中医病历模板学习资料
中医病程记录模板
肢不肿。
神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射迟钝，左侧
肢
体疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力I级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高，
双Babinski's(+),脑膜刺激征(-)。
舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。
5.辅助检查：CT:急诊报告脑实质内未见明显异常：
EKG:快速房颤。
动脉血气分析：pH7.31 PC0₂56mmHg,余正常。
首次病程记录
2005年11月25日9:00AM
患者xxx，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25
日9:00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。
一、病例特点与诊断依据
1.老年男性，急性起病。
2.主要临床表现：于进食早餐时，突然排倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样，
呕吐物为胃内Байду номын сангаас物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。
3.既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗，血压
控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发
心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60~80次/分钟之间。
否
认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。
4.体格检查：血压170/80mmHg,呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
【基本信息】
姓名：
性别：
年龄：
职业：
电话：
【主诉】
（患者自述）：
（患者主诉的时间、部位、性质、有无引起原因、有无加重/缓解因素）
【现病史】
（如有多项症状，分次记录）
时间：
病程：
起病原因：
症状及程度：
治疗方法及效果：
现状：
【既往病史】
（成年前、现患、手术、外伤、输血、疾病家族与本人关系等，包括传染病、内科疾病、外科疾病等）
【婚育史】
（婚姻状态、婚龄、生育情况、经期情况，如有多次婚育与不
规则经历分别记录）
【个人史】
（包括生活方式、饮食习惯、卫生情况、职业暴露史、起居规
律等）
【月经史】
（初潮年龄、月经周期、经量、经色、是否痛经、是否绝经、
绝经前后月经状态等）
【体格检查】
（面色、身高、体重、体型、行走姿势、运动功能检查、测量
血压等）
【舌诊】
（舌质：淡红、深红、暗红、青紫，舌苔：白腻、黄腻、白润、薄白、无苔等）
【脉诊】
（脉象：浮、沉、弦、涩、缓、数、迟等）【辅助检查】
（如有必要，包括尿、血、B超等检查结果）【初步诊断】
（根据患者病情和检查报告给出初步诊断）【治疗方案】
（包括中药处方等）
【随访与评估】
（包括复诊时间、治疗效果、注意事项等）。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医完整病历模板【范本模板】
中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52岁民族：汉族籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈述者:患者本人主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。
半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2—3小时发作，无放射性痛,偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟,得食则安。
服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。
自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。
今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。
3时左右，饮用麦乳糖300ml。
继而出现精神萎软，四肢乏力,解黑色糊状大便约150g。
20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。
当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次,约200g。
头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康,幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史.预防接种史不详。
