通用病历模板
门诊病历示范(使用的模板)
处理：诊疗：
（★无所有处理意睹又已证明本果的，单项反对为丙级病历）（★无诊疗单项反对为丙级病历）
（应记录门诊处圆用药）（主次诊疗均应列出，排列妥当）
（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项反对丙级）
（病人中断查看、治疗或者住院，应有记录及患者签字）
医师签字（盖章）：（★无签字单项反对为丙级病历）
1、启里及病员须知处的药物过敏史，应当严肃真在书籍写，没有得空项缺项.
《成皆通用门诊病历》病历记录圆法之阳早格格创做
调理机构：
科别：
便诊时间：年月日
主诉：（★无主诉单项反对为丙级病历）
现病史：
既往史：（复诊病人没有ห้องสมุดไป่ตู้要再次书籍写）
体格查看：（记录阳性体征战需要的阳性体征.需博科情况时，博科体征应超过.）
辅帮查看截止：（切合考验截止互认的截止，证明查看医院及查看时间、查看号.）
通用病历模板 (2)
河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院住院病历首页姓名科别内科病房病床号住院号姓名：籍贯：性别：女地址：年龄：婚姻：丧偶入院日期：08:30民族：汉族采集日期：08:40职业：病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第1页姓名科别内科床号住院号体格检查T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
电脑打印病历通用模板
姓名：张三工作单位：光明中学性别：女职业/工种退休教师年龄：58岁户口/居住地址：上海三林镇天花庵卫家116号籍贯：上海供史者(可靠性): 患者本人（可靠）婚姻：未婚入院时间：2009年6月1日10:00出生地：上海黄浦区病史采集时间：2009年6月1日10:15主治医师首次查房诊断1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期2、肾性高血压签名：日期：主诉：反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。
现病史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。
出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。
（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L。
为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。
（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。
既往史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。
个人史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。
月经史：53--5，绝经后无异常阴道出血史。
婚育史：（1、结婚年龄）25岁结婚，（2、生育史）生育一子一女，健康，（3、爱人情况）爱人健康。
电脑打印病历通用模板
姓名 张三科别 肾内科 床号 520 住院号 170181 姓 名：张三 工 作 单 位： 光明中学 性 别：女 职业/工种 退休教师 年 龄：58岁 户口/居住地址： 上海三林镇天花庵卫家116号 籍 贯：上海 供史者(可靠性): 患者本人（可靠） 婚 姻： 未婚 入 院 时 间： 2009年6月1日 10:00出生地： 上海黄浦区 病史采集时间： 2009年6月1日 10:15主治医师首次查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期 2、肾性高血压签名： 日期：主 诉： 反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。
现病 史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。
出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。
（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L 。
为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。
（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。
既往 史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。
个人 史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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通用病历模板
通用病例模板主诉：现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
无食物药物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
行经天数天月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X，足—早—流—存。
婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。
否认相同疾病及结核、心脏病等病史。
体格检查T：P：R：BP（小儿W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
通用病历
***市医院住院病历姓名科别内科病房四区病床号37住院号35356姓名：籍贯：性别：女地址：年龄：74岁工作单位：无婚姻：丧偶入院日期：08:30民族：汉族采集日期：08:40职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现08:40主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第1页***区医院病历记录单姓名&*&科别内科床号37住院号35356体格检查T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
中医门诊通用病历模板
中医门诊通用病历模板
就诊时间：年月日时分科别：
姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：
就诊次数：初诊□ 复诊：□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10主诉：
现病史：
1.发病日期：年月日时
2.寒热：
3.出汗：
4.头晕/头痛：
5.眼部：
6.鼻：
7.咽喉： 8.耳： 9.口唇：
10.纳： 11.饮： 12.呕吐： 13.呃逆：
14.咳/喘: 15.痰： 16.胸胁：
17.心跳： 18.胃： 19.腹部：
20.腰部： 21.四肢： 22.睡眠：
23.精神： 24.小便： 25.大便：
25.月经：
26.白带： 27.是否经常感冒：
舌像：
脉像：
其它检查：血压： mmHg
诊断：中医证候：西医病名：
处方：
用法用量：
不锈钢锅，盖着煎。
煎前用冷水浸泡3-6小时。
煎三次，每次加水量约高出药面一寸左右。
第一煎：水沸以后煎20分钟；
第二煎：水沸以后煎30分钟；
第三煎：水沸以后煎40分钟。
将三次煎出的药液混合后服.
