经典病历模板.doc
(完整word版)通用病历模板
住院病历姓名＆*& 科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：＆*＆籍贯：福建省福州市性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311年龄:74岁工作单位:无婚姻：丧偶入院日期:2006.11。
24 08:30民族：汉族采集日期：2006.11。
24 08：40职业：无病史陈述者：患者本人可靠度:可靠过敏史:未发现记录日期：2006。
11。
24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年,无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐,无言语含糊、神志不清、肢体无力,就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物(具体不详)及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前,头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花,无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁,于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科.发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治.否认“冠心病”病史.否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16———-54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史：已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史：父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第 1 页病历记录单姓名＆*& 科别内科床号 37 住院号 35356体格检查T：36。
3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常,营养中等，对答切题，查体配合,车送入院;全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣;耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及;头颅外形正常,眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛;鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血,扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大,未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称,未触及包块,无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
中医内科大病历.doc
中医内科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。
月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。
月经史：（公式）（正常不正常）过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。
家族史：（有无）家族遗传病史。
以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、动（请做成下拉菜单可多项选择）皮肤黏膜：正常□不正常□全身浅表淋巴结：正常□不正常□头颅五官眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm 对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左□右□双侧□）鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□）性质:_______________________________________________ ）颈部颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）胸部视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）语音传导（正常□增强□减弱□）心脏视诊：心尖搏动在（左右）侧第（5、6）肋间锁骨中线（内□外□正中□）______cm，（无□有□）负性心尖搏动触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□叩诊：心界：正常□缩小□扩大□心脏左右浊音界示意表听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）压痛：无□有□部位：反跳痛：无□有□部位：液波震颤：无□有□振水音无□有□腹部包块：无□有□（大小性质）肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□有□）胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴性□阳性□）脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）移动性浊音：无□有□_________________听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他外生殖器、肛门和直肠：脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________神经系统检查：颅神经：（正常□不正常□）肌力及肌张力浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性拉赛格征（左□右□）阴性□阳性□共济运动：指鼻试验阴性□阳性□对指试验阴性□阳性□跟膝胫试验阴性□阳性□闭目难立试验阴性□阳性□专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名症候西医诊断：记录医师：审阅医师：。
(完整word版)内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
病历模板样本范本
病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。
完整病历模板
完整病历模板.姓名：XXX性别：女年龄：50岁籍贯：江西吉安民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：吉安市青原区河东乡入院日期：2011年5月4日，11:50记录日期：2011年5月4日，14:00病史陈述者：患者本人及家属主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。
现病史：患者因劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L，拟诊“上消化道出血”收入我科，今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，遂来我科住院治疗。
近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。
既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。
系统回顾:呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤XXX。
泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。
造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。
婚育史：月经史1448，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查：无特殊发现。
XXX，女，50岁，消化科43床，住院号Dxxxxxxx，体温36.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg。
病历模板
住院病历姓名：XXX 性别：X年龄：X岁民族：X出生地：XX市婚况：XX职业：X单位：XXXXXXXX/ 邮政编码：XXXXXX常住地址：XX市X村X街X巷X号入院时间：XXXX年X月X日X时分病史采集时间：XXXX年X月X日X时分病史陈述者：XX可靠程度：基本可靠发病节气：XX后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康状况，询问内科病、传染病史/重大外伤史、手术史、输血史/药、食过敏史。
个人史：记录出生地、居留地、居留环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。
毒物、放射线、疫水疫区接触史，预防接种史。
婚育史：（若女性，包括经带胎产史）家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分R 20次/分BP整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
完整病历模板.
完整病历模板.
