湘潭大学假期留校申请表格
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大学生假期留校住宿申请表
XX学院学生假期留校住宿申请表(本科生)
姓名
性别
原寝室
楼 室
照片
学生电话
家庭地址
家长姓名
家长电话
院别、班级
辅导员
辅导员电话
留校时间
从 年 月 日至 年 月 日
留校住宿理由
留校
住宿
承诺
本人郑重承诺：
1.自觉遵守《XX学院学生手册》及相关管理规定，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物照价赔偿；
2.提高安全防范意识，加强自我保护，发生事故本人负责；
年 月 日
辅导员（班主任）意见
签字（盖章） 年 月 日
学院意见
学工负责人签字（盖章） 年 月 日
学生处意见
签字（盖章） 月 日
假期住宿安排该生入住
楼 室
注：此表一式两份，各二级学院统一初审，审核时间为每学期末倒数第二周。
3.出入宿舍楼需凭学生证或身份证进出宿舍，不私带非本寝室人员假期进出学生宿舍楼；
4.遵守留校住宿的相关管理制度，严格按照学校制定的时间搬进或搬出临时宿舍，并严格遵守假期住宿作息时间。
本人签名：
年 月 日
活动组织部门/参与项目指导教师意见
签字（盖章） 年 月 日
家长意见
（附与家பைடு நூலகம்联系记录，包括联系时间、内容及联系方式）
姓名
性别
原寝室
楼 室
照片
学生电话
家庭地址
家长姓名
家长电话
院别、班级
辅导员
辅导员电话
留校时间
从 年 月 日至 年 月 日
留校住宿理由
留校
住宿
承诺
本人郑重承诺：
1.自觉遵守《XX学院学生手册》及相关管理规定，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物照价赔偿；
2.提高安全防范意识，加强自我保护，发生事故本人负责；
年 月 日
辅导员（班主任）意见
签字（盖章） 年 月 日
学院意见
学工负责人签字（盖章） 年 月 日
学生处意见
签字（盖章） 月 日
假期住宿安排该生入住
楼 室
注：此表一式两份，各二级学院统一初审，审核时间为每学期末倒数第二周。
3.出入宿舍楼需凭学生证或身份证进出宿舍，不私带非本寝室人员假期进出学生宿舍楼；
4.遵守留校住宿的相关管理制度，严格按照学校制定的时间搬进或搬出临时宿舍，并严格遵守假期住宿作息时间。
本人签名：
年 月 日
活动组织部门/参与项目指导教师意见
签字（盖章） 年 月 日
家长意见
（附与家பைடு நூலகம்联系记录，包括联系时间、内容及联系方式）
学生暑假留校住宿申请表(1)
3、加强人身和财产安全的自我保护；
4、言谈举止文明，自觉维护师大学生形象；
5、每周向辅导员、班主任和家长汇报自己的近况。
6、违反相关规定而发生的一切后果由本人负责。
承诺人签字：年 月日
学
院
一、、八 意
见
签字盖章：
年 月日
பைடு நூலகம்物业
管理
开通
公寓
宿舍水电
中心
意见
物业管理中心水电办盖章：
年月日
办理
本人申请
T学院审核T物业管理中心水电交费处办理水电开通手续T交至所住公寓门卫
流程
值班室备案（住原寝室）
备
注
此表一式4份，学生本人、学院和学生公寓管理中心门卫处、物业管理中心水电办各一份。
学生暑假留校住宿申请表
姓名
性别
学院
学号
专业
班级
联系
电话
宿舍
地址
宿舍
电话
家庭
地址
家庭
电话
留校
时间
年 月日一一年月日
暑期 留校 住宿 理由
申请人：年 月日
本
人
承
诺
本人申请暑假留校住宿，自愿做出以下承诺：
1、自觉遵守国家法律法规、校纪校规和社会公德，遵守暑假期间学生公寓作息制度， 按时回宿舍就寝；
2、遵守公寓管理中心关于住宿的统一安排，进出公寓主动出示证件；
4、言谈举止文明，自觉维护师大学生形象；
5、每周向辅导员、班主任和家长汇报自己的近况。
6、违反相关规定而发生的一切后果由本人负责。
承诺人签字：年 月日
学
院
一、、八 意
见
签字盖章：
