中风康复病历模板汇总

水肿。神经系统检查：生理反射正常存在，病理反射未引出。中医辨病辨证依据 ：
患者为中年男性， 突发中风气血淤滞， 脉络痹阻至一侧肢体偏废不用， 病久气虚， 气虚则运血无力，血不能荣，故血瘀成淤，阻滞脉络不通，均为“气虚血瘀”之 象，苔薄白，脉细弱，故辨证为“气虚血瘀”型。治疗以补气活血，通经活络为 宜。西医诊断依据：左上肢肌力 4 级，左下肢肌张力 4 级。中医鉴别诊断：中风 以卒然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或仅以喎僻不遂为特征。 中风与厥证：厥证以卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间 内苏醒。严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现。西医鉴别诊断： CT片可明确诊断。 初步诊断：中医：中风—气虚血瘀；西医： 1. 脑出血后遗症 2．高血压。诊疗计
联系人姓名：×××
与病人关系：配偶
病史陈述者：本人
联系人住址：×××镇×××村 电话：×××
可靠程度： 可靠
主诉： 左侧肢体活动不便 1 年余。
现病史： 1 年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症
状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部 SCT 示：脑梗塞，经住院治疗 10
天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者
中医诊断： 中风
气虚血瘀 西医诊断：脑梗塞后遗症
住院医师： 主治医师：
2
姓名：×××
性别：男
2012 年 8 月 14 日 14:00
续页
年龄： 51 岁 床号 ：202
首次病程记录
住院号： 2017
患者×××，男， 51 岁，以“左侧肢体活动不便 1 年余”为主诉入院。 1 年 前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二 人民医院医院就诊，查头部 SCT示：脑梗塞，经住院治疗 10 天（具体药物及剂量 不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体无力。现患者为求得中医中药及针 灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“脑梗塞后遗症”收住。现患者左侧 肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。查体： T36.6 ℃ P80 次 / 分 R20 次 / 分 BP140/80mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，扶入病房，查体合作。舌质 暗淡，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋 巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆， 对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。 口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状 腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸 音清晰， 未闻及干、 湿性啰音。 心尖搏动于左锁骨中线第 4 肋间，心率 80 次 / 分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲 氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四 肢无畸形。左上肢肌力 4 级，左下肢肌张力 4 级。关节无红肿及压痛。双下肢无
1
续页
姓名：×××
性别：男 年龄： 51 岁 床号 ：202 住院号： 2017
发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。
舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅
表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等
圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压
为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗， 遂来我科住院治疗， 以“脑梗塞后遗症”
收住。现患者右侧肢体活动不便，纳可，眠可，二便尚能自理。
既往史： 既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、
结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食
物过敏史。
个人史： 生于原籍，无疫区居住史， 无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，
痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲
状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼
吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第 4 肋间，心率 80 次 / 分，
心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触
