医学大病历模板范文
大病历书写标准模板
大病历书写模板（一）——医生必备大病历书写模板——医生必备姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____性别：_____ 工作单位：_______________年龄：_____住址：____________________民族：_____ 入院时间：__________ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30）婚姻：_____ 病历采写时间：__________籍贯：_____ 病史陈述者：__________可靠程度：_____ 联系电话：__________主诉：20字左右，症状及持续时间。
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。
）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。
大病历模板
住院病历姓名：诞生地:性别：民族：年龄：入院日期：年月日婚姻: 记录日期：年月日职业：病史陈述者：患者本人现住址：靠得住程度：靠得住工作单位：主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下显现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。
近1月渐加重，并显现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。
遂至本院消化内科门诊就医，给予常规护胃医治（具体药物不详），病症无明显改变。
于2021年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全阻塞。
本院病理提示：胃低分化腺癌，部份为印戒细胞癌。
现拟“胃癌伴不全性幽门阻塞”为进一步手术医治，收治入院。
患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明显，一月内下降10kg。
既往史：平素健康状况：一样否定高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病传染病史：1977年曾患甲肝，已愈预防接种史：不详过敏史：无外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守医治愈合手术史：无输血史：否定输血史系统回忆：头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音沙哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异样、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。
造血系统：无皮肤惨白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。
神经系统：无头痛、晕厥、经历力消退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异样、瘫痪、抽搐史。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
精神系统：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异样史。
个人史：诞生生擅长原籍。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
完整病历模板范文
完整病历模板范文
《完整病历模板范文》
主诉：患者主诉头痛、恶心。
现病史：患者女性，42岁，头痛与恶心症状已持续一周。
患
者描述头痛为持续性、钝痛，伴随恶心并呕吐。
既往史：患者无头部外伤史，无高血压、糖尿病等基础疾病史。
个人史：患者自称平时生活规律，饮食清淡，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：患者神志清楚，颅内压试验阳性，双瞳孔等大等圆对光反射迟钝，双侧颧部无压痛，颈部无抵抗感。
辅助检查：头颅CT示正常，腰椎穿刺脑脊液压力增高。
诊断：颅内高压综合征。
治疗方案：1. 头痛和恶心缓解：提供充足休息，口服乙酰唑胺；
2. 颅内压降低：采取脱水疗法、鞘内注射等方式。
随访计划：患者需密切观察头痛和恶心状况，每日复查颅内压试验，注意头颅CT随访。
后续治疗：根据随访结果，可考虑进一步手术治疗。
上述病历内容为一例典型的完整病历模板范文，供临床医生参考。
大病历体格检查模板范文
大病历体格检查模板范文
头部及颈部，头颅无畸形，头发分布均匀，无皮肤损伤、瘀斑等，头颅无叩击痛，颈部无压痛，甲状腺无肿大，颈部无抵抗感。
眼部，双眼无明显红赤、水肿，结膜无充血，角膜清晰，瞳孔
等大等圆，对光反射灵敏，眼底检查未见异常。
耳鼻喉，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼓膜透明，无充血、
积液，听力正常。
鼻黏膜无充血、分泌物，鼻甲无肿大，无鼻塞。