系统回顾五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病"经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊.呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血,诊为“肛裂”出血,已愈。
无慢性腹泻史，无黄疸史.血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史.神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
中医病历模板学习资料
中医病历模板学习资料中医病历模板精品文档性别： X 出生地：重庆XXX年龄： XX岁住址： XXX镇XX村XX组民族：土家族入院日期：2012年06月07日08时52分婚姻：已婚记录日期：2012年06月07日08时52分职业：农民病史陈述者：患者本人发病节气：霜降之后第一天可靠程度：可靠主诉：右侧腰腿痛、活动不利3天。
现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。
院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院。
入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。
姓名： XXX 病区：内科（仍需治疗的合并疾病情况）: .既往史：平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
余系统回顾无特殊异常。
个人史：出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。
4-6月经及婚育史：15--2012.02.01,经量约30ML，无痛经史及白带异常病史，22岁结婚， 30妊5足2流3早0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子2个。
家族史：父母健康，弟、妹、儿女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。
体格检查T：36.8℃ P． 55次／分 R： 21次／分 BP： 123／70㎜Hg 体重: KG神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。
舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩精品文档诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
中医内科学教学病历讨论模板
中医内科学教学病历讨论模板
一、病历基本信息
1.1 患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业等
1.2 主诉：患者自述的症状和主要问题
1.3 现病史：患者目前存在的疾病及其治疗情况
1.4 既往史：患者以往的疾病及其治疗情况
1.5 个人史：患者的生活习惯、饮食习惯等
二、现场体检结果
2.1 望诊：包括面色、舌质、舌苔等
2.2 听诊：包括心肺听诊等
2.3 触诊：包括脉象等
三、中医辨证分型和治则
3.1 辨证分型：根据中医辨证理论，对患者的证候进行分析和归纳，确定辨证分型。
3.2 治则：根据辨证分型，确定治法和药物组合。
四、方剂选择和药物用量
4.1 方剂选择：根据中医药理学原理，选择适当的方剂。
4.2 药物用量：根据患者体质和病情，确定药物的用量。
五、治疗效果评估
5.1 疗效评估：根据患者的症状和体征变化，对治疗效果进行评估。
5.2 随访观察：对患者进行随访观察，及时调整治疗方案。
六、讨论与总结
6.1 讨论：对本次教学病历进行讨论，分析辨证分型和治则选择的合理性。
6.2 总结：总结本次教学内容，强调中医内科学教学的重要性和必要性。
中医科大病历模板
中医科大病历模板一、基本信息患者姓名：[XXXXX]性别：[XXXXX]年龄：[XXXXX]岁联系电话：[XXXXX]就诊日期：[XXXX年XX月XX日]二、主诉[XXXXX]三、现病史患者[XXXXX]，[XXXXX]岁，因[XXXXX]就诊。
自述[XXXXX]，伴有[XXXXX]。
发病以来，患者精神状态良好，食欲正常，睡眠良好，大小便正常。
近期体重无明显变化。
四、既往史患者无既往病史，无家族遗传病史，无过敏史。
五、体格检查体温：[XXXXX]℃ 脉搏：[XXXXX]次/分呼吸：[XXXXX]次/分血压：[XXXXX]mmHg一般情况：患者神志清醒，精神状态良好。
皮肤：无异常。
淋巴结：无肿大。
头部：无异常。
五官：无异常。
颈部：无异常。
胸部：无异常。
腹部：无异常。
脊柱及四肢：无异常。
神经系统：无异常。
六、中医诊断中医诊断： [XXXXX]（证型）中医证候： [XXXXX] 舌脉： [XXXXX] 舌质 [XXXXX]，舌苔 [XXXXX]。
脉象 [XXXXX]。
证型分析： [XXXXX]。
治疗方案： [XXXXX]。
注意事项：[XXXXX]。
七、西医诊断西医诊断： [XXXXX] 八、辅助检查 1. 实验室检查： [具体项目及结果] 2. 心电图： [具体结果] 3. X线检查： [具体结果] 4. 其他检查： [具体项目及结果] 九、鉴别诊断 1. [鉴别疾病1] 2. [鉴别疾病2] 十、医嘱及建议 1. 治疗建议：[具体治疗方案] 2. 预防措施：[预防疾病复发的建议措施] 3. 注意事项：[日常生活中的注意事项]。
