康复科病历脑出血偏瘫入院记录

合集下载

脑出血大病历

脑出血是一种严重的疾病，下面将详细描述脑出血的病历：患者信息：姓名：匿名性别：男年龄：47岁职业：务农住址：宜兴婚姻状况：已婚供史者：患者家人主诉：患者于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。

急来我院急诊。

现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，并伴有头痛、恶心等症状。

患者在出现脑出血后半小时之内，即可出现单侧的面瘫、言语不清、肢体无力、偏侧的凝视等等，甚至意识水平状态会从嗜睡逐渐进展到昏睡，还有可能出现不同程度的昏迷情况。

既往史：患者有高血压病史，但未规律服药治疗。

否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。

无外伤、手术及输血史。

个人史：患者长期居住于宜兴，无外地久居史。

平素体健，无特殊嗜好。

否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：患者父母健在，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。

余无异常发现。

辅助检查：头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约30ml。

实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。

诊断：脑出血（右侧基底节区）高血压病3级（极高危）治疗经过：患者入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护等一般治疗。

同时给予甘露醇降颅压、尼莫地平改善脑循环、奥拉西坦促进神经功能恢复等药物治疗。

经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，左侧肢体肌力恢复至3级，头痛、恶心等症状消失。

住院期间未出现并发症及不良反应。

住院15天后，患者病情稳定出院。

出院时患者神志清楚，精神可，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅消失，伸舌居中，左侧肢体肌力4级+，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性。

余无异常发现。

医嘱继续口服降压药物控制血压并定期复查头颅CT等检查以观察病情变化。

同时加强康复锻炼促进神经功能恢复。

随访半年患者未再出现类似症状发作且生活自理能力良好。

康复医学科入院记录及填写说明

康复医学科入院记录及填写说明The following text is amended on 12 November 2020.康复医学科入院记录模板（电子病历）填写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

住址要具体到门牌号。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

不要超过20字。

（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6.发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

康复科病程记录范文

康复科病程记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。

因“[主要病症，如脑梗死术后肢体活动障碍2个月]”于[入院日期]收入我科。

二、首次病程记录。

# （一）入院情况。

今天这位新患者来啦。

一进病房就感觉他有点沮丧，也是，脑梗死术后俩月了，右边胳膊和腿就像被定住了似的，活动起来特别费劲。

患者神志倒是清楚的，说话也还行，就是有点慢，像个老磁带机卡带了一样。

生命体征还算平稳，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也正常。

咱给他做了个初步的体格检查，右侧上肢肌力就只有[具体肌力等级]，握个拳头都没什么力气，就像小婴儿的手一样软软的；下肢也好不到哪儿去，肌力才[具体肌力等级]，走路那肯定是不行了，只能在床边小范围活动一下，还颤颤巍巍的，看着真让人心疼。

# （二）诊断依据。

这诊断也不是瞎定的。

患者有脑梗死的病史，而且术后这肢体活动不好是明摆着的。

咱还给他做了脑部的CT检查，那片子上就显示着之前梗死的部位，就像一片被洪水冲过的灾区一样，这都是证据啊。

再加上他现在肢体的表现，上肢下肢都不给力，所以“脑梗死恢复期，肢体运动功能障碍”这个诊断就没跑了。

# （三）康复目标。

咱肯定不能让患者就这么一直瘫着呀。

我就跟患者说：“大哥/大姐，咱得定个小目标，咱先让这胳膊能抬得高一点，能自己拿个筷子吃饭，腿呢，能稳稳地站一会儿，再走个几步路。

”短期目标就是在接下来的两周内，让右侧上肢肌力提高到[目标肌力等级]，下肢肌力也提高到[目标肌力等级]，能在助行器的帮助下走上个十几米。

长期目标呢，就是希望他能生活基本自理，自己能穿衣、洗漱，出去遛个弯儿啥的。

# （四）康复计划。

今天就开始给患者安排康复治疗啦。

上午先让康复治疗师给他做了关节活动度的训练，就像给生锈的机器上油一样，活动活动他那僵硬的关节。

每个关节都慢慢给他掰一掰、转一转，患者一开始还有点疼，但是咬着牙坚持下来了。

下午呢，给他做了电刺激治疗，那小电流在肌肉上一刺激，就像小蚂蚁在咬一样，不过这是为了让他的肌肉能有点反应，促进肌肉的收缩。

康复科病历-脑出血-偏瘫-入院记录

入院记录姓名：邓本御出生地: 江西吉安性别: 男地址:青原区河东乡邓家村年龄: 47岁入院日期: 2012-2-19 10:00民族: 汉记录日期: 2012-2-19 15:30婚否: 已婚病史叙述者:患者家属职业: 农民发病节气：雨水主诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。