咽部无充血，扁桃体无肿大，声带无水肿。
口腔，口唇无苍白、发绀，口腔黏膜无溃疡、出血点，牙齿无
缺损，咬合正常。
胸部，胸廓对称，无畸形，无皮肤损伤、乳房无异常，无压痛，肋间隙对称，双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音，心率齐，无杂音。
心脏，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线，心率70次/分，心
音有力，无明显杂音。
腹部，腹部平坦，无膨隆、水肿，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾未及及，肠鸣音正常，无包块。
四肢，上下肢无畸形，无水肿，肌力正常，无感觉异常，无肌
张力异常，无震颤。
神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肌张力、肌力、
感觉正常，腱反射存在。
皮肤，皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹、瘀斑，无水肿、溃疡，皮温正常。
以上是一个常见的大病历体格检查模板范文，涵盖了头部、颈部、眼部、耳鼻喉、口腔、胸部、心脏、腹部、四肢、神经系统和
皮肤等多个方面的检查内容。
在实际临床工作中，医生会根据患者
具体病情进行针对性的体格检查，并结合其他检查结果综合分析，
制定最佳的治疗方案。
大病历书写模板范文
大病历书写模板范文病历模板范文如下：病历编号：**就诊时间：****年**月**日姓名：**性别：**年龄：**主诉：**现病史：**患者参加就诊本次主要目的是（主诉）。
**年**月**日起，患者出现（主诉），表现为（临床症状）。
患者并无特殊流行病接触史、过敏史和家族遗传史。
既往病史：患者过去比较健康，无既往疾病史。
无手术史，无输血史。
个人史：无吸烟和饮酒习惯，饮食可。
婚育史：患者已婚，现有*个子女，妊娠期间未发生并发症。
家族史：无相关疾病家族史。
体格检查：一般情况：患者精神可，神色自然，面色稍苍白，头面及四肢皮肤未见炎症、黄染。
重要器官检查：（视患者病情选择性列举）心肺听诊：心率**次/分，心音有力，无杂音。
肺部呼吸音清，双肺未闻及明显啰音。
腹部：腹平坦，无明显压痛，未扪及脏器增大。
神经系统：患者神志清楚，言语正常，肢体力量正常，病理反射阴性。
辅助检查：初步检查结果如下：- 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数均在正常范围。
- 尿常规：尿常规指标均在正常范围。
- 生化指标：肝功能、肾功能、血糖、血脂均在正常范围。
- 影像学检查：（如CT、MRI等）查见（结果）。
诊断与治疗计划：经综合分析、检查结果与临床表现结合，初步诊断为（初步诊断）。
治疗方案如下：- 给予（药物名称、剂量）治疗，用药期间注意（禁忌、不良反应等）。
- 接受（手术名称、操作）治疗，手术后注意（饮食、休息、切口护理等）。
- 重点观察（某些症状、体征）的变化，如发现异常及时反馈。
预后与随访计划：根据患者的预后情况和治疗反应，提出以下随访计划：- 随访频率：每（天/周/月/年）进行一次随访。
- 随访内容：检查（某项指标、器官功能等）的变化，询问患者的症状及病情改善情况，调整治疗方案。
签名：**医师姓名：**医师职称：**。
中医科大病历模板
中医科大病历模板一、基本信息患者姓名：[XXXXX]性别：[XXXXX]年龄：[XXXXX]岁联系电话：[XXXXX]就诊日期：[XXXX年XX月XX日]二、主诉[XXXXX]三、现病史患者[XXXXX]，[XXXXX]岁，因[XXXXX]就诊。
自述[XXXXX]，伴有[XXXXX]。
发病以来，患者精神状态良好，食欲正常，睡眠良好，大小便正常。
近期体重无明显变化。
四、既往史患者无既往病史，无家族遗传病史，无过敏史。
五、体格检查体温：[XXXXX]℃ 脉搏：[XXXXX]次/分呼吸：[XXXXX]次/分血压：[XXXXX]mmHg一般情况：患者神志清醒，精神状态良好。
皮肤：无异常。
淋巴结：无肿大。
头部：无异常。
五官：无异常。
颈部：无异常。
胸部：无异常。
腹部：无异常。
脊柱及四肢：无异常。
神经系统：无异常。
六、中医诊断中医诊断： [XXXXX]（证型）中医证候： [XXXXX] 舌脉： [XXXXX] 舌质 [XXXXX]，舌苔 [XXXXX]。
脉象 [XXXXX]。
证型分析： [XXXXX]。
治疗方案： [XXXXX]。
注意事项：[XXXXX]。
七、西医诊断西医诊断： [XXXXX] 八、辅助检查 1. 实验室检查： [具体项目及结果] 2. 心电图： [具体结果] 3. X线检查： [具体结果] 4. 其他检查： [具体项目及结果] 九、鉴别诊断 1. [鉴别疾病1] 2. [鉴别疾病2] 十、医嘱及建议 1. 治疗建议：[具体治疗方案] 2. 预防措施：[预防疾病复发的建议措施] 3. 注意事项：[日常生活中的注意事项]。
大病历系统回顾模板范文
大病历系统回顾模板范文# 系统回顾。
一、呼吸系统。
1. 咳嗽咳痰。
平常就像个健康小超人，很少咳嗽咳痰。
不过呢，有一次感冒，就像小恶魔入侵了身体，咳得那叫一个难受，痰是白色的，稀稀的，就像鼻涕跑到嗓子眼儿了一样。