3次/日，一次约一小饭碗，进餐30分钟以后服。
疗效跟踪：痊愈：□ 显效：□ 有效：□ 无效：□
中医门诊病历模板
姓名性别年龄生日职业婚姻民族体形
地址电话日期年月日时
一般情况：
寒热出汗饮食大便小便睡眠
体态呼吸心血压面色舌象脉象
病史：
体检：
诊断：并发症：次要病：
辨证：治则：
处方：
类别金额
诊疗费
中药费
***
治疗费
合计
调摄：
医师：。
中医病历范文30份(通用10篇)
中医病历范文30份第1篇一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。
至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
四、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
五、病人出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院(死亡)后24 至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
2023病历模板--腰椎间盘突出症正规范本(通用版)
病历模板–腰椎间盘突出症一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.职业：5.就诊日期：二、主诉患者主诉腰背疼痛，伴有下肢放射痛。
三、现病史患者于就诊日期前开始出现腰背疼痛的症状，并逐渐加重。
疼痛部位主要在腰部，同时存在放射痛，疼痛感可从腰部逐渐向臀部、大腿后侧以及小腿后侧放射，时有刺痛、酸胀感。
活动后疼痛程度加重，休息后稍有缓解。
四、既往史1.是否有腰部外伤史：2.是否有其他重要病史：五、家族史是否有亲属患有腰椎间盘突出症或其他相关疾病。
六、体格检查1.一般情况：患者神志清楚，面色正常，体型正常/肥胖。
2.身体姿势：腰背直立，无明显畸形。
3.腰背部外观：无红肿、皮肤改变、瘢痕、肿块等。
4.脊柱活动度：患者可自由活动，但腰背活动受限。
5.神经系统检查：双下肢肌力、肌髓感觉、肌腱反射等项目检查，具体结果待填。
七、辅助检查1.腰椎X线片/CT/MRI检查结果：（在此填写具体结果）2.其他辅助检查（如电生理检查）结果：（在此填写具体结果）八、初步诊断腰椎间盘突出症（具体类型待填）。
九、治疗方案1.保守治疗：–疼痛控制：（具体药物治疗）–生活习惯调整：（如保持正确的姿势、避免长时间保持同一姿势等）–物理疗法：（如理疗、针灸、推拿等）–运动治疗：（如腰背肌肉锻炼、康复训练等）2.手术治疗：–手术方式：（如腰椎间盘切除术、植入人工椎间盘等）–手术适应证：（如病情严重、保守治疗无效等）十、预后评估腰椎间盘突出症的预后与许多因素有关，包括患者的年龄、病情的严重程度以及治疗的及时性和有效性等。
通过合理的治疗和生活方式调整，大多数患者能够得到明显的缓解和改善。
十一、随访计划1.随访时间：2.随访内容：复查症状、体格检查、辅助检查等，判断治疗效果，调整治疗方案。
十二、注意事项在日常生活中，患者应注意保持良好的体姿和正确的腰背用力方式，避免长时间保持同一姿势、过度劳累，以及避免过度搬运重物等操作，以减少腰椎间盘突出症的复发风险。
通用病历模板(2020年整理).pdf
流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无 压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁 骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。
第1 页
学海无涯
*** 区 医 院 病历记录单
姓名 &*&
科别 内科
床号 37
住院号 35356
体 格检查
T：36.3℃
P：84 次/分
R：21 次/分
BP: 155/90mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未
见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、
18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，
对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣
膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音 3 次/分；
双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院
辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传 导阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran﹪:72.7﹪ Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明
确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。
急诊电子病历模板
急诊电子病历模板1.通用模版：主诉：（简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出）现病史：患者诉于（。
）开始在无明显诱因下出现（。
），伴（。
），无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，自发病以来未予治疗，病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P：次/分R：次/分BP：/ mmHg神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分。
律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾无叩痛，双下肢无水肿。
辅助检查：初步诊断：诊疗措施：2.急性上呼吸道感染主诉：鼻塞、流涕伴咽痛3天。
现病史：患者3天前受凉后出现鼻塞、流清涕，伴咽疼，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服感冒药（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。
病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
查体：T：℃P 次/分R：次/分BP：/ mmHg咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，表面见脓苔，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心率次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛。
辅助检查：血常规+hs-CRP：初步诊断：急性上呼吸道感染诊疗措施：3.急性支气管炎主诉：咳嗽、咳痰伴发热5天。
现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽，咳少许黄粘痰，伴鼻塞、流黄涕，咳嗽时感咽疼，自觉畏寒、发热，体温未测，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，曾自服药物治疗（具体不详），效欠佳，遂于今日来我院就诊。
病程中患者睡眠、食欲尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，无特殊病史；无药物过敏史。
否认禽类接触史，无出境或疫区旅游史，无接触甲型流感疑似病人。
入院病历书写模板范文(通用10篇)
入院病历书写模板范文(通用10篇)今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。
来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。
我轻手轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？”姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。
”我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。
我一边按摩一边时不时地望着液体，当液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。
