本公共卫生服务采取签约模式开展，协议签约双方包括卫生服务机构和居民。
卫生服务机构可以是社区卫生服务中心、乡镇卫生院、城市社区医疗机构等，居民则是卫生服务的接受者。
三、卫生服务机构的责任和义务1. 提供基本公共卫生服务卫生服务机构应当根据国家相关政策和法规，提供居民所需的基本公共卫生服务，具体包括但不限于：•健康宣教：卫生服务机构应当定期组织健康教育活动，向居民宣传健康知识，提高居民的卫生素养；•健康检查：卫生服务机构应当开展定期的居民健康体检，及时发现和预防慢性疾病；•疾病诊治：卫生服务机构应当提供常见疾病的诊断和治疗服务，包括门诊和住院治疗；•健康管理：卫生服务机构应当为居民提供个性化的健康管理服务，包括常见疾病的长期随访和管理；•公共卫生监测：卫生服务机构应当参与公共卫生监测工作，定期向上级卫生部门报告疫情和传染病情况。
2. 提供卫生服务信息卫生服务机构应当向居民提供卫生服务的相关信息，包括但不限于：•医疗费用：卫生服务机构应当公示医疗服务的价格和收费标准，向居民提供费用预估和支付方式等信息；•医疗保险：卫生服务机构应当告知居民医疗保险的相关政策和服务范围，协助居民办理医保报销手续；•健康档案：卫生服务机构应当为每位居民建立健康档案，并向居民提供档案查询和管理的相关信息；•医疗纠纷处理：卫生服务机构应当告知居民医疗纠纷的处理方式和途径，协助居民解决相关问题。
3. 保护居民隐私权卫生服务机构应当严格遵守相关法律法规，保护居民的个人隐私权。
卫生服务机构不得将居民的个人健康信息泄露给第三方，除非经过居民的书面同意或法律法规的要求。
基本公共卫生服务组织管理考核工具表(最新实用表格)
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
考核人（签字）：被考核单位负责人/陪同人员（签字）：考核时间：年月日
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
被考核单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 考核时间: 年月日考核人:
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :
被考核单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 考核时间: 年月日考核人:
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
被考核单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 考核时间: 年月日考核人:
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
被考核单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 考核时间: 年月日考核人:
一、组织管理考核工具表(县区-机构)
考核县( 区) :考核乡镇( 社区) :考核机构：
被考核单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 考核时间: 年月日考核人:。
2023国家基本公共卫生服务十四类54项内容
2023国家基本公共卫生服务十四类54项内容国家基本公共卫生服务是指国家为保障人民群众基本卫生服务需求，提供的由行政部门组织和管理、覆盖全民、负担得起的公共卫生服务的一揽子服务。
2023年，国家基本公共卫生服务将包含以下14类54项内容：1.健康管理类（5项）：a.居民健康档案管理：对全体居民建立电子健康档案，记录个人基本信息、体格检查、常见疾病筛查等健康信息。
b.居民健康评估：对居民进行定期健康评估，采集健康信息，并根据评估结果提供健康指导和干预。
c.慢性病管理：对慢性病患者进行健康教育、管理和干预，提供定期随访、用药指导等服务。
d.健康体检：对居民提供定期健康体检服务，包括体格检查、生化检验、影像学检查等项目。
e.健康风险筛查：对居民进行健康风险筛查，包括常见癌症、心血管疾病等高风险人群的筛查。
2.儿童保健类（6项）：a.婴幼儿健康管理：对0-6岁儿童进行健康管理，包括生长发育监测、预防接种、营养指导等。
b.孕产妇健康管理：对孕产妇进行健康检查、孕期保健、产后护理等服务。
c.妇女健康筛查：对妇女进行乳腺癌、宫颈癌等疾病的筛查，提供相关检查和咨询。
d.儿童疾病预防控制：提供乙肝、麻腮风等疫苗接种服务，预防传染病的发生和传播。
e.儿童视力保健：开展儿童视力筛查、矫正和保护，预防和控制儿童视力缺陷。
f.抗菌药物合理应用教育：开展抗菌药物的合理使用教育，提倡正确使用抗菌药物。
3.健康教育类（4项）：a.健康教育宣传：开展公众健康知识宣传活动，提高公众健康素养和健康行为水平。
b.健康素养培训：对不同人群开展健康素养培训，提供健康知识和技能的培训。
c.小学生健康教育：开展小学生健康教育，培养健康生活方式和行为习惯。