吃了几天感冒药和止咳药，就把这个小恶魔赶跑了，从那以后又恢复了正常，不怎么咳嗽咳痰了。
2. 气喘。
从来没有过那种喘不过气来的感觉，就算是爬山的时候，虽然累得像条狗，但是也没有气喘吁吁到不行的情况。
感觉自己的肺就像个小鼓风机，一直工作得挺顺畅的。
3. 胸痛。
胸部这里一直都很太平，没有什么疼痛的情况。
既没有那种像被人打了一拳的刺痛，也没有闷闷的痛。
唯一一次胸部有点不舒服，还是因为不小心撞到了桌子角，那疼了一会儿也就好了，和身体内部没什么关系。
二、循环系统。
1. 心悸。
心这个小宝贝啊，一直都很乖。
从来没有突然扑通扑通乱跳，像要从嗓子眼儿蹦出来的感觉。
哪怕是看恐怖片的时候，虽然吓得要死，但心跳也就是稍微快了一点，就像小鼓敲得稍微急促了点，很快就恢复正常了，可没有那种莫名其妙的心悸情况。
2. 胸闷。
胸闷？那是什么感觉，我可很少体会到。
我这小心脏就像住在一个宽敞的房子里，空气流通得可好啦。
只有一次在特别闷热的公交车上，人又多，感觉有点闷，下了车呼吸了新鲜空气就好了，这应该不算身体本身的问题吧。
3. 水肿。
身体可没有突然变成“注水肉”的情况。
手脚啊，脸啊，都没有莫名其妙地肿起来。
每天早上起来照镜子，脸还是那张熟悉的脸，没有变成“猪头”，手脚也没有像发面馒头一样肿得胖胖的，感觉身体的水循环系统工作得很正常呢。
三、消化系统。
1. 腹痛。
肚子一般都很安静，很少闹脾气。
偶尔吃坏东西了，就像上次吃了街边的烤串，可能不太卫生，肚子就开始咕咕叫，有点隐隐的痛，就像有个小老鼠在里面捣乱。
拉了几次肚子之后，就又好了。
平时只要正常饮食，肚子就不会疼，就像一个听话的小口袋。
2. 恶心呕吐。
也不是个爱恶心呕吐的人。
除了那次喝多了酒，胃里像翻江倒海一样，吐得那叫一个难受。
大病历住院病历模板范文
大病历住院病历模板范文
尊敬的医生您好：
我是XXX，是XXX医院病房住院的病人，我的住院号是XXX，现在情况如下：
我于年月日入院，本人性别为XX，年龄XX。
根据诊断，我患有XX疾病，病情严重。
检查结果如下：血常规检查显示白细胞数量下降，红细胞计数增加；心电图检查表明心搏
失常；肝功能检查结果提示肝脏功能下降；病毒学检测结果显示为不阳性。
本人此次住院的出院治疗方案如下：主要是通过药物疗法进行治疗，药物治疗有：抗
生素、补血类药物、抗病毒药物、抗凝药物、减轻胸口痛药物以及心脑血管药物。
每天1-
2次，每次1片，详细剂量另外解释。
此外，仿佛推荐病人吃以下食物：
蔬菜：胡萝卜、番茄、萝卜等
水果：苹果、橙子、香蕉等
粮食：米饭、小米饭、燕麦等
其他：鱼、蛋白质、牛奶等
外科治疗和康复措施：病人可以做一些小动作，比如游泳、体操、散步等，以减轻病情，增强机体愈合和抵抗力；在病房就诊和回家时，要注意洗手、讲卫生，以避免交叉感染。
最后，我必须提醒病人要严格按照规定服药，按时就医，按医嘱吃饭，适当锻炼身体，不可以过度劳累，要多注意休息，保持心情愉快，希望能早日康复！
此致
敬礼
病人XXX。
大病历系统回顾模板范文
大病历系统回顾模板范文一、呼吸系统。
我这肺啊，就像个小风箱似的，平时喘气还算顺畅。
不过呢，小时候得过几次感冒，那时候咳嗽得可厉害了，感觉肺都要咳出来了。
每次咳嗽都带痰，有时候是白色黏痰，就像胶水似的糊在嗓子眼儿，咽也咽不下去，吐也吐不干净。
偶尔也会有黄色的浓痰，那肯定是炎症闹的。
我还没有过咯血或者呼吸困难得要死要活的情况，顶多就是爬个几层楼梯，会有点气喘吁吁的，就像个老风箱拉得快散架了一样。
二、循环系统。
心脏这东西，可重要了。
我平常心跳还算正常，没什么特别的感觉，就像个小鼓有节奏地敲着。
但是呢，有那么几次，可能是累着了或者被吓着了，感觉心跳突然就加快了，就像打鼓的小槌子失控了似的，“咚咚咚”地跳得特别快，心里还慌慌的。
也没有过胸痛的情况，不过听说心脏病的胸痛就像胸口被大石头压着似的，我可不想体验那种感觉。
我血压也还算正常，没被医生警告过血压高或者低，像个老实的小指针在正常范围内晃悠。
三、消化系统。
说起消化系统，那可故事多了。
我这胃啊，就像个小口袋，有时候很听话，有时候就闹脾气。
我经常会有消化不良的情况，吃多了或者吃了点油腻的东西，就感觉胃里胀胀的，像个气球被吹得满满的，还老打嗝，嗝出来的味儿啊，自己都嫌弃。
偶尔也会胃痛，就像有个小爪子在胃里挠啊挠的，一阵一阵的。
我这肠子也不太省心，有时候会拉肚子，就像开闸放水一样，止都止不住。
也有过便秘的时候，感觉肚子里像堵了一块大石头，费好大劲儿才能把“货”排出去。
四、泌尿系统。
泌尿系统就像身体里的下水道系统。
我排尿还算正常，没什么奇怪的颜色或者气味，就像清澈的小河流一样顺畅。
不过有一次，可能是水喝少了，感觉尿道有点刺痛，就像小蚂蚁在咬一样，那滋味可不好受。
也没有过血尿或者尿失禁的情况，不然那可就太丢人了。
我还挺注意喝水的，毕竟多喝水才能保证下水道畅通嘛。
五、血液系统。
血液这东西，看不见摸不着，但是很重要。
我没有贫血的情况，不像那些贫血的人，脸色苍白得像个鬼似的。
完整大病历模板
完整大病历模板病历编号，__________。
姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________。
主诉，__________。