”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。
”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。
妈妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。
”姥姥也连连称赞。
输完液体，姥姥该下床活动了。
看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。
姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。
”可是我还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。
我学着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。
妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了妈妈的话，我的心里美滋滋的。
就连我都觉得自己长大了，真没想到我也会照顾人了。
今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。
抓好制度落实，严格操作规程。
我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。
注重医疗质量的提高和持续改进。
逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。
现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。
病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。
头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。
眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。
心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。
腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。
四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。
辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。
2. 营养支持，合理膳食，补充营养。
3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。
随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。
医生签名，XXX 日期，XXX。
以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。
（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。
通用病历模板
通用病历模板
病历模板是医生在诊断和治疗疾病时必不可少的工具。
下面是一个通用的病历模板，包括病人的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
病人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
职业：
住址：
主诉：
病人主诉是指病人自己感觉到的症状，包括疼痛、不适、发热等。
请病人详细描述主诉。
现病史：
现病史是指病人目前的病情，包括症状、病程、治疗情况等。
请病人详细描述现病史。
既往史：
既往史是指病人过去的病史，包括手术史、疾病史、药物过敏史等。
请病人详细描述既往史。
个人史：
个人史是指病人的生活习惯和生活方式，包括吸烟、饮酒、饮食、运动等。
请病人详细描述个人史。
家族史：
家族史是指病人家族中是否有相关疾病史，包括高血压、糖尿病、心脏病等。
请病人详细描述家族史。
体格检查：
体格检查是指医生对病人进行的身体检查，包括血压、心率、呼吸、体温、皮肤、眼睛、耳鼻喉、心肺、腹部、四肢等。
请医生详细记录体格检查结果。
辅助检查：
辅助检查是指医生根据病情需要进行的各种检查，包括血液检查、尿液检查、X光检查、CT 检查、MRI检查等。
请医生详细记录辅助检查结果。
诊断：
根据病人的症状、体格检查和辅助检查结果，医生可以做出初步的诊断。
请医生详细记录诊断结果。
治疗计划：
根据病人的诊断结果，医生可以制定相应的治疗计划。
请医生详细记录治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
药物中毒病历书写模板
药物中毒病历书写模板病历书写模板1. 患者基本信息：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号/门诊号：- 就诊科室：2. 主诉：- 患者自述主诉及相关症状。
3. 现病史：- 病程：疾病发生至今的过程描述。
- 前驱症状：在出现主诉之前出现的症状。
- 主要症状及其变化：详细描述主要症状如何出现、变化及影响。
- 相关诊查：包括患者进行的各种有关诊断和治疗的检查、检验、影像学等结果。
4. 既往史：- 既往疾病史：患者以往已经患有的各类疾病及其治疗情况。
- 既往手术史：患者以往所接受的手术及其手术方式、术后进展等情况。
- 过敏史：包括药物过敏史、食物过敏史等。
5. 个人史：- 生活习惯：睡眠、饮食、运动、吸烟、酗酒等生活习惯描述。
- 家族史：患者直系亲属是否有类似的疾病。
6. 体格检查：- 一般情况：患者精神状态、体格指标等描述。
- 皮肤黏膜：包括皮肤颜色、黏膜湿润度等。
- 呼吸系统：呼吸频率、呼吸深度等描述。
- 心血管系统：心率、血压等描述。
- 消化系统：腹部触诊、听诊等描述。
- 神经系统：神经系统检查结果描述。
7. 辅助检查：- 包括实验室检查、影像学检查等结果描述。
8. 诊断和鉴别诊断：- 根据患者病史、体格检查及辅助检查结果给出初步诊断和可能的鉴别诊断。
9. 治疗：- 包括给予的药物治疗、非药物治疗等。
10. 随访及复查建议：- 给出患者出院或复诊后的随访及复查建议。
以上是一份通用的病历书写模板，根据具体药物中毒的情况可能会有所差异。
在书写药物中毒病历时，还需要详细描述患者所接触到的药物、剂量、途径等信息，以及针对中毒症状的处理及后续监测等。
具体的模板可以根据医院的要求和临床实际进行调整。
中医大病历模板
中医住院病历姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：邮政编码：婚否：入院时间：民族：病史采集时间：职业：病史陈述者：单位：可靠程度：发病季节：主诉：。
现病史：。
既往史：（患者既往有高血压病史10余年，痛风，输尿管结石多年，患者有长期门诊口服降压药。
）（既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；）患者既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认重大手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：?（通用篇）（除了上述病史外，无）头颈五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无咽痛、反复咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗及消瘦史。
循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、紫绀史。
无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病病史。
?消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、呕吐、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、夜尿增多、排尿困难、血压升高、颜面水肿史。
无外生殖器溃疡。
无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸。