患者姓名： [患者姓名]
性别： [患者性别]
年龄： [患者年龄]
婚姻状况： [患者婚姻状况]
职业： [患者职业]
主诉： [患者主诉]
现病史：包括症状出现时间、持续时间、症状特点、伴随症状等详细描述。
既往史：
- 过去是否有类似病症，需要提供病名、治疗情况等。
- 是否有过手术史、外伤史、输血史等。
家族史：患者家庭中是否有与疾病相关的遗传或非遗传性疾病，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
个人史：
- 是否有吸烟、饮酒、药物使用等不良习惯，提供详情。
- 饮食习惯及体格情况。
体格检查：
- 一般情况：患者的精神状态、意识水平、面容等。
- 体温、脉搏、呼吸、血压的测量结果。
- 头部、颈部、胸部、腹部、四肢等各部分的检查结果，包括
特殊检查如心电图、CT等。
实验室检查：
- 血常规检查结果（血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等）。
- 生化检查结果（血糖、肝功能、肾功能等）。
- 其他特殊检查结果（如化验、影像学等），提供检查类型、
结果等。
诊断：
根据患者病史、体格检查和实验室检查结果进行的疾病诊断。
治疗方案：
包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
预后评估：
根据患者病情和治疗效果对患者的预后进行评估。
随访计划：
包括复诊时间、复查项目等。
(完整word版)大病历模板
大病历模板
一、基本信息
患者姓名：______________
性别：______________
年龄：______________
身高：______________
体重：______________
就诊时间：______________
二、主诉
三、现病史
详细记录患者的既往病史、手术史、传染病史、预防接种史等。
四、体格检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大情况等。
五、实验室检查
记录患者的血液检查、尿液检查、粪便检查、生化检查、免疫学检查、细胞学检查等结果。
六、影像学检查
记录患者的X光片、B超、CT、MRI等检查结果。
七、诊断
根据病史、体格检查和实验室检查，对患者的病情进行诊断。
八、治疗方案
根据诊断结果，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
九、护理记录
记录患者的生命体征、饮食情况、治疗反应、护理措施等。
十、随访计划
根据患者病情和治疗方案，提出相应的随访计划。
十一、医生签名
医生签名并注明签名日期。
注：本模板仅供参考，实际病历应根据具体情况进行调整和完善。
完整大病历.doc
大 病 历 模 板姓名：韩振炬性别：男住址：江西省上饶市德兴市 原籍：江西省上饶市德兴市 工作单位：无 年龄：43 岁婚姻：已婚职业：农民民族：汉族过敏史：未发现 入院时间： 2015-06-03 病史采集时间： 2015-06-03 15:30 记录时间： 2015-06-03 16:00 病史陈述者：患者本人 主诉： 左侧腰腹疼痛 5 小时。
现病史： 缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛, 程度中等, 呈持续性 胀痛,未向他处放射；伴尿频、尿急,伴血尿,尿中带血,呈淡褐色,量较少。
无昏迷、意识障碍,无头晕、头痛,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无胸闷、心 悸、端坐呼吸,无腰酸、腰痛、血尿等不适。
今为进一步治疗就诊我院,门诊检 查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。
拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水” 收住入院。
自本次发病以来,精神、食欲、睡眠尚可,大便如常,体力体重未见 明显变化。
既往史：既往体键。
否认高血压、糖尿病史、冠心病史。
否认“心、肝、脾、肺、 肾”等重要脏器疾病史。
否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史,否认 药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统： 无咳嗽、咳痰,无呼吸困难,无胸痛及咯血,无发热、盗汗,无 结核病史。
循环系统： 无胸闷、心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无头晕、头痛、晕 厥,无少尿、下肢浮肿,无高血压病史。
消化系统： 无腹痛、腹胀、腹泻,无吞咽困难,无恶心呕吐,无呕血,无反 酸嗳气,无便血、便秘、里急后重,无皮肤黄染。
泌尿生殖系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多,无血尿及乳糜 尿,无腰痛,双下肢、眼睑、脸颊无浮肿,无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统： 无头昏、 乏力、 晕厥,无皮肤黏膜瘀点、 紫癜、 血肿, 无反复鼻、 牙龈出血,无胸骨压痛,肝脾无肿大。
2 内分泌与代谢系统： 无畏寒、怕热,无多饮、多食、多尿,近期体重无变 化,无视力障碍,无性格改变及第二性征改变。
住院病历(范文).doc
入院记载姓名：方× × 性别：男年纪：52 婚姻：已婚民族：汉原籍：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县工作：个别单位：无电话：身份证号码：住址：广西北海市合浦县入院日期： 2015 年 6 月17 日病史陈述者：患者自己主诉：重复便血 10 年余。