现病史，__________。
既往史，__________。
个人史，__________。
家族史，__________。
体格检查，__________。
辅助检查，__________。
诊断，__________。
治疗方案，__________。
注意事项，__________。
医生签名，__________ 日期，__________。
完整大病历模板。
患者基本信息。
姓名，__________ 性别，__________ 年龄，__________ 职业，__________。
主诉。
患者主诉的症状和不适，可以是疼痛、发热、咳嗽、呕吐、腹泻、头晕等。
现病史。
患者当前病情的发展过程，包括症状的起病时间、发展过程、症状的变化等。
既往史。
患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
个人史。
患者的个人生活史，包括吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠等。
家族史。
患者家族中是否有遗传病史，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
体格检查。
患者体格检查的结果，包括一般情况、生命体征、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
辅助检查。
患者进行的各种辅助检查，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。
诊断。
医生对患者病情的诊断结果，包括疾病名称、病情分级、并发症等。
治疗方案。
医生对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
注意事项。
医生对患者在治疗期间需要注意的事项，包括饮食、作息、药物使用等。
医生签名。
负责诊治患者的医生签名。
日期。
填写病历的日期。
总结。
完整的大病历模板应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、注意事项、医生签名和日期等内容。
在填写病历时，应尽可能详细准确地记录患者的病情和诊治过程，为患者的治疗提供重要参考依据。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。
主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。
现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。
症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。
患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。
否认药物过敏史。
个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
诊断，原发性偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。
2. 生活作息规律，避免过度劳累。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。
观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。
入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。
出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。
2. 生活作息规律，避免诱发因素。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 注意休息，避免过度劳累。
随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。
大病历住院病历模板范文
大病历住院病历模板范文
病历是指医生或其他医疗保健专业人员记录患者疾病及治疗情况的书面文档。
它是医疗信息的重要记录和交流工具。
住院病历作为病历的重要组成部分之一，具有详细的细节和记录。
在实际工作中，住院病历的编写是医护人员必备的技能之一。
下面本文将为大家提供一份大病历住院病历模板范文，希望对大家有所帮助。
病历基本信息
姓名：XXX
性别：XXX 年龄：XXX岁
住院号：XXX 床号：XXX
入院时间：XXXX年XX月XX日 XX时XX分出院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分
主要症状和诊断
主要症状
1.XXX
2.XXX
3.XXX
诊断
1.XXX
2.XXX
3.XXX
既往史和过敏史
既往史
1.XXX
2.XXX
3.XXX
过敏史
1.XXX
2.XXX
3.XXX
治疗过程
检查结果
1.XXX
2.XXX
3.XXX
诊断结果
1.XXX
2.XXX
3.XXX
治疗方案
1.XXX
2.XXX
3.XXX
治疗效果
1.XXX
2.XXX
3.XXX
出院指导