现病史：患者家属诉患者于2011年11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语不利，右侧肢体活动障碍。

遂于今日入我院要求住院行康复治疗。

入院后，患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。

患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。

既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。

否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。

无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。

个人史：原籍出生长大。

无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。

婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。

家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。

体格检查T：36.5℃ P：82次/分 BP：120/90mmHg R：20次/分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。

全身皮肤粘膜无黄染。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，咽不红。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。

心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下无扪及，胆囊未扪及，麦氏无压痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。

康复医学科入院记录模板及填写说明

康复医学科入院记录模板（电子病历）填写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

住址要具体到门牌号。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

不要超过20字。

（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6.发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

偏瘫康复病例范例1

欢迎阅读XXXX 康复医学科康复治疗病历姓名：XXX 性别：男年龄：46岁诊断：脑出血；左侧偏瘫现病史：医院就诊，28日在XXX 既往史 12）肌张力（Ashworth ）：右侧：正常左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级3）Lovvett：肌力评定右侧:正常左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨长短肌1级4）PROM：右侧正常5+++）；6789101112）ADL（改良Barthel）100分13）其他：独立步行，“画圈步态”，足内翻、下垂，患腿膝过伸CT/MRI（2018- 8 -25杭州邵逸夫医院）：右侧基底节区及侧脑室软化灶考虑。

康复目标：（结合患者需求）1.近期目标：步行安全性提高2.中期目标：步态矫正目前需要解决的问题：1．左侧髋周肌力及骨盆控制（计划1-3）2．左侧下肢负重及平衡协调能力（计划4-7）3．左踝关节综合训练（背伸肌力、内翻矫正、跟腱牵伸、感觉输入、针灸等）（计划8-10）4.左上肢控制及协调训练（计划11-12）康复治疗计划：1234注：⑴56.膝关节离心收缩与向心收缩交替训练，5分钟/次，2次/天7.坐位MOTO训练，20分钟/次，2次/天8.手法引导综合踝背伸训练，10分钟∕次，2次∕日注：结合感觉输入、视觉补偿8.踝关节离心跖屈训练，5分钟/次，2次/天9.斜板牵伸训练，15-20分钟/次，2次/天10.踝背伸FES，20分∕次，1次∕日注：强度为患者能承受的最大值，原则上下肢不超过80mA 11．作业治疗：推磨砂板+插棒训练，20分/次，1次/日12.上肢MOTO训练，20分钟/次，2次/天13.。