无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿史，无黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛、反复鼻出血、反复牙龈出血史。
无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、性格改变、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、水肿、显着肥胖或明显消瘦、肌肉震颤史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变、第二性征改变史。
肌肉骨骼系统 :无骨折、脱位、疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍、痉挛及肌无力、肌肉萎缩史。
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住院病历
姓名李阳科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：李阳籍贯：福建省福州市
性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311
年龄：74岁工作单位：无
婚姻：丧偶入院日期：2006.11.24 08:30
民族：汉族采集日期：2006.11.24 08:40
职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠
过敏史：未发现记录日期：2006.11.24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、
恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，
最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压
控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、
视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟
“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，
体重无明显变化。
既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝
炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，
预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射
性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结
核病”传染病史者。
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病历记录单
姓名李阳科别内科床号37 住院号 35356
体格检查
T：36.3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未
见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、
颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄
染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，
乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压
痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征
阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对
称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈
正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正
常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率84次/
分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、
水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，
腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，
肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢
关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头
肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
辅助检查
暂缺。
初步诊断：高血压病2级
糖尿病？
记录者：
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病历记录单
姓名李阳科别内科床号13 住院号30453
病程记录
2006.03.20 16：00
患者，李阳，男，57岁，以“腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月。
”为主诉入院。
入院前3个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便，无尿少、浮肿及气促。
当时未引起重视，故未就诊及治疗。
此后腹胀逐渐加剧，1个月前出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降5斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。
多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症状无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L，DB：15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。
为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝Ca?”收入院。
否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。
入院查体：T:36.5℃P:86次/分R:20次/分Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
HR:86次/分，律齐，无杂音。
腹膨隆，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。
无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音3次/分。
无气过水声及振水音。
双下肢重度浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。
双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。
初步诊断：腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝Ca?。
拟诊讨论：患者，男，57岁，腹胀3个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦1个月，查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L，DB：15.1mol/L，故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。
患者年龄较大，故应注意排除肝Ca可能。
待肝胆CT检查后以明确。
诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利尿等处理。
二线林民忠主治医生看过病人后，指导上述治疗。
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出院记录。