年 月日
பைடு நூலகம்物业
管理
开通
公寓
宿舍水电
中心
意见
物业管理中心水电办盖章：
年月日
办理
本人申请
T学院审核T物业管理中心水电交费处办理水电开通手续T交至所住公寓门卫
流程
值班室备案（住原寝室）
备
注
此表一式4份，学生本人、学院和学生公寓管理中心门卫处、物业管理中心水电办各一份。
学生暑假留校住宿申请表
姓名
性别
学院
学号
专业
班级
联系
电话
宿舍
地址
宿舍
电话
家庭
地址
家庭
电话
留校
时间
年 月日一一年月日
暑期 留校 住宿 理由
申请人：年 月日
本
人
承
诺
本人申请暑假留校住宿，自愿做出以下承诺：
1、自觉遵守国家法律法规、校纪校规和社会公德，遵守暑假期间学生公寓作息制度， 按时回宿舍就寝；
2、遵守公寓管理中心关于住宿的统一安排，进出公寓主动出示证件；
大学生假期留宿申请表
假期留宿申请表注: 1.该申请后附《暑假住宿学生管理办法》, 反正面打印, 请同学认真阅读后填写。
2.辅导员必须在确定学生家长同意的情况下签属意见。
暑假住宿学生管理办法一、假期留校住宿是学院针对由于实习需要或家庭较偏远等原因无法回家的学生提供的服务, 无正当理由不予以审批。
二、假期学生住宿实行统一安排、统一管理的办法。
住宿期间, 要妥善保管好自己物品及财产, 确保人身安全, 发生一切意外事故, 均由本人承担, 各分院要有专人负责处理学生假期住宿期间的突发事件。
三、假期住宿学生每人交押金100元, 用于抵扣丢失钥匙, 室内设施损坏及卫生检查之用。
四、开学时住宿生须在规定时间交还房间钥匙, 逾期不交的每把钥匙扣款10元。
开学时管理人员会对室内设施进行检查。
确认为假期损坏的按价从押金中扣除。
五、假期住宿学生要严格遵守作息时间。
开楼门时间为早上4: 00, 锁楼门时间为晚上10: 30。
六、假期住宿学生要严格遵守公寓卫生管理制度, 认真清扫室内卫生, 每天定时将垃圾倒入就近垃圾桶内, 检查中如发现卫生不合格的寝室, 我们将雇清扫工清扫, 每次二十元, 该寝室人员共同承担, 超过五次的寝室将集体取消假期住宿资格。
七、严格执行用电制度, 不允许使用电脑及违章用电器, 每个寝室限制使用功率200W。
八、假期住宿房间分配后, 不允许私自调换房间, 中间中断住宿的需及时告知管理人员, 办理退寝手续。
不允许将住宿手续、床位转于他人居住, 一经发现查实的, 直接扣除100元押金, 取消假期住宿资格。
请同学认真阅读以上管理办法及规定, 签字后视为同意, 并严格执行。
姓名: （签字）年月日。
假期留校申请表
本人签名：年月日
本
人
承
诺书Leabharlann 本人向学校作出如下承诺：1、以上内容真实有效；
2、已将暑假留校详细安排告知家长；
3、自觉遵守法律、法规，增强自我防范意识，提高安全意识，确保自身的人身和财物安全。
4、留校期间，遵守学校的各项规章制度，积极配合学校后勤服务中心工作，拒绝使用违章电器，服从寝室调整安排，不留宿他人；
5、如出现中途因故暂时离校、比原计划提前离校等情况，要跟所在楼阿姨处进行备案并告知家长；
6、留校期间，保持通讯畅通；
7、如遇特殊情况，服从学校安排。
签名：
年月日
（温馨提示：暑期学校生活区会有较多维修项目，请同学们注意安全。）
学
院
意
见
审核人：（盖章）
年月日
退宿办理
本人于年月日办理：
提前退宿□正常退宿□
假期留校申请表
假期留校住宿申请表
姓名
性别
班级
联系电话
紧急联系人
联系电话
学院
辅导员姓名及电话
现住
寝室号
家庭
所在地
家长姓名
联系电话
申
请
理
由
1、学校活动（）活动名称：
2、实习实践（）实习实践单位：
3、考研复习（）
备注：申请理由根据自身实际情况，在学校活动、实习实践、考研复习三项中勾选。
留校住宿时间段：从 年 月 日到 年 月 日，合计 天。
学生签名：
宿管阿姨确认：
◆本表一式三份，由学生所在学院、后勤管理中心和学生本人各执一份。
本
人
承
诺书Leabharlann 本人向学校作出如下承诺：1、以上内容真实有效；