康复科病历脑出血偏瘫入院记录

康复科病历脑出血偏瘫入院记录入院时间：XXXX年XX月XX日上午XX时主诉：患者XXX，XX岁，因脑出血并导致偏瘫症状入院。

现病史：患者于X年X月X日上午突然发生剧烈头痛、恶心，并出现急性右侧肢体无力，言语不清。

期间还有不同程度的意识障碍，当时家属紧急送患者入院。

既往史：1.高血压病史：患者具有多年高血压史，长期无规律服药。

2.冠心病：患者有冠心病病史，曾于X年X月接受冠状动脉支架植入术。

3.糖尿病史：患者有糖尿病病史，长期控制不佳。

4.高血脂病史：患者有高血脂病史，长期未积极治疗。

个人史：患者长期从事脑力劳动，工作压力大，饮食不规律，作息时间不规律。

体格检查：患者入院时，神志清醒，表情淡漠。

面色稍发黄，口唇微绀。

颈软，两侧颈静脉未见怒张。

心率XXX次/分钟，心律齐，心音低钝，杂音未闻。

肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹平坦，无压痛，肝、脾未触及。

双下肢肌力1级，肌张力增高，腱反射减弱，右侧上肢肌力3级。

无明显外伤。

神经系统：患者右侧上肢、下肢肌力明显减弱，右侧病理征阳性。

生理反射存在，伴有右侧轻度痉挛。

辅助检查：1.头颅CT：显示大脑半球内血肿，部分压迫周围结构。

2.血常规：白细胞计数正常。

3.尿常规：尿蛋白增高。

4.肝功能、肾功能、电解质、凝血功能：正常。

5.心电图：既往心电图异常。

初步诊断：脑出血，并导致右侧偏瘫。

治疗经过：1.纠正高血压：立即给予降压药物进行降压治疗，持续监测血压，保持在合适的范围内。

2.神经功能恢复治疗：应用药物治疗，包括脑保护药、抗血小板药物、改善脑循环药物等，促进脑部神经功能恢复。

3.左侧肢体功能锻炼：重点对患者右侧肢体进行功能锻炼，包括主动运动和被动运动等，促进肌力恢复和运动功能的重新建立。

4.活动功能训练：针对患者躯干控制、平衡能力等进行相应的锻炼和训练，提高日常生活的自理能力。

5.康复护理：针对患者生活护理需求，进行康复性的护理操作，包括换位、翻身、皮肤护理等，保护皮肤、预防床均压疮的发生。

康复科住院病历书写范文(实用3篇)

康复科住院病历书写范文第1篇20XX年是我科实现“三年”规划的关键一年，也是我科工作全面健康、协调发展的重要一年，这一年取得了一定的成绩：全年的入院人数、出院人数分别比去年同期增加和％，病房收入比去年同期增收280709元，增长；取得经济效益和社会效益双增长。

现在把一年来重点专科建设工作总结如下：一、重点专科的品牌就是医院的品牌，没有重点专科的医院，不可能有品牌我院坚持中医办院方向，凸显中医药特色，重视中医特色专科建设，打造出中医特色专科品牌康复专科，带动了医院全面快速发展，使处于困境中的韶关市中医院初步步入了可持续的科学发展轨道。

“中医医院首先要突出中医专科的特色和优势，尤其在医疗市场竞争中，特色是中医医院立于不败之地的根本保证”。

中医医院的专科建设应围绕“四专”(专科、专病、专家、专药)进行，突出辨证论治、整体观念以及回归自然的疗法，坚持“人有我专、人专我优”，并不断充实其内涵，逐步与现代科技和方法论接轨。

中医医院医疗技术尤其是特色专科建设发展定位，应以市场需求为导向，要保持自己的竞争优势，并不断超越。

我科形成以中医特色疗法为主要治疗手段的痛症康复和中风病康复两条主线，病房以解决病情较重的各种颈肩腰腿痛和中风病康复为主，通过中医理法方药辨证使用中药，提升中药饮片使用率，并大力推广使用针灸、推拿、拔罐、中药熏蒸、理疗、中医传统康复手段等中医适宜技术应用来丰富专科治疗手段。

坚持中医特色，不断加强中医内涵建设和中医“固本强基”工程，完善的综合服务功能，做到“诊断要明,治疗与服务要有中医特色,中西医结合要有优势”，实现“疗程更短,疗效更高,痛苦更少,费用更低”的目标。

重点放在腰椎间盘突出症、颈椎病、膝关节骨性关节炎和肩周炎的保守治疗，中风病康复治疗和中医药研究方面，现代医学能紧跟国内先进水平。

二、加强专科学术思想和诊疗特色、壮大人才队伍专科吸取现代医学的长处，引进现代康复理念，发挥中医药优势，为中风病患者提供从急救到康复一条龙服务完整的医疗体系。

(完整版)偏瘫康复病例范例1

XXXX康复医学科康复治疗病历姓名：XXX 性别：男年龄：46 岁诊断：脑出血；左侧偏瘫发病时间：2017-04-28 ；检查时间：2018-9-17（病后：约17个月）家庭住址：XXXXXXX 联系电话：XXXXXXX一般情况：患者神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。

现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送XXXX 医院就诊，诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。

于2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。

现患者可独立步行，生活完全自理。

既往史：患者既往应酬较多，每天饮酒约4两，烟一包，身高170cm，体重83千克，余无。

一般临床资料：生命体征稳定。

康复功能评定：1）综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常，左侧上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ2）肌张力（Ashworth）：右侧：正常左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级股四头肌1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0级、踇长屈肌0级3）Lovvett：肌力评定右侧:正常左侧：前屈肌群3+、外展肌群3+，腕背伸肌3级、指伸肌3级、指屈肌3级髂腰肌2级、臀中肌2级，臀大肌4级、腘绳肌3-级，胫前肌3-级，腓骨长短肌1级4）PROM：右侧正常左侧踝关节背伸0°5）反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均（+++）；原始反射：阳性支撑反射（+）病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）6）平衡评估：坐位/站位：Ⅲ/Ⅱ Berg评分：45分7）感觉评估：右侧正常左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常），下肢重于上肢；手指位置觉、足趾位置觉均减退。