现病史：2005 年无显着诱因下开端呈现便后滴血，每次便后滴血量约 2ml，进食煎炸食物后，便血加剧。
每次便血继续 2-5 天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，尔后便血中止，中止间歇期长短不规矩。
不管有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便 3 次，每次约 300g，成型，色彩正常。
2014 年 12 月底到灵山中医院体检，查出内痔（确诊进程不详），未承受医院医治，自行用痔疮膏（详细药名不详），便血症状消失。
2015年6 月3 日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜查看见乙状结肠距肛门约 22cm 处有一菜把戏成长肿物，巨细约 2.0× 2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物安排 6 块送灵山县公民医院做病理活检，灵山县公民医院病理确诊为“ （乙状结肠）契合腺瘤改动，疑癌”，未承受灵山县中医院医治。
于 2015 年 6 月 17 日到我院就诊，门诊拟“重复便血 10 年余”收住我科病房进一步诊治。
近半年来出汗多，精力可，胃口可，睡觉稍差，小便正常，体重减轻 6kg。
既往史：素常健康情况杰出。
偶有头痛，症状轻，未予医治，歇息后即自行消失。
91 年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（详细不详），半年治好，至今无复发。
无外伤、手术、输血及药物过敏史。
体系回忆：呼吸体系： 91 年患过肺结核，已治好。
无缓慢咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。
循环体系：无重复水肿、昏厥、心前区痛苦、心慌、心悸、气促及高血压病史。
消化体系：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规矩痛苦史，也无黄疸、呕血史。
完整病历范文
完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，右膝疼痛半年。
现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显诱因，疼痛程度逐渐加重，伴有关节活动受限，夜间疼痛加重，影响正常生活。
未予以特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史。
个人史，饮食可，睡眠良好，大便正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色正常，查体合作。
血压，120/80mmHg，心率，78次/分，呼吸，20次/分，体温，36.5℃。
右膝关节，局部皮肤无红肿、温度正常，压痛明显，活动受限，右膝关节积液征阳性。
辅助检查，右膝关节X线片示，右膝关节骨性结构未见明显异常，关节间隙未见明显狭窄，软组织未见明显异常。
右膝关节积液。
诊断，右膝关节炎。
治疗方案，对患者给予右膝关节积液抽吸术，并行右膝关节腔内注射。
护理措施，术前给予患者详细的手术知情告知，解释手术的目的、意义及可能出现的并发症。
术前禁食禁水，保持患者情绪稳定。
术后密切观察患者病情变化，定期观察患者右膝关节积液情况，避免感染，定期更换伤口敷料。
用药，抗生素、止痛药等。
随访，术后定期随访患者，询问患者右膝关节疼痛情况，观察患者右膝关节积液情况，指导患者术后康复锻炼。
患者于术后症状明显缓解，右膝关节疼痛明显减轻，关节活动明显改善，未见明显并发症。
术后定期随访，患者康复良好，右膝关节功能基本恢复正常。
医生签名，日期，XX年XX月XX日。
以上病历纯属虚构，如有雷同，纯属巧合。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
完整病历范文
完整病历范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____籍贯：＿____现住址：＿____联系电话：＿____主诉：右侧胸痛、咳嗽、咳痰 5 天。
现病史：患者 5 天前无明显诱因出现右侧胸痛，呈持续性刺痛，咳嗽及深呼吸时加重，伴有咳嗽、咳痰，为黄色脓性痰，量较多，不易咳出。
无发热、盗汗、咯血、呼吸困难等症状。
自行服用“阿莫西林胶囊”及“止咳糖浆”，症状无明显缓解。
为求进一步诊治，遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：父母健在，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。
体格检查：体温：368℃脉搏：80 次/分呼吸：20 次/分血压：120/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，无畸形，右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：1、血常规：白细胞 125×10⁹/L，中性粒细胞 85%，血红蛋白130g/L，血小板 200×10⁹/L。
完整病历文档
完整病历1. 病人信息病历编号：001*****性别：男年龄：40岁住址：xxx街道xxx号联系电话：xxx-xxxxxxx2. 主诉患者在过去一周内出现咳嗽、咳痰和胸闷症状，且伴有发热。
3. 现病史患者在过去一周内出现以下症状： - 咳嗽：干咳逐渐转为咳痰，痰量逐渐增多； - 咳痰：黄白色痰液，有时带血丝； - 胸闷：持续性胸闷感，加重时出现呼吸困难； - 发热：体温上升至38.5°C左右。
