中医大病历
中医内科大病历.doc
中医内科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名：性别：（男女）年龄：岁民族：（汉土家苗族其他）婚况：（已婚未婚离异丧偶）工作单位：职业：出生日期：年月日出生地：病史陈述者：可靠程度：(可靠基本可靠不可靠)常住地址：发病节气：（24节气）常住地址：入院时间：年月日时病情：（危重一般）费用：（镇农合县农合职工医保居民医保自费）记录时间：年月日时联系人：联系电话：身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般良好较差）（有无）预防接种史，（有无）献血输血史，（有无）手术外伤史个人史：生于，（有无）到过疫区，居住条件（尚可，较差），（有无）吸烟史年，每日支现（已戒未戒）；（有无）饮酒史年，每日克现（已戒未戒）；（有无）工业毒物及放射性物质接触史，（有无）传染病接触史。
月经婚育史：患者（男女）性，结婚年龄岁，配偶身体（健康，不健康，其它），G P ，有子女。
月经史：（公式）（正常不正常）过敏史：（有无）（药物、食物、其他物质）过敏史。
家族史：（有无）家族遗传病史。
以上病情记录已经陈述者认同并签名：日期：年月日体格检查生命体征：体温：____ ℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____ /_____mmHg一般情况望神（得神失神假神神乱）表情（自如痛苦淡漠）望色（常神病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱体强肥胖消瘦）望态（正常坐形卧式颤动半身不遂）神志（清醒□模糊□谵妄□嗜睡□昏睡□昏迷□）面容（正常□急性□慢性□贫血□肝病□肾病□甲亢□病危□满月□二尖瓣□其他□）（请做成下拉菜单可多项选择）声音（正常□呻吟□太息□郑声□谵语□错语□言謇□狂言□）步态（自主□搀扶□卧床□轮椅推入□）体位(自动□被动□强迫□辗转□) 配合查体（能□否□）气味（正常□不正常□____________）舌象舌质舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫舌形1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩舌下络脉：1.正常2.短而细3.粗张4.细小暗红5.青紫舌苔苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假苔色 1.白2.黄3.灰黑苔脉象常见病脉：浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、散、芤、革、动（请做成下拉菜单可多项选择）皮肤黏膜：正常□不正常□全身浅表淋巴结：正常□不正常□头颅五官眼结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□充血□水肿□苍白□出血□滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□苍白□黄染□）瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径mm 对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□灵敏□迟钝□消失□）眼球运动：（正常□不正常□）（水平震颤垂直震颤）耳：外耳道分泌物：无□有□（左侧□右侧□双侧□）性质:_________________________乳突压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）听力障碍：无□有□（左□右□双侧□）鼻：外形：（正常□不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□无□）鼻塞：（无□有□）（左侧□右侧□双侧□）副鼻窦压痛:（无□有□）（（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□无□）出血：（有□无□）（左侧□右侧□双侧□）口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□白斑□发红□溃疡□）扁桃体：正常□肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□Ⅱ度□Ⅲ□充血□分泌物□假膜□）咽：（正常□发红□分泌物□）性质:_______________________________________________ ）颈部颈项强直:(无□有□)距胸骨（0-5）横指颈静脉充盈：（无□有□）颈静脉怒张：（无□有□）颈动脉搏动：（正常□增强□减弱□）气管位置：（居中□左偏□右偏□）甲状腺：（正常□肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）胸部视诊：（胸廓：对称□畸形□局部隆起□压痛□）呼吸：频率_____次/分节律（整齐□不齐□）深度（正常□不正常□）乳房：正常□不正常□_______________触诊: 呼吸运动正常□不正常□触觉语颤：正常□不正常□胸膜摩擦感无□有□___________________叩诊：叩诊音（清音□浊音□实音□鼓音□过清音□空瓮音□破壶音□浊鼓音□）听诊：正常□异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）语音传导（正常□增强□减弱□）心脏视诊：心尖搏动在（左右）侧第（5、6）肋间锁骨中线（内□外□正中□）______cm，（无□有□）负性心尖搏动触诊：心尖搏动：正常□震颤□减弱□不规则□增强□心包摩擦感无□有□叩诊：心界：正常□缩小□扩大□心脏左右浊音界示意表听诊：心率_____次/分心律（整齐□不齐□）心脏杂音：无□有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音腹部视诊：外形：（腹平□膨隆□舟状腹□蛙腹□）腹壁静脉曲张：无□有手术疤痕（有□无□）触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）压痛：无□有□部位：反跳痛：无□有□部位：液波震颤：无□有□振水音无□有□腹部包块：无□有□（大小性质）肝脏：未触及□可触及□右肋缘下___cm质地（质软□质韧□质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄不一致□）压痛（无□有□）胆囊：（正常□肿大□）墨菲征（阴性□阳性□）库瓦西耶征（阴性□阳性□）脾脏：未触及□肿大□左肋缘下_____cm肾脏：肾区压痛：无□有□（左侧□右侧□双侧□）肾区叩击痛：（左侧□右侧□双侧□）叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）移动性浊音：无□有□_________________听诊：肠鸣音（正常□亢进□减弱□消失□）次/分气过水声（无□有□）腹腔血管杂音（无□有□）其他外生殖器、肛门和直肠：脊柱：正常□畸形□叩击痛□运动度（正常□不正常□）双侧肌肉紧张及压痛（有□无□）四肢与关节：畸形：（无□有□ ______________）压痛：（无□有□）运动：（正常□不正常□___受限）关节红肿：无□有□______________ 水肿：无□有□__________神经系统检查：颅神经：（正常□不正常□）肌力及肌张力浅反射：角膜反射（正常□不正常□）腹壁反射（正常□不正常□）深反射：生理反射：肱二头肌反射（正常□不正常□）肱三头肌反射（正常□不正常□）桡骨骨膜反射（正常□不正常□）膝反射（正常□不正常□）踝反射（正常□不正常□）病理反射：未引出□引出□（左□右□）（巴宾斯基征□奥本海姆征□戈登征□查多克征□贡达征□霍夫曼征□髌阵挛□踝阵挛□）阳性脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性拉赛格征（左□右□）阴性□阳性□共济运动：指鼻试验阴性□阳性□对指试验阴性□阳性□跟膝胫试验阴性□阳性□闭目难立试验阴性□阳性□专科检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：病名症候西医诊断：记录医师：审阅医师：。
中医腰痛病历范文
中医腰痛病历范文
病例号码：
姓名：
性别：
年龄：岁
职业：
初诊日期：年月日
主诉：腰部疼痛。
现病史：患者自年月日起，无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛部位位于腰椎部，性质为酸胀疼痛，活动后加重，休息后缓解。
伴有腰部活动受限。
曾服用一些止痛药，效果不佳。
既往史：无特殊外伤及手术史。
个人史：生活作息规律，饮食嗜好一般。
体格检查：
神志清楚，体态正常。
腰部无明显畸形及压痛，双侧肌肉对称，双下肢肌力、感觉及反射正常。
脊柱活动受限，前伸、后仰及侧屈均受限。
辅助检查：
腰椎线平片：腰椎生理曲度尚可，椎间关节轻度增生。
中医辨证：
舌质暗红，苔薄白，脉弦滑。
症属"腰痛"范畴，本病属于"痹证"，主因为"肝肾亏虚"，病位在"筋骨"。
综合分析：腰痛是一种常见病，多由外伤、劳损、湿寒侵袭、肝肾亏虚等因素所致。
本例患者为中年男性，工作劳累，加之生活起居不当，导致肝肾亏虚，气血运行不畅，筋骨失养而致腰痛。
治则：补肝益肾，疏通经络。
处方：
当归 12 熟地 15 杜仲 15
黄芪 20 牡蛎 30 桂枝 10
红花 10 川芎 10 白芍 12
嘱咐：
1. 注意劳逸结合，避免长期弯腰驼背等不良姿势。
2. 适量活动，可做一些腰部放松运动。
3. 注意保暖，避免受凉。
4. 遵医嘱，按时服药，3周后复诊。
中医师签名：。
中医门诊病历范文
中医门诊病历范文患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。
初复诊，初诊就诊日期，2023年1月10日。
主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。
现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。
中医诊断，月经不调。
治疗方案，调经活血、温肾补血。
处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。
指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。
随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。
继续原方治疗，加减适宜。
患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证，中医诊断为月经不调。
中医门诊病历 范例
中医门诊病历范例
患者背景：男，15岁。
主诉：患者于本月上旬起突发耳鸣、鼻塞、头晕、头痛，发作数次，伴有乏力、胸胁痞闷，休息后好转，其中鼻塞现仍维持时间较长，右耳有渗出，就诊求医。
体格检查：血压118/73，心率73次/分，体温37.2℃，痰质量，口腔淡暗、舌质淡红、轻动脉络细密。
头颈色苔垂正常，目瞳清澈，无红肿，耳道膈闭可闻胆粉高音，ncs 双侧耳朵弱收缩、右耳多渗出液，部分无收缩；鼻内有肥厚的肉芽、多汁性浊物；鼻孔能正常呼吸，无阻塞症状。
诊断结果：双侧鼻炎，右耳进行性外耳炎。
中医辩证：辩证为气虚湿郁。
治疗方案：施以补益女人汤，外附桔梗石榴膏，口服丹参、温馨生服用药。
病情评价：经过一周治疗，患者鼻塞症状明显好转，耳渗减少，精神进一步改善。
防治指导：平时应该多准备热茶、保暖衣物，勤洗澡，多运动锻炼，注意保暖，减少受寒；多吃生津旺肾、补气养血的食物，合理搭配饮食；勤于用药，补血补虚。
防治失调导致的鼻。
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
二、主诉。
[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。
”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。
三、现病史。
患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。
当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。
可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。
自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。
今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。