康复医学科入院记录书写模板

康复医学科入院记录书写模板主诉：是指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：是指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

除卫生部下发的《病例书写规范》要求外，内容还应重点包括：1．引起主要功能障碍的疾病的发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2．主要功能障碍的特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3．发病以来诊疗经过及结果，尤其是康复治疗情况，是否经过系统康复训练，康复主动性情况。

4．轮椅、辅助支具等使用情况。

5．发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重变化等情况。

6．发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史（需要重点记录既往心血管疾病，泌尿系统疾病、呼吸系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等病史）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

还应记录既往疾病引起的功能障碍情况，和本次功能障碍有无关系，既往疾病对患者的压力等。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况及工作收入情况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg按系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（对脑损伤患者意识状态、精神状态可见专科检查），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。

康复病历-偏瘫入院

北京康复中心公费工伤医保自费入院评定记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：职业：教育程度：联系方式：临床医师：康复医师：主管治疗师：主诉：病残史：既往史：一般健康状况：疾病史：个人史：吸烟史：无有支/日饮酒史：无有两/日其它：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体形：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自动体位被动体位强迫体位其它：辅助检查：康复评定一、高级脑功能评定1.意识状态：清楚模糊嗜睡昏迷格拉斯哥（Glasgow）总分2.认知功能：记忆力：瞬时短时长时远期定向力：时间地点人物注意力：反应时广度持久性注意转移能力理解力：解决问题能力：3.知觉功能：（1）躯体构图障碍：左右分辨障碍躯体失认手指失认疾病失认4.语言功能：失语构音障碍吞咽障碍其它5.精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常6.情绪行为：稳定不稳定喜怒无常合作程度：合作不合作自制力：较强一般较弱7.脑神经：8.利手：利足：二、偏瘫机能评定运动功能：双侧正常左侧障碍右侧障碍上田敏分级：上肢级手级下肢级肌力：肌张力：改良Ashworth法（左右）上肢下肢躯干关节活动度：协调与共济：指鼻试验跟膝胫试验轮替试验平衡功能：坐位平衡立位平衡步态分析：日常生活活动能力：其它：肩关节半脱位跟腱挛缩足下垂内翻膝过伸感觉功能：浅感觉：深感觉：复合觉：反射：浅反射：腹壁反射角膜反射跖反射深反射：肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射阵挛：髌阵挛（有无）踝阵挛（有无）病理反射：掌颌反射（+ - ±）Hoffmann征（+ - ±）Babinski征（+ - ±）括约肌：大便功能（正常秘结失禁）小便功能（正常潴留失禁）康复诊断：致残性疾病：残损：残疾：残障：康复治疗计划：康复医师：年月日。

脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）

脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）第一篇：脑出血的住院病历首次病程录首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。

既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。

入院查体：T：36.5℃ P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。

查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。

口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。

肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。

双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。

肛门及外生殖器未查。

辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。

康复科病历-脑出血-偏瘫-入院记录

入院记录姓名：邓本御出生地 : 江西吉安性别: 男地址 : 青原区河东乡邓家村年龄: 47 岁入院日期: 2012-2-19 10:00民族: 汉记录日期: 2012-2-19 15:30婚否: 已婚病史叙述者 :患者家属职业: 农民发病节气：雨水主诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。

现病史：患者家属诉患者于 2011年 11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语不利，右侧肢体活动障碍。

遂于今日入我院要求住院行康复治疗。

入院后，患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。

患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。

既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。

否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。

无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。

个人史：原籍出生长大。

婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。

家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。

体格检查T: 36.5 C P : 82 次/ 分 BP : 120/90mmHg R 20 次/ 分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。

全身皮肤粘膜无黄染。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，咽不红。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。

心率： 82 次/ 分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

脑出血入院病历

脑出血入院病历患者信息：姓名：王某性别：男年龄：65岁入院日期：2022年5月10日主诉：突发剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王某于5月10日上午突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐症状，意识逐渐模糊。

家属紧急将其送至我院急诊科就诊。

体格检查发现患者神志不清，面色苍白，双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径较大，对光反射迟钝。