4. 既往史•曾患有高血压病，已经控制；•无其他重大疾病史。
5. 体格检查•体温：38.6°C；•血压：130/85mmHg；•心率：88次/分；•呼吸频率：18次/分。
6. 辅助检查•血常规检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高；•胸部X射线检查：双肺纹理增多，片状阴影增多；•支气管镜检查：发现气管黏膜充血、糜烂，支气管壁增厚，腔内有黏液分泌物。
7. 诊断•临床病理诊断：急性支气管炎•诊断依据：患者有咳嗽、咳痰、胸闷症状，伴有发热，体格检查及辅助检查结果符合急性支气管炎的特点。
8. 治疗方案•辅助治疗：–给予患者充足的休息，并提醒患者在休息期间保持房间通风。
–鼓励患者多喝水，以增加痰液的稀释，并帮助排出。
–控制室内湿度，保持在50%~70%的范围。
•药物治疗：–抗生素治疗：根据细菌培养和药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行治疗。
–右美沙芬治疗：缓解咳嗽症状。
–支气管扩张剂：缓解胸闷和呼吸困难症状。
9. 随访计划患者每天自测体温，并记录咳嗽、咳痰、胸闷症状的变化。
每隔一周复诊一次，根据病情调整治疗方案。
以上是张三患急性支气管炎的完整病历，包括病人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等内容。
根据病历内容，我们可以确定该患者的诊断为急性支气管炎，并制定了相应的治疗方案和随访计划。
完整病历模板.doc
完整病历模板.doc
病历模板
姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________
主诉：_________________
现病史：_________________
既往病史：_________________
过敏史：_________________
家族史：_________________
医嘱：
治疗方案：_________________
用药建议：_________________
住院时间：_________________
备注：_________________
姓名：张三性别：男年龄：42岁
主诉：发热、咳嗽、咳痰，伴乏力。
现病史：患者于7天前开始出现发热、咳嗽、咳痰等症状，症状逐渐加重，伴有乏力、食欲不振等，未进行相关治疗。
既往病史：患有高血压、糖尿病、冠心病等疾病，长期服用相关药物治疗。
过敏史：无。
家族史：无。
体格检查：
身高：178cm 体重：78kg 体温：38.5℃
血压：150/90mmHg 呼吸：22次/分心率：105次/分
诊断：
首要诊断：肺炎
次要诊断：高血压、糖尿病、冠心病
医嘱：
治疗方案：入院治疗，静脉注射头孢类抗生素和糖皮质激素，给予氧疗，全面评估治疗。
用药建议：头孢类抗生素、糖皮质激素、抗高血压药、降糖药等。
住院时间：预计7天。
备注：患者因为长期患有高血压、糖尿病、冠心病等基础性疾病，应特别注意心血管并发症的预防和治疗。
同时，膳食、运动等方面也需要加强管理。
完整病历模板范文
完整病历模板范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。
主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。
现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。
症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。
患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。
否认药物过敏史。
个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。
辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。
诊断，原发性偏头痛。
治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。
2. 生活作息规律，避免过度劳累。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。
观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。
入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。
出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。
2. 生活作息规律，避免诱发因素。
3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。
4. 注意休息，避免过度劳累。
随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。
医院病历模板范文.doc
入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史。
体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
万能病历标准模板.doc
通用病例模板（第二版）主：病史：⋯⋯病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明改。
既往史：某因某症状就某医院，断“某病”，某治，效果如何，有无主要并症（主要的一两个），否“ 疾、寒、核、痢疾、病毒性肝炎”等染病史。
否“高血病、糖尿病、心病”等病史。