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
患者xxx，男性，30岁，因右腿疼痛到医院门诊影像检查，确诊为骨折。
患者未服用任何药物，病史及家族史无明显异常。
拟行复位固定手术，术前须进行内科、外科检查。
二、主要症状
患者自述右腿疼痛，3天前受伤，动作时出现疼痛，疼痛加剧，无其他症状，无恶心、呕吐、头痛、拉痛等。
三、体格检查
右腿外观有受伤痕迹，肢体肿胀、局部出现血肿，右腿肌肉紧张，活动度受限，皮肤无异常，外观表现为肿胀。
四、检验结果
X光片示：髋关节右侧有异常钙化，股骨右侧受挫有断裂线清晰可见。
五、诊断
髋关节股骨右侧骨折，复位固定调理。
六、治疗方案
1、病情评估及护理：进行内科、外科检查，评估术前营养状况及术后护理要求；
2、术前备用：预防感染，洗浴，肌肉预备，准备血液检查；
3、复位固定手术：操作环境消毒，复位骨折，安装固定器械，术后加固；
4、术后护理：要求合理饮食、休息，不得过度劳累，定期检查
体征，及时出具护理记录，注意换药等。
七、指导意见
1、病人术后要遵守医嘱，休息，注意营养，避免负重，不要拉扯受伤部位；
2、保持伤口清洁，及时更换敷料，每天定时服用抗感染镇痛药，术后准时进行护理；
3、合理用药，遵医嘱，千万不可自行使用药物；
4、定期复查，精心观察伤口状态，一旦出现感染征象及血流不畅，应及时就诊。
八、总结
xxx患者于xxx年xxx月xxx日至医院门诊，经检查确诊为髋关节股骨右侧骨折，行复位固定手术，术后应注意护理、定期复查，伤口应保持清洁，合理用药，积极配合治疗，以保证有效康复。
中医门诊病例模板
中医门诊病例模板
一、病人信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 住址：
二、主诉
2.1 病症描述：
2.2 发病时间：
2.3 疼痛部位和程度：
2.4 其他不适症状：
三、现病史
3.1 病情发展过程：
3.2 治疗经历及效果：
3.3 目前治疗情况及效果：
四、既往史
4.1 常见慢性疾病史（如高血压、心脏病等）：4.2 手术史（包括手术时间和手术部位）：
4.3 过敏史（包括过敏原和严重程度）：
五、个人史
5.1 饮食习惯（饮食偏好、饮食禁忌等）：5.2 生活习惯（作息规律、运动情况等）：
5.3 吸烟饮酒情况（吸量和饮量）：
六、体格检查
6.1 一般情况（如面色是否红润等）：
6.2 皮肤黏膜（如皮肤是否有瘙痒、发红等）：6.3 头颅（如头部是否有疼痛、头晕等）：
6.4 眼睛（如视力是否正常、眼睛是否干涩等）：6.5 耳鼻喉（如听力是否正常、鼻塞等）：
6.6 口腔（如口气是否异味、口腔溃疡等）：6.7 心肺（如心率和呼吸情况等）：
6.8 腹部（如腹部有无胀痛、便秘等）：
6.9 四肢关节（如关节是否僵硬、活动受限等）：
七、中医诊断
7.1 中医辨证分型（寒热虚实湿燥等）
7.2 中医证候分析
七、治疗方案
8.1 中药处方
8.2 针灸治疗方案
八、随访计划
9.1 随访时间及方式
9.2 随访内容及要求。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
中医完整病历书写范文
中医完整病历书写范文(2)姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2012年3月8日病史采集时间：2012年3月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
临床实验室既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：38.4℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
临床实验室胸部：胸廓对称，无畸形;双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块;肝脾未及，胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限;四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检(或未见异常)，尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。
神经系统：未见异常。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
中医病例范本
中医病例范本全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：中医病例是指以中医理论为基础的疾病病例。
中医病例范本是指具有代表性和典型性的中医病案，通常包括患者的基本信息、主诉、病史、辨证施治等内容。
中医病例范本对中医医生进行临床实践具有重要的参考价值，能够帮助中医医生更好地理解和运用中医理论，提高临床诊疗能力。
一、病例基本信息姓名：李某性别：女年龄：45岁职业：家庭主妇联系电话：1234567890二、主诉李某患有阴虚火旺所致的口干口苦、咽干舌燥等症状已有一个月，严重影响日常生活。
三、病史1. 既往病史：患有慢性咽喉炎10年，反复发作，曾多次服用抗生素治疗，疗效不佳。