颈部无抵抗感，脑膜刺激征阴性。

血压160/100mmHg，心率78次/分钟。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史。

实验室检查：1. 头颅CT扫描：显示左侧额叶局灶性出血，出血量约30ml，压迫周围脑组织。

2. 血常规：白细胞计数正常，血小板计数正常。

3. 凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平均正常。

初步诊断：1. 脑出血（左侧额叶）；2. 高血压。

治疗经过：1. 紧急处理：立即给予氧气吸入，静脉通路建立，监测生命体征。

给予甘露醇降低颅内压，控制血压。

2. 神经外科会诊：会诊神经外科医生，决定保守治疗，暂不考虑手术。

3. 密切观察：患者转入神经内科重症监护室，进行密切观察，监测血压、心率、呼吸等生命体征，定期进行神经系统检查。

4. 药物治疗：给予降压药物控制血压，如卡托普利、硝苯地平等；给予抗血小板药物防治血栓形成，如阿司匹林。

5. 中西医结合治疗：采用中医药辅助治疗，如清热解毒、活血化瘀等中药制剂，以促进神经再生和康复。

6. 临床护理：定期转换体位，预防压疮和深静脉血栓形成；保持患者呼吸道通畅，定期翻身，预防肺部感染；提供心理支持，鼓励患者积极配合治疗。

病情变化：经过综合治疗，患者病情逐渐好转。

头痛症状减轻，恶心、呕吐明显减少。

神志逐渐清晰，瞳孔大小恢复正常。

血压稳定在正常范围内。

头颅CT复查显示出血量有所减少，颅内压力明显下降。

出院指导：1. 出院后继续口服降压药物，定期复诊，控制血压，预防脑出血再次发作。

2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪稳定，避免剧烈运动。

偏瘫--康复医学科病历的书写要点

偏瘫--康复医学科病历的书写要点1.基本要求同一般病历。

2.主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史应围绕主诉。

叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4.过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7.家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8.心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。

（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10.诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