2、已将暑假留校详细安排告知家长；
3、自觉遵守法律、法规，增强自我防范意识，提高安全意识，确保自身的人身和财物安全。
4、留校期间，遵守学校的各项规章制度，积极配合学校后勤服务中心工作，拒绝使用违章电器，服从寝室调整安排，不留宿他人；
5、如出现中途因故暂时离校、比原计划提前离校等情况，要跟所在楼阿姨处进行备案并告知家长；
6、留校期间，保持通讯畅通；
7、如遇特殊情况，服从学校安排。
签名：
年月日
（温馨提示：暑期学校生活区会有较多维修项目，请同学们注意安全。）
学
院
意
见
审核人：（盖章）
年月日
退宿办理
本人于年月日办理：
提前退宿□正常退宿□
假期留校申请表
假期留校住宿申请表
姓名
性别
班级
联系电话
紧急联系人
联系电话
学院
辅导员姓名及电话
现住
寝室号
家庭
所在地
家长姓名
联系电话
申
请
理
由
1、学校活动（）活动名称：
2、实习实践（）实习实践单位：
3、考研复习（）
备注：申请理由根据自身实际情况，在学校活动、实习实践、考研复习三项中勾选。
留校住宿时间段：从 年 月 日到 年 月 日，合计 天。
学生签名：
宿管阿姨确认：
◆本表一式三份，由学生所在学院、后勤管理中心和学生本人各执一份。
暑假留校住宿申请表
7、留校期间自觉遵守法纪法规和学校一切规章制度，不从事违反国家法律、校纪校规和其他有损学校声誉、有损大学生形象的活动。如有违反，本人对发生的一切事故负责。
学生签名：
Hale Waihona Puke 年月日辅导员意见（与家长联系后填写意见）辅导员签名：
年月日
系部意见
系部盖章
年月日
学生处
意见
号楼室号床年月日
学生工作处制
本表以系为单位收齐后统一交到学工处公寓管理科
附件1：
暑假留校住宿申请表
姓名
性别
寝室号
班级
系别
本人联系方式
家庭地址
家庭电话
申请住宿时间
自年月日至年月日
学生申请留校理由
自觉遵守条款
申请留校住宿学生，保证做到下列各项要求：
1、严格遵守《XXXX大学宿舍管理条约》有关规定，服从学生公寓管理科的住宿安排；
2、爱护公物，损坏公物照价赔偿；
3、遵守作息时间，严格执行宿舍出入登记制度，做好卫生清洁工作；
4、重点加强安全防范意识，贵重物品妥善保管，保证不使用电热杯、电热毯、电热锅、电热水壶、热得快、电炉、电饭煲、取暖器、功率转换器、电熨斗、微波炉、电磁炉等违禁电器，并做到“人走电停，人走水停”；
5、不在宿舍内留宿他（她）人、酗酒、赌博、打架斗殴、聚众喧哗，不观看、传播反动、淫秽书刊和音像制品；
6、与所在系辅导员保持经常联系，如有事情离开学校，及时向老师请假和报告；
学生签名：
Hale Waihona Puke 年月日辅导员意见（与家长联系后填写意见）辅导员签名：
年月日
系部意见
系部盖章
年月日
学生处
意见
号楼室号床年月日
学生工作处制
本表以系为单位收齐后统一交到学工处公寓管理科
附件1：
暑假留校住宿申请表
姓名
性别
寝室号
班级
系别
本人联系方式
家庭地址
家庭电话
申请住宿时间
自年月日至年月日
学生申请留校理由
自觉遵守条款
申请留校住宿学生，保证做到下列各项要求：
1、严格遵守《XXXX大学宿舍管理条约》有关规定，服从学生公寓管理科的住宿安排；
2、爱护公物，损坏公物照价赔偿；
3、遵守作息时间，严格执行宿舍出入登记制度，做好卫生清洁工作；
4、重点加强安全防范意识，贵重物品妥善保管，保证不使用电热杯、电热毯、电热锅、电热水壶、热得快、电炉、电饭煲、取暖器、功率转换器、电熨斗、微波炉、电磁炉等违禁电器，并做到“人走电停，人走水停”；
5、不在宿舍内留宿他（她）人、酗酒、赌博、打架斗殴、聚众喧哗，不观看、传播反动、淫秽书刊和音像制品；
6、与所在系辅导员保持经常联系，如有事情离开学校，及时向老师请假和报告；
2021年暑假期间学生留校申请表
学生假期住宿完毕退宿。退宿学生签字：年月日
备注：
1、学生宿舍一经分定原则上不再进行调整，住宿期间遵守学校和公寓服务中心各项相关规定，如有特殊情况请提前报备楼栋值班室老师；