2. 现病史：一个月前开始出现口干口苦、咽干舌燥等症状，伴有食欲不振、口臭、心烦等症状，就医于西医院口腔科，诊断为慢性咽喉炎反复发作，建议继续抗生素治疗。
四、辨证施治1. 辨证：辨证归因于阴虚火旺。
2. 施治：中医治疗原则为滋阴清热，调理肝火。
方药：六味地黄汤加减每日一剂，水煎服。
备注：李某于服药三天后口干口苦症状明显减轻，咽干舌燥等症状有所缓解，继续观察疗效。
第二篇示例：病例范本一：肝火上升型头痛患者王女士，女，45岁，主述：近期头痛反复发作，伴有头晕、口苦、口干、易怒、失眠等症状。
曾在当地医院就诊，诊断为偏头痛，无效治疗。
舌质红绛，苔黄腻，脉弦细数。
辨证属肝火上升。
中医诊断：头痛辨证为肝火上升型。
治疗方案：清热泻肝，平肝散火。
方药：黄连上清丸、龙胆泄肝丸。
治疗结果：患者服药1周后，头痛明显减轻，口苦、口干等症状也有所缓解。
连续服用1个疗程后，头痛消失，其他症状明显改善。
病例范本二：脾胃虚弱型慢性腹泻患者李先生，男，52岁，主诉：长期腹泻，伴有乏力、食欲不振、消瘦等症状。
曾多次就诊，被诊断为慢性腹泻，无效治疗。
舌质淡白，苔薄白，脉细弱。
辨证属脾胃虚弱。
治疗方案：养脾和胃，健脾固表。
方药：四君子汤、补中益气汤。
治疗结果：患者服药1周后，腹泻次数减少，乏力症状明显改善。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
中医门诊病历标准范文
中医门诊病历标准范文一、初诊情况。
1.1 患者基本信息。
今天来了个患者啊，是个四十来岁的中年男性。
看着人有点发福，精神头不是特别足。
一进来就跟我说啊，他最近老是觉得累得慌，做啥都没劲儿。
1.2 症状描述。
他跟我讲啊，这睡眠也不好，晚上翻来覆去的，就像烙饼似的，好不容易睡着了吧，还老是做梦。
白天呢，头晕乎乎的，就跟脑袋上罩了个雾罩子似的，不清醒。
胃口也差，吃啥都不香，就像那嘴巴里没了味觉似的，以前爱吃的现在瞅着都没兴趣。
而且啊，还老是觉得心烦，一点小事就想发火，这肝火有点旺啊，整个人就像个炮仗，一点就着。
二、诊断过程。
2.1 望诊。
我就先仔细瞧了瞧他。
这脸色有点发黄，没什么光泽，就像那蒙了尘的镜子似的。
眼睛呢，也有点浑浊，缺乏那种清亮劲儿。
舌头伸出来一看，舌苔又厚又腻，就像那地上积了一层泥，这一看就是体内湿气重啊。
2.2 闻诊。
再凑近了闻一闻，他身上没有啥特殊的气味。
但是说话的时候呢，能感觉到口气有点重，这也能侧面反映出他脾胃不太好，消化功能有点紊乱。
2.3 问诊。
我又详细地问了他一些情况。
比如说啊，平时的生活习惯，他说工作忙，经常熬夜，还老吃那些油腻的外卖。
这就难怪了，这就像在身体里埋了个雷，时间长了肯定得出问题啊。
再问他大小便的情况，他说大便不成形，黏黏糊糊的，小便有点黄，这都是体内湿热的表现。
三、诊断结果与建议。
3.1 诊断结果。
综合这些情况啊，我就判断他这是脾胃虚弱，再加上湿热内蕴。
这身体啊，就像一个小天地，现在这个小天地里的环境乱了套了，阴阳失调了。
3.2 建议。
我就跟他说啊，首先这生活习惯得改改。
俗话说得好，病从口入，那些油腻的、辛辣的、生冷的食物就先少吃点，多吃点清淡的，像米粥啊、蔬菜啊。
这就好比给身体这个小天地来个大扫除，把那些垃圾食物都清理出去。
再就是啊，得早睡早起，别再熬夜了，熬夜就像在透支身体的精力，这身体啊，就像个银行账户，精力就是存款，老透支哪行呢？还给他开了个调理脾胃、清热利湿的方子，让他按时吃药，定期回来复诊。
中医完整病历模板
中医完整病历模板一、主诉廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。
二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐;并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦息感。
患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。
三、过敏史患者无过敏史。
四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。
余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓好。
五、家族史患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。
六、月经史患者月经连法，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。
七、体格检查视诊:患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛;颈部淋巴结未触及;眼底双侧未见明显异常。
其余体格检查结果正常。
八、生活习惯患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒.九、诊断1、气血运转障碍;2、阳明血分不足;3、脾胃气血虚弱:4、肝郁盅瘀。
十、治疗1、补虚益气;川气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。
2、理气调血:用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。
3、养脾:用枳实开水汤，稻米汤，柴胡桂枝丸。
4、理瘀:用蔺公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。