1 综合医院康复医学科入院记录模板入院记录姓名住址性别年龄民族婚姻状况入院时间记录日期职业病史陈述者籍贯病史可靠性主诉现病史既往史个人史婚育史月经史（女性）家族史及遗传病史体格检查 T： P： R： Bp：一般情况体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常畸形）营养（良好中等不良）体位（自动被动强迫）查体（合作不合作）步态（正常异常描述）皮肤、粘膜颜色（红润苍白黄染）温度（温冷热）水肿（无有部位）皮疹（无有部位）瘀斑（无有部位）褥疮（无有位）淋巴结肿大（无有部位）头部颅骨缺损（无有部位）角膜溃疡（无有 __侧）结膜充血（无有 __侧）鼻窦压痛（无有位）耳鼻流脓（无有部位）咽部充血（无有）颈部倾斜（无有）气管偏移（无有）甲状腺肿大（无有）静脉怒张（无有 __侧）部部胸部胸廓（对称畸形）语颤（正常减弱 __侧）叩诊（左侧音右侧音）呼吸音（清晰粗糙 __侧）干啰（无有 __侧部位）湿啰（无有 __侧部位）心前区（正常隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内外 cm）震颤（无有 __侧部位）心界（正常增大 __侧）心率次/分节律（齐不齐）心音（正常强弱）杂音（无有描述）周围血管征无有描述腹部腹形（平坦膨隆舟状腹）肠型及蠕动波（无有部位）腹柔软度（正常柔韧板状）腹部包块（无有部位）肝脏触诊（正常肿大肋下 cm）脾脏触诊（正常肿大肋下 cm） Murphy征（阴性阳性）麦氏点压痛（无有）腹部叩诊（音）肾区扣痛（无有__侧）移动性浊音（无有）肠鸣音次/分外阴及肛门脊柱及四肢专科情况一、高级脑机能意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）言语（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）理解力（正常减退）注意力（正常减退）计算力（正常减退）定向力（正常减退）记忆力（正常减退）精神状态（正常焦虑抑郁幻听幻视烦躁强哭强笑多语欣快）二、颅神经Ⅰ 嗅神经（正常减退消失幻嗅 __侧）Ⅱ 视神经视力（正常异常 __侧）视野（正常异常 __侧）Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经眼球位置（正常异常 __侧）眼球运动（正常异常 __侧）眼睑下垂（无有 __侧）复视（无有 __侧）眼震（无水平垂直旋转 __侧）瞳孔直径（左 mm 右 mm）直接光反射（正常减弱消失 __侧）间接光反射（正常减弱消失 __侧）3 Ⅴ 三叉神经角膜反射（正常减弱消失__侧）咀嚼（正常减弱）颜面触觉（正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域）颜面痛觉（正常减弱消失 __侧眼眶面颧下牙床其它区域）Ⅶ 面神经额纹（对称变浅消失 __侧）皱眉闭眼（正常减弱不能 __侧）露白（无有 mm __侧）鼻唇沟（对称变浅消失 __侧）鼓腮吹哨（正常减弱不能 __侧）乳突压痛（无有 __侧）味觉（正常减弱消失 __侧）Ⅷ 听神经听力粗侧（正常异常 __侧） RinneWeber试验（正常异常 __侧）Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经咽反射（正常减退消失 __侧）悬雍垂（居中偏左偏右）声音（正常鼻音嘶哑失音）Ⅺ 副神经耸肩（正常减弱 __侧）颈部痉挛（无有）Ⅻ 舌下神经伸舌运动（居中偏左偏右）舌肌纤颤（无有 __侧）三、运动1、一般情况肌肉（正常萎缩肿胀痉挛部位关节（正常畸形发红肿胀疼痛部位肢体围度（正常增大减小部位2、肌张力3、肌力患侧露齿（无露齿颗 __侧）外耳道周疱疹（无有 __侧）试验（正常异常 __侧）吞咽（正常呛咳困难）锐痛（无有）转颈（正常减弱 __侧）舌肌萎缩（无有 __侧））））4、关节活动度骨科其它情况：5、Brunnstrom分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：__侧上肢__期手部__期下肢__期 __侧上肢__期手部__期下肢__期6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A __侧）7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）8、指鼻试验（正常异常 __侧）跟膝胫试验（正常异常 __侧）9、不自主运动（无有描述）踵试验(正常异常 __侧)10、利手（左、右、双利）四、平衡能力、步行能力Romberg征（阴性阳性）坐位平衡（3级 2级 1级 0级）站位平衡（3级 2级 1级 0级）步行能力（5级 4级 3级 2级 1级 0级）五、感觉浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉左侧右侧深感觉正常异常部位位置觉运动觉震动觉左侧右侧皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉左侧右侧六、反射（—消失 +减弱 ++ 正常 +++活跃 ++++亢进）浅反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睾反射左侧5 右侧深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱髌阵挛踝阵挛左侧右侧病理征Babinski征Chaddock征Gordon征Oppenheim征Hoffmann征左侧右侧其它反射：六、反射及反应（脑瘫患者填写）原始反射交叉性伸肌反射侧弯反射拥抱反射抓握反射左侧右侧姿势反射紧张性迷路反射非对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射左侧右侧平衡反应倾斜反应降落伞反应自动步行反应正常异常七、脑膜刺激征颈强直（无有） Kernig征（阴性阳性） Brubzinski征（阴性阳性）八、植物神经系统皮肤温度及湿度（一般适中良好）皮肤弹性（一般适中良好）皮肤划痕试验（阴性阳性）括约肌功能（正常异常）九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有无）神经平面：感觉平面：运动平面：辅助检查入院诊断住院医师：上级医师：6病程记录病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。

脑瘫康复住院病历

第2~m次评价会
• 在上次评价会后3~6个月进行； • 再次对病人进行各方面的功能和能力的评估 • 总结上次评价会上存在的问题经治疗后，那
些改善了，那些仍未改善，有无出现新的问题；
• 针对本次存在的问题，制定新的康复目标； • 针对本次存在的问题和可代偿的条件，制定
新的康复计划和具体措施
未次评价会
• 治疗经过：曾用过的治疗方法。 • 主要症状的变化过程：逐渐好转、加重。 • 一般情况：食欲、睡眠、大小便。
既往史
• 既往是否有传染病、慢性病、外伤、中毒的病史，发生时间，是否已治愈？
• 预防接种：小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗等。
个人史
• 母亲怀孕月数、胎次、年龄 • 出生前情况：感染、中毒 • 出生时情况：窒息、早产 • 出生后情况：持续黄疸、颅内出血
肌力评价（2）
• III级：肌肉收缩能使肢体在对抗重力做关节全范围活动，但不能抵抗外加阻力。
• IV级：肌肉收缩能使肢体抵抗重力和部分外加阻力。
• V级：肌肉收缩能使肢体活动抵抗重力和充分抵抗外加阻力。
肌力评价部位
• 上臂：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌 • 前臂：屈肌、伸肌、旋肌 • 大腿：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌、
脑瘫ADL评价（11）
评分标准：满分100分 • 能独立完成 • 能独立完成，但时间长 • 能完成，但需辅助 • 两项中完成一项 • 不能完成
50项每项2分每项1.5分每项1分每项1分每项0分
康复诊断
• 疾病诊断 • 分型、部位、程度 • 能力诊断 • 国际残疾分类（残损、残疾、残障）
• I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的卡住和释放。