2、住宿完毕搬离楼栋需到宿管老师处签字确认退宿；
3、按流程办理手续后交公寓服务中心主班楼栋老师存档；
2021年暑假期间学生留校申请表
申请留校时间：2021年月日至2021
性别
学院
宿舍号
专业班级
申请详细原因
辅导员意见
签字：
年月日
学生科意见
签字：
年月日
公寓服务中心意见
同意该同学暑假期间留校，期间在校住宿楼栋由公寓服务中心统一安排至栋学生公寓。
签字：
年月日
楼栋入住情况
学生假期入住报道入住宿舍。宿管老师签字：年月日
备注：
1、学生宿舍一经分定原则上不再进行调整，住宿期间遵守学校和公寓服务中心各项相关规定，如有特殊情况请提前报备楼栋值班室老师；
2、住宿完毕搬离楼栋需到宿管老师处签字确认退宿；
3、按流程办理手续后交公寓服务中心主班楼栋老师存档；
2021年暑假期间学生留校申请表
申请留校时间：2021年月日至2021
性别
学院
宿舍号
专业班级
申请详细原因
辅导员意见
签字：
年月日
学生科意见
签字：
年月日
公寓服务中心意见
同意该同学暑假期间留校，期间在校住宿楼栋由公寓服务中心统一安排至栋学生公寓。
签字：
年月日
楼栋入住情况
学生假期入住报道入住宿舍。宿管老师签字：年月日
暑假留校学生申请表
第五条学生不得将易燃、易爆、剧毒等危险品以及法律明令禁止私人藏有的枪械、弹药、管制刀具等带入学生宿舍。违反者，除收缴物品，送保卫处依法处理外，视其情节态度，给予警告直至开除学籍处分。
第六条禁止在宿舍内打麻将或以其它形式从事赌博活动，禁止在宿舍内酗酒、打架斗殴、起哄，熄灯后禁止在楼内大声喧哗、吹拉弹唱、打球和进行其它妨碍他人正常休息的活动。违反规定者，视其情节态度，给予警告直至开除学籍处分。
暑假留校学生申请表
姓名
性别
年级
寝室
学院
联系电话
）
留校起止时间留校原因留来自校学生
安
全
管
理
规
定
第一条严禁学生在宿舍内点蜡烛、燃烧物品、燃放烟花爆竹等，不得在寝室抽烟，有违反者，视其情节给予警告及以上处分，情节严重的移送司法机关追究相应的法律责任。
第二条严禁在学生寝室私拉乱接电线、网络线，严禁学生在寝室内使用电热设备和大功率用电设备，如电褥子、电炉、电热杯（锅）、电饭堡、电热棒、大功率功放、音响等。有违反者给予警告及以上处分，后果严重的，开除学籍并依法追究肇事者相应的法律责任。
第十条本规定解释权在后勤管理处、学生工作处，违反本规定者，将依据《白城师范学院学生手册》进行处理。
学生同意以上规定者，请在本人签字处签字。
学生本人签字：年月日
是否与学生家长沟通
（请各学院完成此项并确认）
是否（请打√）
辅导员签字
副书记签字
（签名处请加盖本学院公章）
学生处签字
注：该表格一式一份，各学院留存。
第三条严禁学生私自留宿外来人员，违反者，给予警告处分，因私自留宿外人造成宿舍被盗者，除赔偿经济损失外，给予记过及以上处分。严禁学生私自串寝。
第四条管理好个人财物，加强自我防范意识，寒暑假期间，学生贵重物品要到指定的地方寄存或带离，现金、银行卡、饭卡、手机等要随身携带。个人保管不当造成被盗损失责任自负。
第六条禁止在宿舍内打麻将或以其它形式从事赌博活动，禁止在宿舍内酗酒、打架斗殴、起哄，熄灯后禁止在楼内大声喧哗、吹拉弹唱、打球和进行其它妨碍他人正常休息的活动。违反规定者，视其情节态度，给予警告直至开除学籍处分。
暑假留校学生申请表
姓名
性别
年级
寝室
学院
联系电话
）
留校起止时间留校原因留来自校学生
安
全
管
理
规
定
第一条严禁学生在宿舍内点蜡烛、燃烧物品、燃放烟花爆竹等，不得在寝室抽烟，有违反者，视其情节给予警告及以上处分，情节严重的移送司法机关追究相应的法律责任。
第二条严禁在学生寝室私拉乱接电线、网络线，严禁学生在寝室内使用电热设备和大功率用电设备，如电褥子、电炉、电热杯（锅）、电饭堡、电热棒、大功率功放、音响等。有违反者给予警告及以上处分，后果严重的，开除学籍并依法追究肇事者相应的法律责任。
第十条本规定解释权在后勤管理处、学生工作处，违反本规定者，将依据《白城师范学院学生手册》进行处理。