十一、护理1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。
2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。
3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工，油就和高精食物。
4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。
十二、观察按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
一、患者基本信息
姓名:张某某
性别:女
年龄:33
联系电话：XXX
二、主诉
张某某患者诉称自觉7月初感觉肩部僵硬，随即出现头晕、头痛，并
伴有头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振等症状，至今未有
明显好转。
三、现病史
（1）主诉：肩部僵硬，头晕、头痛，头晕恶心、偶发肢体无力，无发热、食欲不振；
（2）既往史：无 ;
（3）家族史：无。
四、中医诊断
肩周痛阳气不足，头晕头痛可思之头阳明不足、津液不行。
五、中医治疗
方药：当归10克，枸杞子10克，山药12克，桑枝13克，黄芪10克，熟地10克，乌梅10克，五加皮10克，独活9克，炙甘草6克，桂枝10克；
其他治疗：保肩贴，敷以紫河石膏，按摩上肩三阳穴，补血补肝，调理脾气。
六、指导意见
（1）定期复查；
（2）注意休息；
（3）保证充足睡眠；（4）避免情志过度激动。
中医科门诊病历15份
中医科门诊病历15份1. 患者信息：张某，男性，45岁。
主诉：严重胃痛、消化不良。
病史回顾：患者自述有五年左右的胃病史，主要表现为胃痛和消化不良。
胃痛为间歇性，伴随饮食过量或摄入刺激性食物加重。
消化不良表现为不规律的排便、胀气和食欲不振。
2. 患者信息：李某，女性，38岁。
主诉：长期便秘、口臭。
病史回顾：患者自述便秘情况已持续多年，大便干结，排便困难。
口臭严重，影响社交。
3. 患者信息：王五，男性，52岁。
主诉：失眠、多梦、易醒。
病史回顾：患者自述长期存在睡眠问题，难以入睡，易被惊醒。
伴有头晕、心悸等症状。
4. 患者信息：赵某某，女性，29岁。
主诉：月经不调、痛经。
病史回顾：患者自述月经周期不规律，痛经严重，影响工作和生活。
5. 患者信息：钱某，男性，65岁。
主诉：高血压、头痛。
病史回顾：患者自述患有高血压多年，长期服用降压药。
头痛为持续性钝痛，常伴有头晕、乏力等症状。
6. 患者信息：孙某，女性，25岁。
主诉：长期疲劳、气短。
病史回顾：患者自述疲劳感严重，即使充分休息后也无法缓解。
伴有气短、心慌等症状。
7. 患者信息：周某某，男性，31岁。
主诉：食欲不振、体重下降。
病史回顾：患者自述食欲不佳，进食量减少。
体重逐渐下降，身体虚弱。
8. 患者信息：吴某，女性，49岁。
主诉：更年期综合症、情绪波动。
病史回顾：患者自述进入更年期后，出现潮热、心悸、情绪不稳定等症状。
情绪波动大，易怒、焦虑。
9. 患者信息：郑某某，男性，60岁。
主诉：糖尿病、口渴多饮。
病史回顾：患者自述患有糖尿病多年，血糖控制不稳定。
口渴多饮，尿多，体重下降。
10. 患者信息：刘某，女性，22岁。
主诉：痤疮、便秘。
病史回顾：患者自述面部痤疮严重，影响美观。
伴有便秘、口臭等症状。
11. 患者信息：陈某某，男性，57岁。
主诉：高血压、头晕。
病史回顾：患者自述高血压病史多年，长期服用降压药。
头晕为持续性症状，影响日常生活。
12. 患者信息：杨某某，女性，34岁。
中医门诊病历__范例
范例一主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。
经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
中医病例资料
中医病例
病历简介
患者信息：
•姓名：XXX
•性别：男
•年龄：45岁
•职业：工程师
就诊日期：
•2022年3月15日
主要症状：
患者主要表现为头痛、眩晕、乏力，近期精神不佳，面色萎黄，口干咽燥。
诊断过程
诊疗经过：
患者自感头痛眩晕乏力，前往我院中医门诊就诊。
根据患者的主诉和舌脉等中
医诊断方法，初步诊断为气血两虚，肝肾不足型。
中医治疗方案：
1.中药治疗：方剂为补益肝肾、益气养血的药物组合，如黄芪、当归、
熟地黄等。
2.针灸疗法：选用补肝益肾的穴位配合祛风通络的穴位针刺。
3.推拿按摩：采用按揉、拔罐等手法促进气血运行，调理脏腑功能。
治疗效果：
患者连续服用中药、接受针灸推拿治疗1个月后，头痛、眩晕等症状明显减轻，精神状态有所好转，面色红润渐露健康气色，口干咽燥感明显减轻。
随访及建议
随访情况：
患者出现明显好转，建议定期回诊，继续保持良好的生活作息习惯，避免过度劳累，适当参加体育锻炼，保持心情舒畅，避免过度熬夜，保持饮食清淡，遵医嘱继续服用药物。
中医治疗充分发挥其整体调理和个体化特点，结合患者病情综合施治，取得了初步有效的效果，同时也对传统中医疗法进行了传承与弘扬。
以上为本次中医病例的诊断过程与治疗方案记录，供参考。
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中医病历模板精品文档性别： X 出生地：重庆XXX年龄： XX岁住址： XXX镇XX村XX组民族：土家族入院日期：2012年06月07日08时52分婚姻：已婚记录日期：2012年06月07日08时52分职业：农民病史陈述者：患者本人发病节气：霜降之后第一天可靠程度：可靠主诉：右侧腰腿痛、活动不利3天。