1.XXX
2.XXX
3.XXX
签名
主治医生签名：XXX
以上是一份大病历住院病历模板范文，希望能够在您的工作中提供一定的参考和帮助。
病历的编写要求详实、准确，以免影响诊疗质量。
在实际工作中，医务人员应当做好相关病历记录，每一笔记录都要符合规范和要求，以确保患者得到最好的治疗和照顾。
妇科大病历模板范文
妇科大病历模板范文患者基本信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XXX岁婚姻状况：已婚主诉：XXX现病史：患者自XXXX年开始出现XXXXX的不适感，主要表现为XXXXX，经过自行缓解/就诊医院诊治/其他治疗措施后症状有/无明显改善。
既往史：1. 既往病史：（如高血压、糖尿病等）2. 手术史：（如剖宫产、子宫肌瘤切除等）3. 过敏史：（如对药物、食物等过敏）家族史：患者有无家族性疾病史，如病毒感染、子宫肌瘤等。
月经史：1. 初潮年龄：XXXX岁2. 月经周期：XXXX天3. 经期：XXX天4. 末次月经： XXXX年XX月XX日5. 流量：正常/多量/少量/少而不正常/伴有血块等婚育史：1. 婚龄：XXX年2. 生育史：孕X次，产X次，自然/剖宫产。
3. 有无不孕不育史。
个人习惯：1. 饮食习惯：XXXXX2. 生活习惯：XXX（如吸烟、饮酒等）体格检查：（根据病情，结合所述的主诉，进行相应的妇科体格检查）1. 外阴检查：（如局部红肿、异常分泌物等）2. 阴道检查：（如白带异常、宫颈出血等）3. 子宫大小和位置：（如增大/缩小，前位/后位等）4. 附件检查：（如肿块触及、压痛等）辅助检查：1. 实验室检查：如血常规、白带常规、血糖、血脂等。
2. 影像学检查：如B超、MRI等。
3. 病理检查：如切片检查。
诊断及治疗计划：（根据患者的病情，制定合理的诊断和治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：1. XXXX2. XXXX3. XXXX随访及预后：患者需要XXXX时间随访，并定期进行相关检查，以评估治疗效果和疾病进展。
以上仅为妇科大病历模板的范文，具体的内容需要根据患者的实际情况进行填写。
大病历模板范文
大病历模板范文病历模板。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者自述右侧胸痛、气促半年余，加重1周。
现病史，患者半年前开始出现右侧胸痛、气促症状，无明显诱因，休息后可缓解。
近1周来症状加重，伴有咳嗽、咳痰，咳出白色粘稠痰液，无明显发热。
未予以特殊治疗。
既往史，患者有高血压病史10年余，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史，否认职业接触有害物质。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，查体合作。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压140/90mmHg，呼吸20次/分。
心肺听诊，心率80次/分，律齐，未闻及明显杂音；肺部呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。
腹部平软，未扪及明显压痛包块。
实验室检查，血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%；血生化，血清肌酐80umol/L，血尿素氮3.5mmol/L；心肌酶，肌酸激酶-MB 25U/L，肌酸激酶 60U/L；心电图，窦性心律，T波低平。
影像学检查，胸部X线片示右侧肺下叶实变，心影呈梨形增大。
初步诊断，右侧下肺叶炎症，心脏增大。
处理措施，1. 综合治疗，静脉输液，纠正水电解质紊乱；2. 使用抗生素，控制感染；3. 对症治疗，改善呼吸困难；4. 监测心电图变化，观察心脏功能。
诊后医嘱，1. 患者病情稳定后，可转入普通病房继续治疗，密切观察病情变化；2. 继续使用抗生素，至少7天疗程；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化；4. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况。
复查计划，1. 定期复查心电图，观察心脏功能；2. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化。
病历书写范例
病历书写范例
早上7点30分，患者（X先生，男性，45岁）来就诊。
主诉
右膝疼痛、肿胀，并出现了难以屈曲的情况，已持续4天。
没有发热和关节炎症状。
病史：患者每天都需要长时间站立工作，过去没有类似症状，无关节疾病史。
体格检查：患者全身一般状况良好，没有发热。
右侧膝关节有肿胀和局部压痛，活动和屈曲受限。
其他系统查体正常。
诊断：右膝关节炎症和肿胀。
治疗方案：建议患者进行以下检查并制定进一步治疗计划：
1. X光检查：以排除骨折或其他骨骼病变。
2. 血液检验：包括血常规、血沉和C反应蛋白水平，以评估
炎症情况。
3. 关节液分析：考虑进行关节穿刺和液体分析，以排除感染或其他炎症性关节病变。
药物治疗：