学生同意以上规定者，请在本人签字处签字。
学生本人签字：年月日
是否与学生家长沟通
（请各学院完成此项并确认）
是否（请打√）
辅导员签字
副书记签字
（签名处请加盖本学院公章）
学生处签字
注：该表格一式一份，各学院留存。
第三条严禁学生私自留宿外来人员，违反者，给予警告处分，因私自留宿外人造成宿舍被盗者，除赔偿经济损失外，给予记过及以上处分。严禁学生私自串寝。
第四条管理好个人财物，加强自我防范意识，寒暑假期间，学生贵重物品要到指定的地方寄存或带离，现金、银行卡、饭卡、手机等要随身携带。个人保管不当造成被盗损失责任自负。
暑假留校学生住宿申请表
附件1：
暑假留校学生住宿申请表
院（系）年级/专业：学号：
姓 名
性 别
联系电话
申请留校
住宿理由
住宿时间
年 月 日至 年 月 日， 共天
申
请
人
承
诺
1、严格遵守国家法律、法规及校规、校纪；自觉维护校园秩序，爱护公物、保持公共环境和宿舍卫生。
2、服从教育、管理。有事外出24小时以上者，提前向指定辅导员提出申请，审批后报值班管理员备案。
申请人签名：
年月日
办理程序
填写申请表→辅导员审核→院（系）分管领导审批（加盖公章）→三或四组团1#楼114室管理员处办理。
辅导员审核
签名：
年 月 日
院(系)分管领导审批
签名：
（公章）
年 月 日
住宿安排
组团楼室
管理员签名：
注：1.住宿安排地点பைடு நூலகம்xxx1幢（男生）、xxx 1幢（女生）。
2.办理时间：7月3日当天，逾期不予受理。
3.本表在申请学生办妥住宿手续后由宿舍管理员保存。
3、不违规用电，不私拉乱接，不使用明火，不烧煮，不酗酒，不爬栏越室，不打麻将，不聚众赌博，不观看、传播黄色、淫秽光盘和书刊，不上非法网站。
4、不留宿异性，不擅自留宿外来人员。
5、若有违反上述规定，取消住宿资格，情节严重者，按学校有关规定处理。
6、贵重物品自行保管，住宿期间水电费自理。
7、在校内外因违法违纪及其他由个人行为引发的任何事情，一切后果均由本人承担。
暑假留校学生住宿申请表
院（系）年级/专业：学号：
姓 名
性 别
联系电话
申请留校
住宿理由
住宿时间
年 月 日至 年 月 日， 共天
申
请
人
承
诺
1、严格遵守国家法律、法规及校规、校纪；自觉维护校园秩序，爱护公物、保持公共环境和宿舍卫生。
2、服从教育、管理。有事外出24小时以上者，提前向指定辅导员提出申请，审批后报值班管理员备案。
申请人签名：
年月日
办理程序
填写申请表→辅导员审核→院（系）分管领导审批（加盖公章）→三或四组团1#楼114室管理员处办理。
辅导员审核
签名：
年 月 日
院(系)分管领导审批
签名：
（公章）
年 月 日
住宿安排
组团楼室
管理员签名：
注：1.住宿安排地点பைடு நூலகம்xxx1幢（男生）、xxx 1幢（女生）。
2.办理时间：7月3日当天，逾期不予受理。
3.本表在申请学生办妥住宿手续后由宿舍管理员保存。
3、不违规用电，不私拉乱接，不使用明火，不烧煮，不酗酒，不爬栏越室，不打麻将，不聚众赌博，不观看、传播黄色、淫秽光盘和书刊，不上非法网站。
4、不留宿异性，不擅自留宿外来人员。
5、若有违反上述规定，取消住宿资格，情节严重者，按学校有关规定处理。
6、贵重物品自行保管，住宿期间水电费自理。
7、在校内外因违法违纪及其他由个人行为引发的任何事情，一切后果均由本人承担。
本科生暑期留校住宿申请表
3．注意防盗。贵重物品、现金不得存放在宿舍内，否则丢失由学生本人负责，离开宿舍时关窗、锁门，夜间休息时插好门；不得以任何理由留宿外人，否则将取消住宿资格；拒绝推销人员进入宿舍；发现陌生人进入要及时和管理人员联系。
4．保持好宿舍卫生和楼道卫生，自觉爱护宿舍内外设施和公物。
5．住宿人员应严格遵守作息时间。
附件一：
本科生暑期留校住宿申请表
姓名
性别
照片
院系、年级
Байду номын сангаас宿舍
留校事由
留校时间
联系方式
留校住宿学生管理规定：
1．为保证学生公寓的安全，学校管理人员有权随时对所有的宿舍进行检查。