现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。
院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院。
入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。
姓名： XXX 病区：内科（仍需治疗的合并疾病情况）: .既往史：平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
余系统回顾无特殊异常。
个人史：出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。
4-6月经及婚育史：15--2012.02.01,经量约30ML，无痛经史及白带异常病史，22岁结婚， 30妊5足2流3早0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子2个。
家族史：父母健康，弟、妹、儿女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。
体格检查T：36.8℃ P． 55次／分 R： 21次／分 BP： 123／70㎜Hg 体重: KG神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。
舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。
全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。
头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力 1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩精品文档诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。
专科试验。
辅助检查XX医院年月日血常规：WBC 9.5*109/L，L 7．1％，N 74．9％，HGB 130 g/L，RBC 3.68*10/12，PLT124*109/L。
心电图：窦性心动过缓；ST—T异常；怀疑左心室肥大。
腹部B超：右肾囊肿。
肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。
腰椎片示：腰l至5椎退行性变。
初步诊断：最后诊断中医诊断：腰痛气滞血淤西医诊断：1．腰椎间盘突出症。
2．腰椎骨质增生。
3．心肌缺血。
4．窦性心动过缓。
5．右肾囊肿。
2012年05月26日00点03分首次病程记录 "孙军，男，38岁。
因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于今天8时26分由陪人护送门诊入院。
病例特点如下：1、孙军，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。
起病急，病程长。
2、现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平精品文档卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。
院外治疗(用药不详)无好转，遂住入我院。
入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清，食少，失眠，二便正常。
3、体格检查：P：55次／分，神萎，自动体位，缓步入病房，全身皮肤粘膜无黄染。
全身浅表淋巴绔未扪及。
舌象：舌质隐青，脉象：脉弦涩。
头颅无畸形。
颈软，气管居中。
双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿哕音a心率次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分，未闻及金属音。
腰3至5椎旁中度叩击痛。
右侧直腿抬高试验阳性。
4、辅助检查：血常规：WBC 9.5*109/L/L 7.1％，N 74．9%，HGB 130 g/L，RBC 3.68*1012／L，PLT 124*IO9/L。
心电图；窦性心动过缓；ST—T异常；怀疑左心室肥大。
腹部B 超：右肾囊肿。
肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。
腰椎片示：腰l至5椎退行性变。
中医诊断：腰痛气滞血淤中医辩病辩证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“腰痛”范畴，证属“气滞血淤”。
摔倒致腰府筋脉气血运行不畅，使腰部气机壅滞，血络瘀阻，则右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利。
舌质隐青，脉脉弦涩，均为气滞血淤之征。
中医鉴别诊断：肾着虽有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，与本病不同。
西医诊断：1．腰椎阃盘突出症。