无食物物敏史。
无外、手及血史。
防接种史不。
系回：五官：无力障碍，耳，耳，眩，鼻出血，牙痛，牙出血及声音嘶史。
呼吸系：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困，胸痛。
循系：无心悸，活后气促，心前区痛，下肢水，腹水，，痛，厥，血增高史。
消化系：无食欲减退，反酸，气，心，呕吐，腹，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系：无腹痛，尿，尿急，尿痛，排尿困，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮，阴部瘙痒，阴部。
造血系：无乏力，，眼花，牙出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代系：无食欲亢，食欲减退，，多汗，畏寒，多，多尿，双手寒，性格改，著肥胖，明消瘦，毛增多，毛脱落，色素沉着，性功能改，。
肌肉与骨关系：无游走性关痛，关，关形，肌肉痛，肌肉萎。
神系：无，痛，眩，厥，力减退，力障碍，失眠，意障碍，，抽搐，，感异常。
个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度 XX，从事 XX ，有（无）烟酒嗜好，否疫水、疫区及毒物放射性物接触史，否性病及冶游史。
（小儿）个人史：出生史：系GXPX，足月，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后上哭，否、新生儿窒息等病史。
喂养史：母乳喂养，X 个月开始添加食，X 个月断奶，普食，无偏食及异食癖。
生育史：X 个月抬， X 个月会坐，X 个月出第一牙，X 会走， X 会，身高体重育正常。
成尚佳，言流利。
防接种史：按接种乙肝、卡介苗、脊髓灰炎、百白破、麻疹及乙等疫苗，无不良反。
行经天数天月史：初潮年龄—————LMP XXXX年X 月X 日（或年）。
量一般，无痛史，白量不多，无异月经周期天味， G X P X 婚育史：家族史：体，足—早—流—存。
大病历模板范文
大病历模板范文病历模板。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者自述右侧胸痛、气促半年余，加重1周。
现病史，患者半年前开始出现右侧胸痛、气促症状，无明显诱因，休息后可缓解。
近1周来症状加重，伴有咳嗽、咳痰，咳出白色粘稠痰液，无明显发热。
未予以特殊治疗。
既往史，患者有高血压病史10年余，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史，否认职业接触有害物质。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，查体合作。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压140/90mmHg，呼吸20次/分。
心肺听诊，心率80次/分，律齐，未闻及明显杂音；肺部呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。
腹部平软，未扪及明显压痛包块。
实验室检查，血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%；血生化，血清肌酐80umol/L，血尿素氮3.5mmol/L；心肌酶，肌酸激酶-MB 25U/L，肌酸激酶 60U/L；心电图，窦性心律，T波低平。
影像学检查，胸部X线片示右侧肺下叶实变，心影呈梨形增大。
初步诊断，右侧下肺叶炎症，心脏增大。
处理措施，1. 综合治疗，静脉输液，纠正水电解质紊乱；2. 使用抗生素，控制感染；3. 对症治疗，改善呼吸困难；4. 监测心电图变化，观察心脏功能。
诊后医嘱，1. 患者病情稳定后，可转入普通病房继续治疗，密切观察病情变化；2. 继续使用抗生素，至少7天疗程；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化；4. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况。
复查计划，1. 定期复查心电图，观察心脏功能；2. 定期复查胸部X线片，评估炎症吸收情况；3. 加强心脏功能的支持治疗，监测心电图变化。
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首次病程记录
病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”,血压控制尚可。
3、查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×109/L，N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。
胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论：
初步诊断：1、左侧乳腺癌？
诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm。
（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
鉴别诊断：（1）乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女，很少发生在绝经后。
肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。
与本患者体征不相符合。
（2）乳管内乳头状瘤：本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。