d.高校健康教育：开展高校学生的心理健康教育、艾滋病防治教育等。
4.传染病防控类（4项）：a.传染病预防接种：提供常见传染病的疫苗接种，预防传染病的发生和传播。
b.传染病筛查与诊断：开展传染病的筛查、诊断和报告，及时采取措施控制传播。
乡镇卫生院家庭医生签约基本公共卫生服务第 团队)( 半年)团队绩效考核分配表
团队）（
半年）绩效考核分配表(供参考----B)
其他评分 (满意度) 10分 85 90 90 90 80 90 90 90 90 1020 900 900 900 480 270 270 270 270 5280 1020 900 900 900 480 270 270 270 270 5280 综合 实发绩效 考评绩效 评分 金额 备注
附件5：
XXX乡镇卫生院家庭医生签约（基本公共卫生）团队服务（第
姓名 团队总绩效 评分 张三 李四 王五 陈六 吴七 叶八 周九 村干部 社义工 依团队文件 及工作痕迹 确定 医生队长 公卫医生 护士 乡村医生 医院职工 计生协管员 居家养老 助理、 村干部、 村妇联 医院护工 、社义工 600 600 600 600 600 600 600 10% 600 600 300 300 6000 20% 20% 20% 20% 10% 1200 1000 1000 1000 600 300 300 岗位
应签人 应发绩效 按岗位职责 其他评分 实签人数 应发绩效 在院履约分 履约质量分 数 比例 下乡履约分 (知晓率) 30分 10分 40分 10人为例。以人均12元/年服务费，半年服务费人均为6元，总开支6000元。
通用范文(正式版)基本公共卫生服务签约协议书
基本公共卫生服务签约协议书一、协议背景和目的为了加强基本公共卫生服务的管理和服务质量，提高居民的健康水平，特制定此签约协议。
本协议旨在明确基本公共卫生服务提供者和居民之间的权利和责任，建立稳定的卫生服务指导机制，促进公共卫生服务的覆盖和持续提升。
二、协议内容2.1 签约服务提供者基本公共卫生服务签约服务提供者包括但不限于社区卫生服务中心、卫生院等医疗机构。
2.2 签约居民签约居民为本社区居住的常住人口。
所有签约居民享有基本公共卫生服务的权利。
2.3 卫生服务内容基本公共卫生服务包括但不限于：•个人健康管理•健康档案管理•常见病、慢性病管理•接种疫苗服务•生殖健康服务•孕产妇和婴幼儿保健•疾病预防控制•突发公共卫生事件处置2.4 卫生服务实施方式基本公共卫生服务可以通过方式进行实施：•医生上门•居民到卫生服务机构就诊•方式咨询•在线咨询2.5 签约义务2.5.1 签约服务提供者的义务•提供必要的卫生服务设施和设备•按照规定提供基本公共卫生服务•组织卫生宣教和健康教育活动2.5.2 签约居民的义务•主动参与健康管理，遵守医生的建议和规定•提供真实的个人信息和健康状况•定期进行健康档案的更新和维护2.6 服务评价和考核签约服务提供者应按照规定对基本公共卫生服务进行定期的评价和考核，并向社区卫生服务中心提供服务数据和报告。
2.7 争议解决对于因签约服务引起的争议，双方应协商解决。
如协商不成，可向相关主管部门申请调解或仲裁。
2.8 协议变更和终止双方协议书应明确协议的变更和终止情况，并在协议生效后及时通知对方。
三、签约流程1.居民自愿申请签约基本公共卫生服务。
2.社区卫生服务中心收集居民申请并分配给相应的卫生服务机构。
3.卫生服务机构与居民进行签约，明确双方的权益和义务，并建立个人健康档案。
4.签约生效后，卫生服务机构提供相应的服务并定期进行健康管理和健康教育。
四、协议效力本协议一经签署并生效，对双方具有约束力。
家庭医生签约服务记录表
服务家庭成员：
服务对象：□1、健康人群□2、重点人群□3、贫困人群
服务内容：□公共卫生体检□重点人群随访□健康教育□健康咨询□
贫困人员走访□疾病诊治□医疗救助□其它______________
服务记录：
政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录
□1、辖区内常住人口（包括连续居住半年以上流动人口）免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询、下载健康济宁APP
□2、重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者）进行免费健康检查一次，开具健康处方
□3、实施重大疾病免费救助、重大疾病专项救助
□4、
附件粘贴处
（巡诊照片或其它资料）
服务团队签名：
记录人：服务对象签名：时间：年月日
政策宣传健康教育医嘱及用药记录1辖区内常住人口包括连续居住半年以上流动人口免费享受基本公共卫生服务建立健康档案健康教育健康咨询2重点人群06岁儿童孕产妇65岁以老年人高血压和糖尿病患者严重精神障碍患者进行免费健康检查一次附件粘贴处巡诊照片或其它资料服务团队签名
泗水县泉林中心卫பைடு நூலகம்院家庭医生签约、履约服务记录表
村卫生室家庭医生签约服务考核表
整相关服务项目价格得2分。
2.1 合理配备 根据该村服务人口按要求组成服务团队，服务团队该村 查看该村存档服务