2．腰椎骨质增生。
3．心肌缺血。
4．窦性心动过缓。
5．右肾囊肿。
西医诊断依据：1、病史；老年女性，发病急，病程短，摔倒而发病。
2、症状：右侧腰腿痛伴活动不利，右膝关节肿痛、活动不利。
3、体征：腰3至5椎旁中度叩击痛，右侧直腿抬高试验阳性。
4、辅助检查：血常规：WBC 9.5*109/L/L 7.1％，N 74．9%心电图：窦性心动过缓；ST—T异常：怀疑左心室肥大。
腹部B超：右肾囊肿。
腰椎片示：腰l至5椎退行性变。
西医鉴别诊断：坐骨神经炎，沿坐骨神经分布区域疼痛，一般不伴有腰痛，腰椎cT可助鉴别。
诊疗计划：1．内科II级护理。
2．完善相关辅助检查。
3．中医中药：(治则治法: 治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。
方药: 运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每精品文档行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服法。
)①益气固脱：参附注射液、生脉注射液。
②中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：生大黄l0g 黄连l0g 黄芩l0g 地榆炭10g茜草根l0g 槐角l0g 三七末3g冲服蒲公英30g乌贼骨l0g 紫珠草l0g 甘草5g3剂每日1剂．水煎二次共300ML，分早晚温服。
③中药成药：云南白药0.5g/次，3次/日。
4．西医治疗：①止血：氨基己酸注射液静滴，立止血注射液静脉注射②制酸：奥美拉唑注射液、西米替丁注射液静脉注射③补充血容量：予以林格液、能量合剂等支持疗法。
④对症处理。
5．辨证调护: ( 指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。
)起居有常，规律的生活及饮食习惯；少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物。
慎用水杨酸、激素等其药物。
保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张。
调畅情志，忌恼怒动气。
以上诊疗方案在谭远春副院长指导下进行。
记录人签名：文福记录人手签：2012年05月26日00点03分何家桐主治医师查房患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。
体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。
舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。
中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。
悬雍垂右偏，咽反射正常。
右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。
何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：精品文档(1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。
此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。
符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。
舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚．风痰阻络。
(2)西医诊断考虑：①脑出血(左)(恢复期)；②高血压病3级极高危组。
诊断依据如下：①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状。
继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；③体查：口歪，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；④头部CT扫描结果：左侧基底节区脑出血。
(3)本病临床上主要与脑梗死相鉴别。
病史结合影像学检查不难作出判断。
4)本病已属中风稳定期。
病位在脑，涉及肝、肾、脾、经络，因阳主动，肢体运动障碍其病在阳，即手、足阳经为主。
针灸康复治疗尤其重要。
针灸治疗可采用本科协定处方——中风二号，治以醒脑开窍，滋肝补肾，活血化痰通络，每日1次，10次为1个疗程，休息2天继续下1个疗程。
西药口服络活喜控制血压，百路达改善脑循环，维乐生营养神经。
(5)加强功能锻炼及语言训练，调情志，忌辛辣。
查房人签名：记录人签名：文福记录人手签：2012年05月28日10点14分患者述上腹中部轻微疼痛，呕吐、腹泻未作，乏力消失，无其它特殊不适，一般情况可，生命体征正常，心尖搏动无明显增强、减弱，向左下移位，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界增大燕向左下移位，心率75次/分，律齐，心尖区第一心音减弱，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，周围血管征阴性，上腹中部压痛消失，双下肢轻度凹陷性水肿减轻，余阴性；同前治疗，观察病情。