此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。
（3）乳腺囊性增生病：多见于25～40岁经期女性，经期前乳房有胀痛。
肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。
该患者情况都不支持。
（4）乳房结核：比较少见，早期与乳癌不易鉴别。
可做穿刺病理学检查来确定。
从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。
2、高血压病 1级低危
诊断依据：（1）既往有高血压病史5年，血压持续升高，舒张压最高148mmHg，大于140mmHg，收缩压最高95mmHg，大于90mmHg；（2）患者为53岁女性，无其他危险因素及并发症。
鉴别诊断：继发性高血压病：继发性高血压病发病年龄较早，多见于
40岁以前，血压增高明显，有明显的伴随症状，常规降压药治疗效果不好。
该患者情况与之不符，且无肾脏、内分泌等疾病，不支持该诊断。
诊疗计划：1、进一步完善二便常规，肝肾功能，电解质，凝血象，心电图，胸片，腹部B超等相关检查。
2、口服氨氯地平5mg qd，监测血压Bid。
3、粗针穿刺，明确病理诊断后再行下一步诊疗计划。
医生签名：
日常病程记录示例
2012.6.16 10:00
患者无不适主诉，精神食欲好，两便无明显异常，睡眠佳。
BP128/85mmHg，左乳粗针穿刺点无出血及红肿。
粗针穿刺病理报告：左乳浸润性导管癌。
上级医师讨论后认为患者诊断乳腺癌明确，结合乳腺B超、钼靶、胸片及腹部B超等，目前诊断及分期为：左侧乳腺浸润性导管癌 T2N1M0 IIB期，有手术指征，建议行手术治疗。
向患者及其家属详细介绍病情及手术相关事宜后，表示理解，并签字同意行手术治疗。
积极完善术前准备，择期手术治疗。
医生签名：
第一次责任医师查房记录示例
2012-12-06 11:30 XX责任医师查房记录
XX责任医师今日查房，听取病史汇报、详细询问病史并仔细查体后指出：
1.患者张XX，65岁老年男性，病程长，起病缓。
2.以“咳嗽、胸痛2月，痰中带血10天”为主诉入院，病史无补充，目前主要存在咳嗽、痰血、喘累症状。
3.今日查体：生命体征平稳，精神状况较差，左肺呼吸音低，未闻及确切干湿啰音，右肺呼吸音增粗，右下肺可闻及少许细湿罗音。
4.辅助检查：①胸部增强CT（2012.11.10）提示：1）右肺下叶占位性病变，考虑为周围型肺癌可能；2）纵隔内可见多个淋巴结影，个别稍大；3）肺气肿。
②经皮肺肿块穿刺活检病理报告：（右肺）鳞状细胞癌（病理号：xxxxxx）。
③入院后完善的三大常规、肝肾功、腹部彩超等检查尚未报告。
5.根据以上病史特点，要考虑如下诊断：1.右肺鳞癌。
患者以咳嗽、痰血为主要表现，CT发现右下肺占位，经皮肺穿病理学证实，诊断明确。
但缺乏其他辅助检查结果，临床分期尚不能做出。
2.肺部感染？患者有咳嗽、咳痰症状，右肺可闻及细湿罗音。
但需血常规、痰培养及影像学资料证实。
6.目前处理：①完善CEA、SCC等肿瘤标志物检查，行胸部增强CT，全身浅表淋巴结彩超、腹部脏器彩超等相关辅助检查，明确肺癌分期，再制定下一步抗肿瘤治疗方案。
②患者精神状况差，反复感冒，进食少，可给予胸腺五肽10mg im 2次/周增强免疫力，复方氨基酸、谷氨酰胺营养支持治疗。
③患者咳痰较多，痰中带血，右下肺闻及少许细湿啰音，但不发热，相关检查也未报告，暂不使用抗生素，可给予氨溴索注射液30mg ivgtt qd化痰，云南白药口服止血。
以上指示已
经执行。
医师签名：XXX/XXX
第二次责任医师查房记录示例
2012-12-11 11:30 XX责任医师查房记录
XX责任医师今日查房，详细询问病史并仔细查体后指出：患者咳嗽、咳痰缓解不明显，但痰血已经停止。
查体右下肺细湿罗音仍存在。
入院后的相关检查已报告，全身浅表淋巴结及腹部超声未见异常，但CT提示同侧纵膈淋巴结肿大，因患者不愿行PET-CT检查，根据目前资料分期为T3N1M0 Ⅲa期，可经院专家联合会诊，了解有无手术指针。
痰培养结果提示肺炎克雷伯菌感染，对头孢唑林敏感，肺部感染诊断成立，可优先选用非限制使用级抗菌药物头孢唑林静脉滴注，同时停用云南白药，余治疗不变。
医师签名：XXX/XXX
组长医师查房记录示例
2012年12月8日11时16分XX组长医师查房记录
XX组长医师今日查房，听取病史汇报、详细询问病史并仔细查体后指示：患者张XX，男，65岁老年男性，病程长、起病缓，吸烟30余年，吸烟指数900。
入院后痰血、喘累有所好转，但咳嗽、咳痰仍明显。
查体见患者精神状况较入院时好转，右下肺细湿罗音仍存在。
入院后完善的相关检查提示：血常规：WBC：11*109/L，中性粒细胞比例：85%。
肝、肾功、血糖电解质正常。
CEA：58ng/ml。
全
身浅表淋巴结及腹部彩超检查未见明显异常。
胸部增强CT报告未回。
根据以上病史特点，要考虑如下诊断：1.右肺鳞癌。
该诊断有病理学支持，诊断明确。
现相关检查未见远处转移灶，胸部增强CT尚未报告，临床TNM分期暂无法确定。
目前，PET-CT在肺癌的分期中占重要地位，如患者经济情况允许，行此检查可提高临床分期的准确性。
2.肺部感染？：患者有咳嗽、咳痰症状，右肺可闻及细湿罗音，血象增高。
但仍需痰培养及影像学资料证实。
目前可行以下处理：1.分子靶向治疗是目前非小细胞肺癌的一种治疗手段，尽管患者为鳞癌，但不排除EGFR基因突变可能，可建议患者行基因检测，了解EGFR 基因是否突变。
2.尽快完善检查，明确分期，患者为我院新发肿瘤，明确分期后提交院专家联合会诊讨论下一步治疗方案。
3.余化痰、支持、止血治疗不变。
4.患者肺癌诊断明确，预后不佳，应做好医患沟通，取得家属理解与配合。
医师签名：XXX/XXX。