发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。
不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。
无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。
预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。
五、个人史。
患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。
生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。
不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。
中医大病历
中医大病历中医大病历是中医诊断和治疗过程中的重要记录，通常包括以下内容：患者的基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址、婚否等。
主诉：患者就诊时最主要的症状或不适，以及持续时间。
现病史：详细描述患者从起病到就诊时的病情变化，包括症状、体征、诊断和治疗情况等。
既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：记录患者的出生地、居住地、职业、饮食习惯、烟酒嗜好等。
家族史：记录患者的家族成员中是否有类似疾病或其他遗传性疾病的情况。
体格检查：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及望、闻、问、切四诊的结果。
辅助检查：包括实验室检查结果（如血常规、尿常规等）、影像学检查结果（如X线、CT等）和其他特殊检查结果。
诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，中医医生会给出相应的中医诊断，如脏腑辨证、气血津液辨证等。
治疗：根据中医诊断，制定相应的治疗方案，包括中药处方、针灸治疗、推拿治疗等。
医嘱：包括饮食宜忌、生活起居注意事项等。
舌诊与脉象：中医重视舌诊和脉象，因为它们可以提供关于体内气血运行状态和其他脏腑功能的重要线索。
舌诊会记录舌色、舌苔、舌形等；脉象则会描述脉的速率、力度、节律和形态。
五脏六腑辨证：基于中医理论，五脏六腑（心、肝、脾、肺、肾及与其相关的腑器）的健康状况与疾病有直接关系。
医生会根据观察到的症状和体征，判断哪些脏腑可能受到影响或失衡。
病因与病理分析：医生会尝试分析导致当前病情的根本原因，这可以包括外感（如风寒、暑热等）、内伤（如情志失调、饮食不节等）或其他因素。
治疗方案与预期效果：在制定了治疗方案后，医生会记录预期的疗效和可能的治疗时长。
这有助于患者了解治疗过程并建立合理的期望。
随访与调整：随着治疗的进行，医生会记录患者的病情变化和治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
医嘱与建议：除了具体的治疗方案，医生还会给出一些生活方式的建议，如饮食调整、锻炼建议、心理调适等，以帮助患者更好地恢复健康。
中医门诊内科病历范文
1.刘某，女，46岁，主诉：尿频，尿急3天。
现病史：尿频、尿急，无尿痛，每日排尿次数最多达16次，小腹发凉，纳可，眠可，大便调。
舌脉：舌淡，苔薄白，脉沉。
诊断：尿频病，肾气不固证。
治以补益肾气，固摄缩尿。
处方如下：熟地、山药、山萸肉、黄芪各20g，浮小麦、煅牡蛎各30g，鸡内金15g，益智仁、桑螵蛸、炒白术、覆盆子、陈皮各10g，砂仁5g，3 剂，每日 1 剂，水煎 2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次温服。
二诊：尿频症状无好转，原方加杜仲、续断、桑寄生各15g，3剂。
三诊：8月16日，尿频症状仍无好转，舌淡、苔薄白，脉沉。
改治以温通心阳为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减，方药如下：瓜蒌、薤白、桂枝各10g，浮小麦、煅牡蛎各30g，豆蔻10g，木香3g，3 剂。
2.赵某，女，52岁，主诉：尿频、尿急5 天。
现病史：伴有尿频遇冷加重，夜尿频甚，畏寒，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
尿常规未见异常。
诊断：尿频，证属肾气不固证，治以补肾固摄为法，处方：山药、山茱萸、益智仁、鸡内金、炒白术、金樱子各15g，桑螵蛸、佛手、丹参10g，砂仁5g，黄芪30g，5 剂。
每日1 剂，水煎2 次，取汁400mL，每次200mL，每日早、晚2 次服。
二诊：尿频未见好转，舌淡暗，苔白微腻，脉沉。
在原方中加入瓜蒌、薤白、桂枝各10g，4 剂。
3.袁某，女，77 岁。
主诉：咳嗽咳痰半个月。
现病史：患者半月前因吹风受凉导致感冒，伴见咳嗽咯痰，色白稀，自行服用头孢呋辛酯片、氨溴索口服液后症状无明显好转。
门诊就诊时症见咳嗽，咯痰，痰色白而稀，量多，口干，活动时感胸闷气喘，胃纳不香，夜寐差，小便调，大便软烂，平素怕冷。
舌质淡、苔白微腻、边有齿痕，脉沉缓。
查体：咽喉部轻度充血。
两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音。
西医诊断：感冒后咳嗽。
中医诊断：咳嗽（寒饮伏肺）。
治宜散寒解表、温肺化饮。
予小青龙汤加减，具体方药如下：姜半夏、麻黄、杏仁、桂枝各10g，生姜6g，细辛3g，白芍15g，炙甘草5g。
中医内科病历范文
中医内科病历范文病历姓名：张三性别：男年龄：50岁主诉：反复头晕、心悸、乏力3个月，追问发热、盗汗、咳嗽、咳痰。
因诉头昏乏力，怀疑为：高血压病?神经衰弱?现病史：患者近3个月来，头晕头痛，心悸气促，并伴有乏力，食欲下降等症状，并出现夜间盗汗，咳嗽咳痰等症状。
患者平素脾气很好，日常生活规律，无饮食失调，最近无明显诱因。
曾去当地医院查过，并诊断为高血压病。
然而最初体征仅发现血压增高，经治疗血压得以控制。
患者一度症状减轻，但在随后又出现反复头晕、心悸等症状，故陆续来医院治疗。
既往史：既往体健，无特殊病史，无外伤史等。
个人史：患者吸烟史20年，每天约一包，偶尔饮酒。
家族史：父亲患高血压病，否认有其他家族遗传性疾病。
