中医病历模板汇总

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025

入院记录

姓名：廖开桂籍贯：江西上犹

性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村

年龄：47岁入院日期：2014-07-21 09:30

婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30

民族：汉族病史陈述者：患者本人

职业：农民可靠程度：可靠

发病节气：大暑

主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天

现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处

拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，

痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、

睡眠欠佳，二便调。

既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、

肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。

过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药

物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。

个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/天。无饮酒史。

婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025

家族史：否认家族性遗传病史。

望闻切诊：

神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常

气味。

舌象：舌质暗、苔薄黄。

脉象：脉涩。

体格检查

T36.8℃ P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg

发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血

点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，

对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气

好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无

肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部

未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼

吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。

肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检

查，生理反射存在。病理反射未引出。

专科情况

腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

辅助检查：

腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。

姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 末梢血糖：4.9mmol/L。

初步诊断：

中医诊断：腰痛

血瘀气滞

西医诊断：

1、腰椎间盘突出症

2、腰椎骨性关节炎

医师签名：