呼吸衰竭病人的护理

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护理措施
对症护理
治疗配合 心理护理
一般护理
病情观察
并发症护理 健康指导
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一般护理 1．休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于 改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐 位。
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呼吸衰竭多采用半坐位
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2．饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生 素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮 食。 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。
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精神神经系统症状
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（4）循环系统症状 •CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、 温暖多汗及血压升高； •多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中 毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心 律失常，甚至心脏骤停； •因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。
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（5）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、 黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害 症状，少数出现休克及DIC等。
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诊断标准
除外情况
血气标准 基本条件
海平面 标准大气压 静息状态 呼吸空气 PaO2＜60mmHg 伴或不伴 PaCO2＞50mmHg
心内解剖分 流和原发于 心排血量降 低等因素所 致的低氧
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按血气分析分型
I型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg ，PaCO2正常
II型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg 伴PaCO2＞50mmHg
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健康指导
3．生活指导 劝告吸烟病人戒烟， 避免吸入刺激性气体；改进膳食， 增进营养，提高机体抵抗力。指导 病人制定合理的活动与休息计划， 劳逸结合，以维护心、肺功能状态
4．用药指导 遵医嘱正确用药，了解 药物的用法、用量和注意事项及不良 反应等。
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急危重症，应迅速采取有效措施，其死亡率与 能否早期诊断、合理治疗密切相关。
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发病机制
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肺通气不足 :PaO2 ↓ PaCO2 ↑
弥散障碍: 缺氧
通气/血流 比例失调
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• 通气/血流比例失调 • 造成低氧血症最重要的原因 • 正常V/Q=0.8
• 若V/Q>0.8,生理死腔增多，缺氧 • 若V/Q<0.8,缺氧和二氧化碳潴留
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上消化道出血
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2.体征
外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖 多汗、球结膜充血水肿。 血压早期升高，后期下降；心率多数 增快。 部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小， 腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
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球结膜充血水肿
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辅助检查
血气分析
是确定有无呼衰以及进行呼 衰分型最有意义的指标。
血pH 电解质测定
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3．氧疗护理
重要治疗措施
（1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO2 ＜60mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗 的目的是使PaO2＞60mmHg。
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（2）氧疗的方法：
临床常用、简便的方法是应用鼻导管或鼻塞法 吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。
缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧； 缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。 吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓 度（%）=21+氧流量（L/min）。
药 物 护 理
对烦躁不安，夜间失眠病人，禁 用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起 呼吸抑制。
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治疗配合
机 械 通 气 病 人 的 护 理
①做好术前准备工作，减轻或消 除紧张、恐惧情绪。 ②按规程连接呼吸机导管 ③加强病人监护和呼吸机参数及功 能的监测。 ④注意吸入气体加温和湿化，及时 吸痰。 ⑤停用呼吸机前后做好撤机护理。
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健康指导
1．疾病知识指导 向病人及家属介 绍疾病发生、发展与治疗、护理过 程，与其共同制定长期防治计划。 指导病人和家属学会合理家庭氧疗 的方法以及注意事项。
2．疾病预防指导 指导病人呼吸功 能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹 式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效 咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法 。若病情变化，应及时就诊。
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口唇及指甲发绀
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（3）精神神经症状
轻度缺氧 缺氧加重 CO2潴留早期
注意力分散、智力或定向力减退 烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等 兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）
CO2潴留加重
抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏 迷等，这种由缺氧和CO2 潴留导致的神经精神 障碍症候群，称肺性脑病）
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（4）氧疗疗效的观察：
若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、 尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗 有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、 PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止氧 疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全 停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢， 提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表 现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。
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吸氧及停止的护理记录
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病情观察
1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深 度。 2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤 温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。 3.监测生命体征及意识状态。 4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化 检查、电解质和酸碱平衡状态。 5.观察呕吐物和粪便性状 6.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑 病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。
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并发症护理
1．水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析和血生化指标。遵医 嘱给予药物纠酸，或补钾。 2．上消化道出血 注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给 予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。
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心理护理
经常巡视、了解和关心病 人，特别是对建立人工气道和使 用机械通气的病人。采用各项医 疗护理措施前，向病人作简要说 明，给病人安全感，取得病人信 任和合作。指导病人应用放松技 术、分散注意力。
呼吸性酸中毒合并代谢性酸中 毒时，血pH明显降低可伴高钾血 症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中 毒时，常有低血钾和低血氯。
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动脉采血进行动脉血气分析
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心理-社会状况
部分病人过分依赖呼吸机，一 旦脱机，可能出现情绪紧张，对自 随着呼吸困难加重，采用人 主呼吸缺少信心。由于病人长期受 工气道或机械通气时，影响到情 呼吸衰竭病人由于出现多器 慢性疾病折磨，加上病情突然加重， 官功能障碍，特别是呼吸困难， 感交流，病人出现情绪低落、精 病人及家属可能出现焦虑、恐惧等 用力呼吸不能满足机体需要时， 神错乱，甚至拒绝配合治疗及护 心理。 常表现为恐惧或烦躁不安，产生 理。 濒死感。
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鼻塞法
鼻导管
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面罩吸氧
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（3）氧疗的原则：
①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭， 应给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或 高浓度（＞50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭， 通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。
②II型呼吸衰竭：给予低流量（1～ 2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。慢 性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在 60mmHg或SaO2在90%以上。
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按病程分型
急性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭 本节重点介绍
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护理评估
健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查
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治疗要点
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健康史
病因 COPD（最常见） 重症哮喘 严重肺结核 胸廓畸形 广泛胸膜增厚气胸 重症肌无力 起病情况 诊治经过
诱因 呼吸道感染（最常见） 高浓度吸氧 手术 外伤 麻醉
既往健康状况
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根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度
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呼吸机
人工气道和机械通气
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治疗配合
药 物 护 理
遵医嘱选择有效的抗生素控制呼 吸道感染，对长期应用抗生素病人注 意有无“二重感染”。遵医嘱使用支 气管舒张剂。
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治疗配合 在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱 使用呼吸兴奋剂，静脉输液时速度不 宜过快。若4～12h未见效，或出现肌 肉抽搐等严重不良反应时，应立即报 告医师。
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对症护理
（2）建立人工气道 对于病情严重又不能配合，昏 （1）清除呼吸道分泌物 迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息 指导病人进行有效咳嗽、咳痰。 危险或PaCO2进行性增高的病人，若 病情严重、意识不清病人，应及时吸 常规治疗无效，应及时建立人工气 痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服 道和机械通气支持。 或雾化吸入祛痰药。
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身体状况
1.症状
除原发病症状外，主要表现为缺O2 和CO2潴留引起的多脏器功能障碍
2.体征
各脏器损害体征
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1.症状
（1）呼吸困难： 最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点 头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现 浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼 吸。
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（2）发绀： 是缺氧的典型的主要表现。发绀以口 唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决 于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素 及心功能状态的影响。
与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经 系统抑制有关。
与气管插管、气管切开有关。 水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血
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言语沟通障碍
潜在并发症
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护理目标
1.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失 2.血气分析指标得到改善 3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失 4.焦虑减轻或消失 5.意识状态好转
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呼吸衰竭患者的护理1 Nhomakorabea1 11
概
概念
述
临床表现 病因 发病机制 诊断标准 分型
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概念
通气障碍
COPD 等病因
或
缺氧和（或） 二氧化碳潴留
病理生理 紊乱的综合征
换气障碍
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病因
气道阻塞性病变
肺组织病变