体格检查：体温：36.8°C，血压：140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），脉搏：78次/分，呼吸：18次/分。
心、肺、腹部检查：未见明显异常，肝、脾、肺等腹部脏器未扪及肿大，心脏听诊心率有力齐，心音无杂音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：6.5×109/L，红细胞计数：4.2×1012/L，血红蛋白：132 g/L，血小板计数：190×109/L。
2. 尿常规：无异常。
3. 血生化：血糖：5.6 mmol/L，肝功能：正常。
4. 心电图：窦性心律、心肌不牵涉。
5. 胸部X光片：未见明显异常。
诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为：内科病。
可能原因为：1. 高血压病（需进一步血压监测以排除高血压的影响）；2. 贫血；3. 神经衰弱。
治疗建议：继续使用降压药物，适当控制血压。
加强营养，注意休息，避免过度劳累，减轻压力。
定期检查血压、心电图等，观察病情变化。
如症状严重影响日常生活，建议进一步检查，如心脏超声、全面心电图检查等。
其他：因本文为范文，根据患者具体情况，诊断和治疗建议可能有所不同，请结合具体情况进行诊断和治疗。
中医针灸大病历
入院记录xxx中医医院姓名：XXX 门诊号数：自带住院号数：00000 页数：姓名：出生地：性别：女常住地址：出生年月：单位：无年龄：身份证号：国籍：入院时间：民族：病史采集时间：婚姻：病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠职业：联系方式：联系人：关系：医保号：发病节气：过敏史：主诉：颈项痛伴头晕半月。
现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。
既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。
否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。
个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。
婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。
月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。
家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。
体格检查体温：36.1℃脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90 mmHg入 院 记 录 xxx 中医医院姓名：XXX 门诊号数： 自带 住院号数：00000 页数：神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX路XX号。
主诉，腰腿疼痛、头晕目眩。
现病史，患者自述约半年前开始出现腰腿疼痛，头晕目眩的症状，疼痛部位位于腰部，放射至左侧大腿，走路时加重，伴有头晕
目眩，伴有恶心欲呕，食欲减退，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，
脉弦细。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史等。
个人史，饮食起居无明显异常，大便正常，小便正常。
家族史，父母健在，无遗传病史。
体格检查，面色萎黄，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，腰椎生理弯曲，压痛明显，腿部无明显异常，生理反射正常。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎椎间盘突出。
诊断，中医诊断为腰椎间盘突出症。
治疗方案，中药治疗，方药为桂枝加附子汤加减。
处方，桂枝15克，大枣10枚，生姜3片，附子6克，炮姜10克，干姜10克，甘草6克。
用法，水煎服，每日一剂，分两次服用。
随访，患者服药3天后，腰腿疼痛减轻，头晕目眩症状有所缓解，继续给予桂枝加附子汤加减治疗，随访患者近期症状好转，继续观察治疗。
中医针灸大病历
姓名：出生地：性别：女常住地址：出生年月：单位：无年龄：身份证号：国籍：入院时间：民族：病史采集时间：可靠程度：可靠婚姻：病史陈述者：患者本人及家属职业：联系方式：联系人：关系：医保号：发病节气：过敏史：主诉：颈项痛伴头晕半月。
现病史：患者自述半月前不明原因出现颈项部疼痛，伴有头晕，未重视，病情逐渐加重，为求系统治疗，今来我院门诊以“项痹，颈椎病”收住我病区，刻下：患者精神不振，面色欠华，颈项部僵痛，伴头晕，转头时较明显，后枕部胀痛，双侧颈肩部酸胀痛，纳食差，夜寐安，二便自调，无手指麻木，无潮热盗汗，无形体消瘦。
既往史：20年前在乌市376医院行腰椎手术；高血压病病史二十余年，最高时170/100mmhg；心肌缺血病史十余年，现口服尼群地平片1片2次/日降压，速效救心丸改善心肌供血。
否认肝炎，结核病史，否认糖尿病病史，否认外伤史。
个人史：出生新疆沙湾县，现居住米东区，居住条件好，无潮湿之弊，生活饮食无异嗜。
过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。
婚姻史：18岁结婚，育4子1女，配偶去世，儿女体健。
月经史：月经14 /5-6/30-31 /51岁。
家族史：父母亲双亡，兄妹三人均体健，否认家族遗传病及传染病史。
体格检查体温：36.1 ℃脉搏：68 次/分呼吸：20次/分血压：130 / 90 mmHg 神清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，皮肤及巩膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅圆整、五官端正、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸部对称，听诊双肺呼吸音清，未间及干湿罗音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未间及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及、双肾区无叩击痛，双下肢不肿，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，二阴未查。