1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：建议患者口服NSAIDs，如
布洛芬，以减轻疼痛和炎症。
2. 局部冰敷：建议患者每天使用冰袋冰敷患处，每次15-20分钟，以减轻肿胀和疼痛。
建议患者避免过度活动和长时间站立。
如果症状没有明显改善，
或者病情进一步恶化，请及时复诊。
复诊计划：约定患者在一周后复诊，以评估治疗效果并进行进一步管理。
（签名）医生姓名
日期：2021年1月1日。
住院记录(大病历)模板
XXX医院住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生日期：年月日年龄：岁婚姻状况：职业：出生地：民族国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时分记录时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差传染病史：无有（）手术史：无有（）外伤史：无有（）过敏史：无有（过敏的）输血史：无有（）既往疾病：个人史：出生地：到过疫区：否是（）冶游史：无有（）嗜烟：无有约年，平均支/日戒烟：有无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：末次月经：年月日绝经年龄：岁婚姻史：结婚年龄：岁配偶健康情况：家庭史：父健康：是否患病（病名：）已故（死因：）母健康：是否患病（病名：）已故（死因：）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史：无有（）注：病史记录经陈述者确认无误并签字：与患者关系：签字时间：年月日黑龙江省女子监狱医院姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄体位：自主半卧位其它（）步态：正常不正常配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有（）蜘蛛痣：无有（部位数目）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无有（部位及特征）头部：头颅大小：正常大小畸形：无有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm, 右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）其它：耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有（左右）鼻：外形：正常异常（）鼻翼煽动：无有（）鼻窦压痛：无有（）异常分泌物：无有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水肿：无有声音：正常异常（）扁桃体肿大：无有（左右I°II °III°脓性分泌物）黑龙江省女子监狱医院住院记录（三）姓名：病案号：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）胸骨压痛：无有乳房：正常对称：是否包块：无有压痛：无有乳头分泌物：无有（性质：）男乳女化：无有肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）皮下捻发音：无有（部位）胸膜摩擦感：无有（部位）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界：锁骨中线：右（）肋间，左（）肋间移动度：右cm 左cm 听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有语音传导：正常异常减弱增强（部位）胸膜摩擦音：无有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm) 触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无有震颤：无有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大缩小（左右）（实测数据填于表内）左锁骨中线距前正中线cm听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：S1：正常增强减弱分裂S2：正常增强减弱分裂黑龙江省女子监狱医院住院记录（四）姓名：病案号：S3：无有S4：无有A2 