偏瘫病历书写模板

偏瘫病历书写模板
偏瘫病历书写模板如下，仅供参考：
病历号：202X08XX。

姓名：李XX。

性别：男。

年龄：60岁。

入院日期：202X年8月XX日.
主诉：右侧肢体无力、麻木、行走困难。

现病史：患者两周前开始出现右上肢无力、麻木，逐渐加重，同时出现右下肢无力和行走困难。

无伴随发热、头痛、呕吐等症状。

就诊于当地医院，被诊断为脑卒中后遗症，给予抗凝治疗，但效果不佳。

转诊到本院继续治疗。

既往史：无其他重要病史。

个人史：老年人，饮食起居正常，无烟酒史。

家族史：父母健在，无家族遗传史。

体格检查：GCS评分15分，无意识障碍；视力、听力正常；生命体征稳定，神志清楚；心肺腹部及其他系统检查正常；右侧四肢肌力1级，肌张力减低，右侧腱反射消失，右侧Babinski征阳性。

神经系统检查：右侧肢体感觉障碍、深感觉障碍，右侧肢体无力。

诊断：右侧脑卒中偏瘫
治疗方案：神经营养治疗，康复训练。

病情观察及随访计划：密切观察患者病情变化，认真执行康复治疗计划，随访复查脑影像学检查。

备注：建议定期进行康复评估，制定个性化康复方案，提高患者生活质量。

康复医学科入院记录及填写说明

住址要具体到门牌号。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

不要超过20字。

（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6.发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

脑损伤康复治疗病历

脑损伤康复治疗病历姓名×××性别年龄床号职业住院号家庭住址及电话诊断脑外伤偏瘫侧左病程（受伤及手术情况）患者××××-××-××日脑外伤送入×××人民医院保守治疗，现入我院康复治疗。

既往病史及个人史既往体健入院时间出院时间预计住院日8周实际住院日2周入院/评估人:×××出院/评估人:×××并发症或合并症无无关节活动度正常正常肌张力正常正常肌力左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级左上肢肌力正常，左髋屈-伸-外展-内收为3+-3-3--3级、左膝屈-伸为3-4级、左踝背伸在牵伸跖屈肌后为0级认知（MMSE）19 21Brunnstrom踝阵挛髌阵挛单腿站立浅感觉深感觉10m坐站行坐位平衡站位平衡手上肢下肢入院 6 6 4 ————左0 右正常正常5min 3 2出院 6 6 5 ----- ------ 0 3s 正常正常2min 3 2 MBI 进食洗澡修饰穿着大便小便如厕转移行走楼梯总分标准10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 100 入院8 4 5 8 10 10 10 12 12 2 81出院10 4 5 10 10 10 10 15 15 897 主要功能障碍：左侧下肢运动障碍平衡功能减退认知功能障碍出院目标：社区安全独立步行，ADL100分训练注意事项：训练过程中注意患者精神状态，配合度较差周次周目标治疗内容1 1．持拐步行50米2．患腿上下台阶10个3. 站立平衡3级1．步行训练2．上下台阶练习3. 站立平衡训练2 1．持拐步行100米2．患腿单腿负重30s 1．步行训练2．患腿单腿负重训练3 4 5 6 7 8 910111213出院治疗小结1、患腿负重训练：家属让患者靠墙站立，使其换腿抬起放在小凳子上，站立2min/次 5次/天2、肌力训练：让患者患腿上下小木凳，20个/次 2次/天3、步行训练：家属给患者买一个保护要带和一个手拐，在患者步行时协同监护，每天在小区里步行1000m/次 2次/天4、ADL训练：让患者独立吃饭，刷牙，洗脸，穿衣等日常活动5、注意事项：1、禁止患者吃饭时,让其使用锐利的餐具，如餐刀，餐叉2、禁止患者冒然爬楼，上楼梯，需要家属陪护3、禁止患者做危险的事情，如钓鱼，快速跑步，跳跃治疗师：×××日期：备注：治疗师手机号：。