专科情况：颈椎生理曲度变直，颈4、5、6、7棘突上压痛（+），双侧颈肩部压痛（+），前屈旋颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（-），旋颈试验（+），颈椎活动度 实验室检查：颈椎正侧位片（2011年4月25日米东区中医院）示：颈椎退行性骨关节病。
30份中医针灸实战病历
30份中医针灸实战病历病历1：颈椎病患者信息：- 年龄：45岁- 性别：男- 职业：办公室职员主诉：- 颈部疼痛，放射至肩臂部诊断：- 颈椎病治疗方案：- 针灸取穴：颈夹脊、风池、肩井、曲池、合谷- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者颈部疼痛明显缓解，肩臂部放射痛消失病历2：腰椎间盘突出患者信息：- 年龄：52岁- 性别：女- 职业：家庭主妇主诉：- 腰部疼痛，放射至下肢诊断：- 腰椎间盘突出治疗方案：- 针灸取穴：腰痛点、大肠俞、关元俞、委中- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者腰部疼痛明显缓解，下肢放射痛消失病历3：膝关节骨性关节炎患者信息：- 年龄：60岁- 性别：女- 职业：退休主诉：- 膝关节疼痛，活动受限诊断：- 膝关节骨性关节炎治疗方案：- 针灸取穴：内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者膝关节疼痛明显缓解，活动能力提高病历4：面瘫患者信息：- 年龄：35岁- 性别：男- 职业：程序员主诉：- 一侧面部肌肉瘫痪，不能皱眉、闭眼诊断：- 面瘫治疗方案：- 针灸取穴：攒竹、阳白、四白、地仓、颊车- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者面部肌肉功能基本恢复，可以正常皱眉、闭眼病历5：中风后遗症患者信息：- 年龄：65岁- 性别：男- 职业：退休主诉：- 右侧肢体无力，活动受限诊断：- 中风后遗症治疗方案：- 针灸取穴：肩髃、曲池、合谷、足三里、解溪- 治疗次数：每周3次，共治疗4周治疗效果：- 治疗结束后，患者右侧肢体力量明显增强，活动能力提高（由于篇幅原因，仅展示5份病历，剩余25份病历请按照以上格式继续编写）。
中医完整病历模板
中医完整病历模板一、主诉廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。
二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐;并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦息感。
患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。
三、过敏史患者无过敏史。
四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。
余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓好。
五、家族史患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。
六、月经史患者月经连法，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。
七、体格检查视诊:患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛;颈部淋巴结未触及;眼底双侧未见明显异常。
其余体格检查结果正常。
八、生活习惯患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒.九、诊断1、气血运转障碍;2、阳明血分不足;3、脾胃气血虚弱:4、肝郁盅瘀。
十、治疗1、补虚益气;川气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。
2、理气调血:用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。
3、养脾:用枳实开水汤，稻米汤，柴胡桂枝丸。
4、理瘀:用蔺公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。
十一、护理1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。
2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。
3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工，油就和高精食物。
4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。
十二、观察按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。
(完整版)中医完整病历感冒药物治疗
(完整版)中医完整病历感冒药物治疗中医完整病历感冒药物治疗1. 基本信息- 姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX- 就诊时间：XXXX-XX-XX2. 主诉患者主诉为发热、咳嗽、鼻塞、流涕等症状。
3. 现病史患者于XXXX-XX-XX开始出现咳嗽、流涕等症状，发热于XXXX-XX-XX开始，并伴有鼻塞症状。
症状逐渐加重，导致患者呼吸困难，食欲减退。
4. 既往史患者无重大既往史。
5. 个人史- 饮食惯：患者正常饮食，偏好清淡食物。
- 生活惯：患者睡眠良好，无熬夜惯。
- 药物使用史：患者无长期使用药物史。
6. 体格检查- 体温：XX℃- 视诊：患者面色潮红，鼻翼扇动，可听到少量咳嗽声。
- 叩诊：双肺呈清音。
- 闻诊：呼吸音较粗，可闻及少量湿罗音。
7. 诊断根据患者的主诉、现病史和体格检查，初步诊断为感冒。
中医诊断为风寒感冒。
8. 治疗方案根据中医理论，治疗方案为：- 方剂：根据患者症状和中医诊断，开具XX方剂。
- 中药：包括XX克XX草、XX克XX根等。