P2额外心音：无有奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音：无有描述（部位时期强度性质传导）心包摩擦音：无有（胸骨缘第肋间）周围血管征：无有（水冲脉枪击音毛细血管异常搏动奇脉脉搏短绌交替脉）腹部：视诊：外形：正常饱满膨隆蛙腹低平舟状尖腹胃型肠型蠕动波：无可见腹式呼吸：正常消失脐：正常凸出分泌物其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：腹肌：柔软紧张压痛：无有（）反跳痛：无有（）液波震颤：无有振水声：无有腹部包块：未触及触及（）肝脏：未触及触及（肋下cm，剑突下cm，表面）压痛：无有胆囊：未触及触及（大小cm）压痛：无有Murphy征：阴性阳性脾脏：未触及触及（肋下cm）压痛：无有肾脏：未触及触及压痛：无有上中下输尿管压痛点：无有叩诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界位于右锁骨中线第肋间肝区叩痛：无有肾区叩痛：无有移动性浊音：阴性阳性听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无有血管杂音：无有（部位）直肠肛门检查：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛（部位）活动度：正常受限四肢：正常畸形（）下肢水肿：无有下肢静脉曲张：无有肌肉压痛：（部位）肌肉萎缩：（部位）神经反射：生理反射：无有（）病理反射：无有（）专科检查黑龙江省女子监狱医院住院记录（五）姓名：病案号：辅助检查病历小结临床确定诊断：临床初步诊断：主治医师（签名）：住院医师（签名）：年月日年月日注：医师签字前添加职称，右侧由经治医师签名，左侧由上级医师签名。
乏力待查大病历模板
乏力待查大病历模板
乏力待查大病历模板
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姓名；性别；年龄；民族；出生地；籍贯；婚姻状况；工作单位及电话职业；家庭住址及电话；电话；联系人地址及电话；联系人；入院日期；记录日期；病史陈述者；与患者关系。
本人主诉:乏力
现病史:患者2日余前无诱因出现发热，伴头昏、头痛、全身乏力，最高体温39℃，给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，数小时后又出现发热，外院给予“头孢(具体不详)”和“左氧氟沙星”治疗，在用“左氢氟沙星”时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁”，体温仍控制不佳而来我院，无畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、大小便异常等;门诊查WBC 15.1G/1，GRA% 84.5% ，门诊以“上呼吸道感染”收治入院。
发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。
大病历模板范文
大病历模板范文患者李某，男，出生于1983年3月1日，身高175cm，体重90kg，职业为程序员，婚姻状况为已婚，家庭住址为北京市海淀区。
患者的家族病史：母亲患有高血压，父亲患有冠心病，其余家庭成员均为健康。
二、主要病史患者近期出现发热、头痛、胸闷、恶心、腹痛、咳嗽、流汗、呃逆、乏力等症状，血压140/90mmHg，心率86次/分，脉搏正常，左胸有轻度疼痛。
患者表示最近经常熬夜，没有正常作息。
三、检查血常规：白细胞9.9*10/L，红细胞4.52*10/L，血小板369*10/L，血红蛋白115g/L，血尿素氮1.14mmol/L，肌酐259μmol/L；心电图：全电诊断为：斜率性室上性心律失常IV度；复查X线胸片：右肺下叶有结节影，不确定是否为肿瘤；四、诊断患者综合有：斜率性室上性心律失常IV度，右肺下叶结节影不确定性肿瘤。
五、治疗患者症状明显，给予综合治疗：（1）药物治疗：抗心律失常药物：复方西咪班片1片，口服2次/日；抗凝药物：氯吡格雷片1片，口服1次/日；血糖控制药物：病用辅酶Q片1片，口服1次/日；抗感染药物：头孢奈青片2片，口服2次/日；（2）现场治疗：支持治疗：氧饱和度保持在95%以上；复查：随访：1周复查一次心电图。
六、其他1、劝导患者注意调节作息，合理安排活动；2、劝导患者控制饮食，避免高热量饮食或咸腥口味的食物；3、劝导患者戒烟酒，避免参加高活动性的宴会或聚会；4、劝导患者积极应对疾病，注意抗感染，减少感染机会；5、劝导患者监测血压、血糖、体重，注意血脂等指标的控制；6、勉励患者保持乐观心态，增强抗病能力；7、定期复查，控制病情及并发症。
七、结论患者李某，男，出生于1983年3月1日，患有斜率性室上性心律失常IV度，右肺下叶结节影不确定性肿瘤。
给予综合治疗，劝导患者加强自我管理，注意调节作息，合理饮食，戒烟戒酒，提高抗病能力，定期复查，努力争取有效控制病情及并发症，改善患者生活质量。
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医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。
初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。
治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。
观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。
随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。
备注：
可列出其他需要特别说明的事项。
此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。