及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩
击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二
阴未查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：右巴氏征（ +）
专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力 4 级、左下肢肌力
4 级，右巴氏征（ +）。
辅助检查
1. 血常规：拒查 2. 尿常规：拒查 3. 心电图：拒查 初步诊断：
无烟酒及其他不良嗜好。
婚育史： 适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有
1 儿 1 女均体健。
家族史： 父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史。
中医望、闻、切诊： 神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细
涩。
T：36.6 ℃
体格
P ： 80 次 / 分 R
检查
：20 次/ 分 BP ：140/80mmHg
3
续页
姓名：×××
性别：男 年龄： 51 岁 床号 ：202 住院号： 2017
划： 1．康复科护理常规。 2．二级护理。 3．低盐低脂饮食。 4．积极完善各项相
关检查，明确诊断，指导治疗。 5．西医治疗以配合口服改善脑循环药。 6．中医
治疗以补气活血、通经活络，口服中药，配合针刺、口服中药、平衡功能训练、
2012 年 8 月 18 日 8:00 今晨查房，患者神志清，精神可，舌质淡，苔薄白，脉细弱，查左上肢肌
4
续页
姓名：×××
性别：男 年龄： 51 岁 床号 ：202 住院号： 2017
力 4 级，左下肢肌张力 4 级，生命体征平稳，治疗方案不变，以上医嘱已尊嘱执
行，继续观察，并嘱其康复锻炼。
___________
6
姓名：×××
性别：男
续页
年龄： 51 岁 床号 ：202
西医诊断：脑梗塞后遗症
住院号： 2017
出院医嘱： 1. 继续康复治疗；
2. 定期复查，不适随诊。
3. 避风寒，畅情志，宜保暖。
7
今晨×××主治医师查房，患者生命体征平稳，查右侧肢体活动不便。
纳可，二便可。×××主治医师查房后示：中医辨病辨证依据 ：患者为中年男性，
突发中风气血淤滞， 脉络痹阻至一侧肢体偏废不用， 病久气虚， 气虚则运血无力，
血不能荣，故血瘀成淤，阻滞脉络不通，均为“气虚血瘀”之象，苔薄白，脉细
弱，故辨证为“气虚血瘀”型。治疗以补气活血，通经活络为宜。西医诊断依据：
药以“补阳还五汤”加减，其方药如下：
黄芪 50g
当归 15g
川穹 25g
赤芍 10g
桃仁 12g
红花 20g
地龙 10g
全虫 10g
川断 10g
杜仲 10g
伸筋草 20g
透骨草 20g
日一剂。水煎 400ml. 早晚温服。
×××主治医师以上医嘱已遵嘱执行。
___________/___________
左上肢肌力 4 级，左下肢肌张力 4 级。中医鉴别诊断：中风以卒然昏仆，不省人
事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或仅以喎僻不遂为特征。中风与厥证：厥证以
卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者也有
欲仆或晕旋仆倒的表现。西医鉴别诊断： CT片可明确诊断。初步诊断：中医：中
风—气虚血瘀；西医： 1. 脑出血后遗症 2．高血压。同意目前治疗方案，口服中
4 级、左下肢肌力 4 级，
入院诊断 :
入院诊断：
中医诊断：中风
气虚血瘀
西医诊断：脑梗塞后遗症
治疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断。活血化瘀，舒筋通络之剂，同
时辅以对症支持治疗。
出院情况： 患者精神状况可，纳食及二便均正常。左侧肢体活动不便症状较
前好转。
出院诊断 :
入院诊断：
中医诊断：中风
气虚血瘀
为主诉， 于 2012 年 8 月 14 日 14 时入院。 经治好转， 于今日出院， 共住院 7 天。
入院情况：患者因“左侧肢体活动不便 1 年余” 为主诉来诊。入院查体：查体
T36.6 ℃ P80 次/ 分 R20 次/ 分 BP140/80mmH。g 一般状况可， 心肺腹未及异常。 专
科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，左上肢肌力 右巴氏征（ +）。
科别： 中医科
*** 镇卫生院病例首页
病房： 2
床号： 2
住院号： ××× 门诊号：
入院记录（第 1 次 ）
过敏史：无
姓名 ：××× 性别：男
年龄：51 岁 籍贯：郏县×××镇×××村
职业：农民
婚配：已婚
民族：汉族 入院日期： 2012-8-14-14:00
现在住址：郏县×××镇×××村
病史采集日期： 2012-8-14-14:00
运动疗法等促进肢体早日康复。 7. 针刺取穴：肩廖、臂臑、曲池、外关、合谷、
血海、梁丘、足三里、阴陵泉、 三阴交、 悬钟、太冲等，每日一次，留针 30 分钟，
15 分钟行针一次，平补平泻手法。 8. 对症治疗及预防并发症。
___________
2012 年 8 月 15 日 08:00 ××× 主治医师查房记录
2012 年 8 月 20 日 8:00
今晨查房，患者无不适主诉，生命体征平稳，患者及家人要求出院在家休
养，经请示上级医师批准，予以办理。
___________
5ห้องสมุดไป่ตู้
姓名：×××
性别：男
续页
年龄： 51 岁 床号 ：202
住院号： 2017
2012 年 8 月 20 日 08:00
出院记录
患者 ××× ，男， 51 岁，郏县 ××× 农民，以“左侧肢体活动不便 1 年余”