2．任何人员不得在宿舍内使用蜡烛、应急灯、热得快、电吹风、电饭锅、电炉子、酒精炉等器具，不得在宿舍内乱拉电线，如经发现立即取消住宿资格；任何人员不得在学生宿舍楼内吸烟、酗酒、打架。因使用违章器具或不按规定造成损失的由住宿人员承担一切责任。
辅导员意见
签字：
涉及部门意见
签字：（公章）
学院分管领导意见
签字：（公章）
4．保持好宿舍卫生和楼道卫生，自觉爱护宿舍内外设施和公物。
5．住宿人员应严格遵守作息时间。
附件一：
本科生暑期留校住宿申请表
姓名
性别
照片
院系、年级
Байду номын сангаас宿舍
留校事由
留校时间
联系方式
留校住宿学生管理规定：
1．为保证学生公寓的安全，学校管理人员有权随时对所有的宿舍进行检查。
2．任何人员不得在宿舍内使用蜡烛、应急灯、热得快、电吹风、电饭锅、电炉子、酒精炉等器具，不得在宿舍内乱拉电线，如经发现立即取消住宿资格；任何人员不得在学生宿舍楼内吸烟、酗酒、打架。因使用违章器具或不按规定造成损失的由住宿人员承担一切责任。
辅导员意见
签字：
涉及部门意见
签字：（公章）
学院分管领导意见
签字：（公章）
暑假学生假期留校申请表(学生)
2、自觉维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，中途离校严格按规定向管理工作人员办理请销假手续；
3、不违规用电，不使用明火，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿他人；不使用或藏留易燃易爆物品；
4、遵守公寓作息时间，晚上九时之前返回寝室，在留校住宿期间若出现连续晚归或者未经批准夜不归宿等违纪、违规行为，社区服务中心有权取消我的留校资格。
5、留校期间，本人一切行为后果均由本人承担。
承诺人签名：年月日
指导教师意见：
签名： 年 月 日
辅导员签字
该生所填写内容属实，学生家长同意该生假期留校。
签名：年月日
院系意见：
同意该生假期留校
盖章：年月日
注：1.本表格一式三份，经社区服务中心盖章后，由社区服务中心、各系、学生本人分别留存。
2、除签名外其他信息需机打，否则无效。
附表2：
某学院学生寒假留校申请表
姓名
性别
学号
照片（骑缝加盖社区服务中心 Nhomakorabea章）班级
联系方式
指导教师
辅导员
家长姓名
联系方式
现家庭详细住址
申请在校具体时间：年月日至年月日
申请理由：
申请人承诺
留校期间本人保证：
1、严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度，遵守社会公德，不从事任何违法违纪或不健康不文明活动，自觉服从管理；
3、不违规用电，不使用明火，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿他人；不使用或藏留易燃易爆物品；
4、遵守公寓作息时间，晚上九时之前返回寝室，在留校住宿期间若出现连续晚归或者未经批准夜不归宿等违纪、违规行为，社区服务中心有权取消我的留校资格。
5、留校期间，本人一切行为后果均由本人承担。
承诺人签名：年月日
指导教师意见：
签名： 年 月 日
辅导员签字
该生所填写内容属实，学生家长同意该生假期留校。
签名：年月日
院系意见：
同意该生假期留校
盖章：年月日
注：1.本表格一式三份，经社区服务中心盖章后，由社区服务中心、各系、学生本人分别留存。
2、除签名外其他信息需机打，否则无效。
附表2：
某学院学生寒假留校申请表
姓名
性别
学号
照片（骑缝加盖社区服务中心 Nhomakorabea章）班级
联系方式
指导教师
辅导员
家长姓名
联系方式
现家庭详细住址
申请在校具体时间：年月日至年月日
申请理由：
申请人承诺
留校期间本人保证：
1、严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度，遵守社会公德，不从事任何违法违纪或不健康不文明活动，自觉服从管理；