家庭医生团队 全覆盖。无团队人员文件扣3分。无团队人员上墙公示 团队文件、标准、 7
2.组织管 、考核标准 扣3分,无考核标准存档扣2分。
上墙及全覆盖情况
理（14
分）
2.2 有日常督 查笔录整改存 档
2022年村卫生室家庭医生签约服务考核表
卫
一级指标 二级指标
考核时间：
评分细则
考核人：
考核方法
分 值
扣分原因
实得 分
1.政策保 1.1 服务项目 合理确定个性化服务包价格，增减和调整相关服务项目
障执行 调整政策和价 。有个性化服务包并合理确定价格得2分；有增减和调 查看相关文件资料 8
（8分） 格确定
议书
9
花名册填写不规范、不完整、标注不明、电话空号、错
号、人员信息未更新每错一处扣0.5分，扣完为止。
每年服务记录按国家基本公共卫生服务相关要求执行。
4.1 四类重点 人群履约率
入户询问村医是否如实宣传家庭医生签约的各项内容及 履约，经查造假该项不得分。2、四类人群必须按季度 一年四次履约服务，每少1次服务记录扣2分此类推扣完
随机抽取10户签约 人员进行走访或打
电话核实。
9
为止。
一级指标 二级指标
4.2一般人群 4.签约服 履约率 务质量 （36分）
4.3签约本填 写规范
4.4医保政策 宣传
评分细则
考核方法
分 值
每年服务记录按国家基本公共卫生服务相关要求执行。
入户询问村医是否如实宣传家庭医生签约的各项内容及 履约，经查造假该项不得分。1、普通人群必须在2022 年6月30日前完成1次履约服务，每少1次服务扣2分此类 推扣完为止。2、六类慢性病人群未粘贴健康处方的每
卫生院家庭医生签约个性化服务包
卫生院家庭医生签约个性化服务包为了提高基层医疗卫生服务的能力，我们的卫生院推出了家庭医生签约服务，为签约居民提供个性化的服务包，让他们感受到实实在在的服务。
以下是我们的服务包：初级包（50元/年，适用于所有人群）：1.提供包括家庭和个人在内的14类55项基本公共卫生服务；2.提供常见病、多发病的诊断和治疗；3.每年为签约对象进行健康状况评估，并制定健康计划；4.提供个人健康知识咨询，每年接受一次签约医师的健康指导；5.优先住院并提供转诊服务，免除住院治疗医保起付线100元；6.每年免费进行一次心电图（原价30元）、彩超（乳腺、妇科、肝胆胰脾双肾任选一部位，原价130元）检查。
中级包（100元/年，适用于所有人群）：1.提供包括家庭和个人在内的14类55项基本公共卫生服务；2.提供常见病、多发病的诊断和治疗；3.每年为签约对象进行健康状况评估，并制定健康计划；4.提供个人健康知识咨询，每年接受一次签约医师的健康指导；5.优先住院并提供转诊服务，免除住院治疗医保起付线100元；6.每年免费进行一次心电图（原价30元）、彩超（乳腺、妇科、肝胆胰脾双肾任选一部位，原价130元）、尿常规（原价14元）、肝功能（原价42元）、肾功能检测（原价17元）检查。
高级包：一）高级包之普通包（150元/年，适用于所有人群）：1.提供包括家庭和个人在内的14类55项基本公共卫生服务；2.提供常见病、多发病的诊断和治疗；3.每年为签约对象进行健康状况评估，并制定健康计划；4.提供个人健康知识咨询，每年接受一次签约医师的健康指导；5.优先住院并提供转诊服务，免除住院治疗医保起付线100元；6.每年免费进行一次心电图（原价30元）、彩超（乳腺、妇科、肝胆胰脾双肾任选一部位，原价130元）、血流变检测（原价95元）、血脂（原价35元）、血糖（原价5元）、血常规（原价20元）、尿常规（原价14元）检查。
二）高级包之高血压包（150元/年，适用于高血压人群）：1.提供包括家庭和个人在内的14类55项基本公共卫生服务；2.提供常见病、多发病的诊断和治疗；3.每年为签约对象进行健康状况评估，并制定健康计划。
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姓名 现住址
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 糖尿病随
性别
年龄
全 科 医 生 签 访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□ 约服务方式
面对面访谈□ 签 约 服 务 对 象 （人 群）类型 饮食（用药）指导□ 其他□ 产后访视病人□ 儿童□ 其他□ 门诊诊疗病人□高血压病人□ 孕产妇□ 老年人□ □
健康指 导意见
其他□
危险因素控制
注意卫生□自我监测□ 注意 护理□ 减 体 重 □ （ 目 标 ） 建议接种疫苗□ □其他
签约服务负责单位
卫生院□
村（嘎查）卫生室□
宣教医生签字：
全科医生签字：
居民签名：
精神问题患者及家属□
签约服务工作人员
患者家中□ 医院门诊□
签约服务时间
村卫生室□ 下乡体检□
签约服务地点 （场所名称） 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现存主 要健康 问题
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 预防伤害□ 保持心理平稳□