- 用药剂量：XX克/次，每天3次。
- 加味和调理：根据患者自身体质加味调整。
9. 追踪观察及效果评估患者于治疗后XX天复诊，确认症状明显缓解，体温恢复正常，咳嗽、鼻塞等症状减轻。
10. 注意事项- 继续按照医嘱服药，直至症状完全缓解。
- 注意保持室内通风，避免交叉感染。
以上是本次病历的完整记录，如有疑问或需要进一步的咨询，请及时联系医生。
中医科门诊病历15份
中医科门诊病历15份1. 患者信息：张某，男性，45岁。
主诉：严重胃痛、消化不良。
病史回顾：患者自述有五年左右的胃病史，主要表现为胃痛和消化不良。
胃痛为间歇性，伴随饮食过量或摄入刺激性食物加重。
消化不良表现为不规律的排便、胀气和食欲不振。
2. 患者信息：李某，女性，38岁。
主诉：长期便秘、口臭。
病史回顾：患者自述便秘情况已持续多年，大便干结，排便困难。
口臭严重，影响社交。
3. 患者信息：王五，男性，52岁。
主诉：失眠、多梦、易醒。
病史回顾：患者自述长期存在睡眠问题，难以入睡，易被惊醒。
伴有头晕、心悸等症状。
4. 患者信息：赵某某，女性，29岁。
主诉：月经不调、痛经。
病史回顾：患者自述月经周期不规律，痛经严重，影响工作和生活。
5. 患者信息：钱某，男性，65岁。
主诉：高血压、头痛。
病史回顾：患者自述患有高血压多年，长期服用降压药。
头痛为持续性钝痛，常伴有头晕、乏力等症状。
6. 患者信息：孙某，女性，25岁。
主诉：长期疲劳、气短。
病史回顾：患者自述疲劳感严重，即使充分休息后也无法缓解。
伴有气短、心慌等症状。
7. 患者信息：周某某，男性，31岁。
主诉：食欲不振、体重下降。
病史回顾：患者自述食欲不佳，进食量减少。
体重逐渐下降，身体虚弱。
8. 患者信息：吴某，女性，49岁。
主诉：更年期综合症、情绪波动。
病史回顾：患者自述进入更年期后，出现潮热、心悸、情绪不稳定等症状。
情绪波动大，易怒、焦虑。
9. 患者信息：郑某某，男性，60岁。
主诉：糖尿病、口渴多饮。
病史回顾：患者自述患有糖尿病多年，血糖控制不稳定。
口渴多饮，尿多，体重下降。
10. 患者信息：刘某，女性，22岁。
主诉：痤疮、便秘。
病史回顾：患者自述面部痤疮严重，影响美观。
伴有便秘、口臭等症状。
11. 患者信息：陈某某，男性，57岁。
主诉：高血压、头晕。
病史回顾：患者自述高血压病史多年，长期服用降压药。
头晕为持续性症状，影响日常生活。
12. 患者信息：杨某某，女性，34岁。
胃痛中医大病历
胃痛中医大病历胃痛是一种常见的症状，可以由多种因素引起。
中医认为，胃痛是由于脾胃虚弱、气滞、湿困等原因导致的。
下面是一份中医大病历，介绍了一个患者的胃痛病情及中医治疗方案。
患者信息：姓名：张三性别：男年龄：40岁主诉：胃痛病史回顾：患者张三40岁，平时体质较差，容易感冒，经常出现胃痛的症状。
胃痛的发作频率逐渐增加，每次发作时伴有胃胀、恶心、食欲不振等症状，影响了患者的正常生活和工作。
之前曾到医院就诊，诊断为慢性胃炎，但治疗效果不佳。
现病史：患者近期胃痛加重，疼痛部位位于胃脘部，疼痛性质为胀痛，伴有灼热感。
疼痛程度从轻度到中度，持续数小时至一天不等。
胃痛发作时伴有恶心、呕吐、食欲不振等症状。
患者体重下降明显，精神疲乏，面色苍白。
既往史：患者无其他重大疾病史，但经常感冒，易疲劳。
个人史：患者饮食习惯不良，喜欢辛辣、油腻食物，经常吃夜宵，饮酒过量，生活不规律。
体格检查：患者面色苍白，舌苔薄白，脉细弱。
辅助检查：患者进行了胃镜检查，结果显示慢性浅表性胃炎。
中医诊断：脾胃虚弱，气滞湿困。
治疗方案：1. 中药调理：根据患者的病情，采用益气健脾、理气化湿的中药方剂。
方剂包括白术、党参、炙甘草等药物，能够补益脾胃、健脾化湿，改善脾胃功能。
2. 饮食调理：患者需遵循清淡饮食原则，少吃辛辣、油腻食物，忌食生冷食物，限制咖啡、酒精等刺激性饮品的摄入。
建议多吃易消化的食物，如粥、面条、煮熟的蔬菜等，帮助减轻胃部负担。
3. 调整作息：患者需保持规律的作息时间，保证充足的睡眠，避免过度疲劳和精神紧张。
4. 肚部按摩：可以在医生指导下进行肚部按摩，有助于缓解气滞和湿困。
随访计划：患者需定期复诊，观察治疗效果和病情变化。
根据患者的反馈情况，调整治疗方案。
总结：胃痛是一种常见症状，中医认为胃痛多由脾胃虚弱、气滞湿困等原因引起。
针对不同病因，采用中药调理、饮食调理、调整作息和肚部按摩等综合治疗方法，可以缓解胃痛症状，提高患者的生活质量。
(完整版)中医完整病历感冒
新建县xxxxxx院入院记录姓名:xxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年02月07日9时年龄:76岁记录日期:2012年02月07日11时婚姻:已婚发病节气:立春第三天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxx主诉：恶寒发热三天现病史：患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T:38.5℃，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。
门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。
现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
23岁结婚，有2子1女，爱人及子女体健。
均体健家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查T ：38.5℃ P ：92次/分 R： 20次/分 BP：120/80mmHg 发育正常,营养良好,神清合作,自主体位。
舌苔薄白而润,脉浮。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，诊心界不大,心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹部无压痛无反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常，双下肢无水肿,脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。
神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。
辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L初步诊断：中医诊断：感冒风寒束表xxxxx新建县xxxxxx院姓名：xxxxx 性别：男年龄：76岁科别：中医科床号：十床住院号：1892首次病程记录2012-02-07 09:00Am 患者xxxxxx，男，76岁,农民，江西新建人，恶寒发热三天2012年02月07日9时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。
中医门诊病历范文
中医门诊病历范文
《中医门诊病历范文》
姓名：XXX 性别：男年龄：35岁就诊日期：2022年3月15日
主诉：头痛、头晕、失眠半年。
现病史：患者自半年前开始出现头痛、头晕、失眠等症状，曾在当地医院就诊，诊断为颈椎病，经过药物治疗症状缓解，但近期症状复发，头痛、头晕明显加重，失眠加重。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史。
个人史：平素体健，饮食良好，精神状态一般。
家族史：否认家族遗传疾病史。
体格检查：生命体征平稳，面色稍黄，精神状态欠佳，头部无外伤，颈椎活动受限，颅神经查体未见异常。
辅助检查：颈椎X线片示：颈椎生理曲度改变，C5/C6椎间盘退变。
辨证分析：患者头痛、头晕、失眠等症状多由颈椎病引起，情绪不稳、睡眠不好也是病因之一。
诊断：颈椎病、失眠。
治疗方案：中医治疗取穴针刺治疗；中药调理颈椎、安神、促进睡眠。
处方：夜交藤15克，天麻10克，黄连30克，钩藤10克，连翘10克，乌梅10克，川芎15克，当归15克，阿胶15克，甘地10克。
水煎服，一天一剂。
患者和家属对治疗方案表示满意，签字同意接受治疗。
医生签名：XXX 日期：2022年3月15日。
中医妇科大病历
中医妇科大病历
中医妇科大病历是中医医生对妇科疾病患者进行诊断和治疗的重要依据。
以下是一个中医妇科大病历的示例：
患者姓名：XXX 性别：女年龄：45岁
主诉：月经不调半年，加重1个月。
现病史：患者半年前开始出现月经不调，经期延长，经量增多，伴有腰酸乏力，头晕耳鸣等症状。
近一个月来，症状加重，经期延长至10天以上，经量增多，伴有腹痛、腹胀等不适感。
患者曾自行服用中药调理，但症状未见明显改善。
既往史：无特殊疾病史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良习惯。
体格检查：神志清楚，面色晦暗，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
腹部软，无压痛及包块。
初步诊断：中医诊断为“月经不调”，辨证为“气血两虚”。
西医诊断为“功能性子宫出血”。
治疗方案：中药调理为主，配合针灸、艾灸等辅助治疗。
具体方剂为“四物汤加减”，每日一剂，分两次服用。
针灸穴位为“关元”、“气海”、“足三里”等，每周一次。
艾灸穴位为“神阙”、“关元”等，每日一次。
同时建议患者注意休息，避免过度劳累和情绪波动。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
呼吸系统：无气急、胸痛、咯血史。
循环系统：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前
区痛、高血压病史。
消化系统：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便
血史。
血液系统：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、
腰痛史。
肺，肺气失宣而上逆所致。口干为热邪伤津所致。痰黄白难咯为邪热 炼液成痰所致。左前胸痛为表邪伤及肺络所致。舌暗红，苔薄黄，脉浮 数为风热犯表之象。综上所述，本病辨为风热犯肺之证，病位在肺， 病属邪实之证。
中医鉴别诊断： 咳嗽首当区别外感与内伤。本病为外感风热之咳嗽，应与内伤咳 嗽相鉴别。外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，属 于邪实，符合本病之特征。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程 长，可伴见它脏形证，多属邪实正虚，与本病特点不符，故可鉴别。 西医诊断依据：
连翘 1Og 银花 l0g 前胡 l0g 桔梗 l0g
葛根 2Og 杏仁 15g 甘草 5g 牛子 l0g
荆芥 1Og 射干 10g 黄芩 1Og 全瓜萎 20g
煎服法：上方加水800ml，煎取200ml，温服，日一剂
(22-
24/7)。
5、予中成药痰热清注射液静滴清热解毒。
6、予头孢噻肟钠、左氧氟沙星静滴抗炎，能量支持，氨溴索化
９/L，LYM % 15.3%，GRAN% 77.9%。胸片提示：左下肺感染。
西医鉴别诊断： 本病以发热、咳嗽为主要临床症状，当与其他呼吸系统感染性疾 病相鉴别。 1、急性上呼吸道感染： 支持点：发热、咳嗽。 不支持点：本病见肺实质有浸润性改变，胸部 X 线检查可鉴别。 2、肺结核： 支持点：发热、咳嗽。 不支持点：本病有高热而非低热，有黄白痰而非干咳无痰或痰中带 血，且无盗汗、体重减轻等症，胸片未见结核性 X 线改变。 3、急性肺脓肿： 支持点：发热、咳嗽、胸痛。 不支持点：本病无咳出脓臭痰，X 线无显示脓腔及气液平。 综上分析，结合本病急性起病、高热、咳嗽、痰黄白难咯、胸部查 体及 X 线结果，不支持急性上呼吸道感染、肺结核、急性肺脓肿诊 断。 入院诊断：
常。
神经系统：手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱 反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯基征阴 性，凯尔尼格征阴性。
舌象：舌质暗红，舌苔薄黄。 脉象：脉浮数。 辅助检查：
2010年07月21日我院急诊血常规提示：WBC 9.9 *10９/L，LYM%
15.3%，GRAN% 77.9%。胸片提示：左下肺感染。 中医辨病辨证依据： 患者以“发热、咳嗽”为主症入院，当属中医“咳嗽”范畴。 本病症见恶寒发热，为外感表邪，正邪交争所致。咳嗽，为表邪犯
体
格
检
查
T 39.3℃
P 118次/分
R 20次/分
BP
130/60mmHg
神志清，精神疲乏，表情自然，营养良好，身材中等，自动体位，
查体合作，对答切题，语言清晰。
