病例报告表

病例报告表

患者姓名：

开始时间：

完成时间：

完成病例是

否原因：

观察医师：

病例报告表填写说明

1、符合条件者填写本表，并由研究人员签字。

2、填写务必准确、清楚，不得随意涂改，错误之处划横线，并签署修改者姓名

及时间。

3、所有选择项目用√标注。

4、检验项目因故未查应填写ND。

是否已签署知情同意书？

否

是→请完成以下内容

患者一般资料

出生日期（年/月/日）性别

身高体重吸烟史

饮酒史

入院日期

最后一次脑梗死发病日期

其他系统疾病

体格检查