中医病历模板学习资料

中医病历模板

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性别： X 出生地：重庆XXX

年龄： XX岁住址： XXX镇XX村XX组

民族：土家族入院日期：2012年06月07日08时52分

婚姻：已婚记录日期：2012年06月07日08时52分

职业：农民病史陈述者：患者本人

发病节气：霜降之后第一天可靠程度：可靠

主诉：右侧腰腿痛、活动不利3天。

现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院。入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。姓名： XXX 病区：内科

（仍需治疗的合并疾病情况）: .

既往史：平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。余系统回顾无特殊异常。

个人史：出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。

4-6

月经及婚育史：15--2012.02.01,经量约30ML，无痛经史及白带异常病史，22岁结婚， 30

妊5足2流3早0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子2个。

家族史：父母健康，弟、妹、儿女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。

体格检查

T：36.8℃ P． 55次／分 R： 21次／分 BP： 123／70㎜Hg 体重: KG

神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力 1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩

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诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。专科试验。

辅助检查

XX医院年月日血常规：WBC 9.5*109/L，L 7．1％，N 74．9％，HGB 130 g/L，RBC 3.68*10/12，PLT

124*109/L。

心电图：窦性心动过缓；ST—T异常；怀疑左心室肥大。

腹部B超：右肾囊肿。肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。

腰椎片示：腰l至5椎退行性变。

初步诊断：

最后诊断中医诊断：腰痛

气滞血淤

西医诊断：1．腰椎间盘突出症。

2．腰椎骨质增生。

3．心肌缺血。

4．窦性心动过缓。

5．右肾囊肿。

2012年05月26日00点03分首次病程记录 "

孙军，男，38岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于今天8时26分由陪人护送门诊入院。

病例特点如下：

1、孙军，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。起病急，病程长。

2、现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平

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卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用药不详)无好转，遂住入我院。入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清，食少，失眠，二便正常。

3、体格检查：P：55次／分，神萎，自动体位，缓步入病房，全身皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴绔未扪及。舌象：舌质隐青，脉象：脉弦涩。头颅无畸形。颈软，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿哕音a心率次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分，未闻及金属音。腰3至5椎旁中度叩击痛。右侧直腿抬高试验阳性。

4、辅助检查：血常规：WBC 9.5*109/L/L 7.1％，N 74．9%，HGB 130 g/L，RBC 3.

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*1012／L，PLT 124*IO9/L。心电图；窦性心动过缓；ST—T异常；怀疑左心室肥大。腹部B 超：右肾囊肿。肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。腰椎片示：腰l至5椎退行性变。

中医诊断：腰痛

气滞血淤

中医辩病辩证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“腰痛”范畴，证属“气滞血淤”。摔倒致腰府筋脉气血运行不畅，使腰部气机壅滞，血络瘀阻，则右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利。舌质隐青，脉脉弦涩，均为气滞血淤之征。

中医鉴别诊断：肾着虽有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，与本病不同。

西医诊断：1．腰椎阃盘突出症。

2．腰椎骨质增生。

3．心肌缺血。

4．窦性心动过缓。

5．右肾囊肿。

西医诊断依据：

1、病史；老年女性，发病急，病程短，摔倒而发病。

2、症状：右侧腰腿痛伴活动不利，右膝关节肿痛、活动不利。

3、体征：腰3至5椎旁中度叩击痛，右侧直腿抬高试验阳性。

4、辅助检查：血常规：WBC 9.5*109/L/L 7.1％，N 74．9%心电图：窦性心动过缓；ST—T异常：怀疑左心室肥大。腹部B超：右肾囊肿。腰椎片示：腰l至5椎退行性变。

西医鉴别诊断：坐骨神经炎，沿坐骨神经分布区域疼痛，一般不伴有腰痛，腰椎cT可助鉴别。

诊疗计划：

1．内科II级护理。

2．完善相关辅助检查。

3．中医中药：(治则治法: 治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。方药: 运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每