皮肤：肤温高，色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管痣。
淋巴结：颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触
及。
头部
头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。
LYM % 15.3%，GRAN % 77.9%；拍胸片示左下肺感染，予先锋Ⅳ号、清
开灵、氧氟沙星注射液治疗，汗出热退回家。今早患者体温37.3℃，咳
嗽加重，胸痛，转往我院门诊就诊。门诊予先锋VI号、清开灵、左氧
氟沙星治疗，并予中药煎服清热化痰。下午患者体温继续升高，最高
达39.3℃，咳嗽频，痰黄白难咯，于傍晚再来我院就诊，由急诊以“肺
住院病历
姓名：张某
出生地：海口市
性别：男
常住地址：海口市人民西路 XX 号
年龄：27岁
单位：海口市22日21时
婚姻状况：未婚
记录时间：2010年07月22日21时
职业：教师
病史陈述者：本人
发病节气：大暑
病历号：XXXXXXXXX
主诉：发热、咳嗽4天。
现病史：缘患者4天前晚上睡觉时开空调受凉，第二天早上出现轻
1、病史：有受凉史。
2、症状：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，左前胸痛，口干。
3、体征：T 39.3℃，P 118次/分，R 20次/分，BP 130/60mmHg，
咽部充血(+)，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰 音。
4、辅助检查：2010年07月21日我院急诊血常规示：WBC 9.9 *10
中医诊断：咳嗽 风热犯肺 西医诊断：左下肺炎 诊疗计划： 1、按内科二级护理。
2、清淡饮食，忌过饥过饱、辛辣剌激食物。
3、完善各项入院相关检查，如心电图、离子全项等了解机体情
况，痰培养加药敏明确致病菌。
4、根据中医急则治其标之原则，目前患者以风热外犯之标实为
主，中药治以疏风解表、清热化痰为法，方选银翘散加减：
眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，
双侧瞳孔等圆，对光反射正常。
耳部：耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，
伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部充血(+)。
炎”收入院。入院症见：精神疲乏，恶寒发热，咳嗽，痰黄白难咯，
左前胸痛，纳眠差，口干，二便调。无咽痛、腰痛、尿频、尿急症状。
既往史：平时体健，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认高血
压、糖尿病等病史。否认手术外伤史及输血史。
系统回顾
五官系统：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、
耳痛、耳流脓史，两耳听觉如常。
颈部：双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉
怒张及异常肿块，气管居中，甲状腺不肿大。
胸部
胸廓：形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约
90°，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。
肺脏
视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
咳无痰，低热，疲倦，全身骨痛，自测体温37.2℃，自服强力银翘片治
疗，症状无改善。前天中午患者又出现恶寒发热，咳嗽无痰，自测体
温39℃，于当天傍晚来我院急诊就诊，予先锋Ⅳ号、清开灵、泰诺林治
疗，汗出热退回家，诸症缓解。昨天中午患者又再发热，咳嗽，痰难
咯，胸痛，晚上再来我院急诊就诊，作血常规示WBC 9.9 *10９/L，
痰，必要时退热等对症处理。
7、避时邪，慎起居，配合治疗，注意休息。
XX 医师：
XX 医师：
2
Ⅱ 2.0
3
Ⅲ 3.5
4
Ⅳ 6.0
Ⅴ 8.0
听诊：心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，
未闻及心包摩擦音。
腹部
视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动
波。
触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。
叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，无腹部移 动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节， 外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。 脊柱及四肢：脊柱正常无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正
叩诊：双肺叩诊呈清音。肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动
度5cm。
听诊：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。
心脏
视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震
颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如下表。锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm） 肋间 左（cm）
神经精神系统：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。
运动系统：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
个人史：出生于海口市，工作生活至今，居住条件尚可，未到过疫区。
不嗜烟酒。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母健在，否认家族遗传病史。否认近期家属有类似咳
嗽、发热病史。