中医完整病历模板

中医完整病历模板 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

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姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次

姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员

性别男住址上海市中山中1316号

年龄52岁入院日期2010-1-4

婚否已婚病史采取日期2010-1-4

籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4

民族汉病史陈述者患者本人

主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次

现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精

300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。

系统回顾

五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。

呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。

消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。

血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。

外伤、手术史：1999年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于上海，未到过外地。16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压史。

家庭史20年前父患结核病故；母10年前病故，病因不详；姐有高血压病史。二子一女身健康。

体格检查

一般情况体温37℃，脉搏62/min，脉象细缓，呼吸16/min，血压

18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作。

皮肤面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡。

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大、压痛。

头部

头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。

眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好。视力较差。

耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部：无畸形，无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。

口腔：口唇稍淡，无疱疹，皲裂，牙齿4缺如，龋蚀，齿龈无肿痛，出血及溢脓，舌质偏淡，舌苔薄白，舌居中，无震颤，萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。

颈部以称，柔软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。

胸部胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。

肺脏视诊：呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。

叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度

4cm。

听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。

心脏视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。

触诊：心尖搏动最强部位于在第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震颤。脉细缓。

叩诊：心浊音界如右表。

听诊：心律齐，心率62/min，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。A2＞P2。

左（Cm）肋间右（cm）

2Ⅱ3

3Ⅲ5

3Ⅳ7

Ⅴ9

腹部视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲线，无胃肠蠕动波及肠型。

触诊：腹柔软，无压痛及反跳痛，喜按，肝肋缘下1cm、剑突下3cm、质软，边缘锐，表面滑、无触痛。脾肋下未触及，肾未触及。

叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩无痛，无过度回听响，腹部无移动性音。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。报睾丸双侧等大，无触痛，无肿胀，附睾无结节。肛门胸膝位3点处有绿豆大小皮瓣。

脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张和肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常、对称，关节无红肿及压痛，行动自如，右示指未二节缺损。

神经系统肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验

血红蛋白88g/L，尿常规阴性，粪常规阴性，大便隐血试验+++。

小结

患者男性，53岁，上腹中隐痛1年，伴头昏、黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，唇稍消，全身浅表淋巴结不肿大。眼结膜稍苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手示指末二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/L，大便隐血试验+++。

辩证分析

病史1年。中脘隐隐作痛，久久不愈，近暖喜按，得食则安，无明显区酸暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓，无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。脾胃虚寒，气机不畅，血因寒而凝，脉因寒而闭；脉闭而血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩这所由来也。

最后诊断（2010-1-12）初步诊断

中医 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）中医 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

2．眩晕（气血两亏）2．眩晕（气血两亏）

西医1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡西医1.急性上消化道出血，消化性溃疡，胃癌?

2．眼底出血原因未明（1991-1-15） 2.失血性贫血，急性

3．示指缺损，外伤性，右手末二节 3.外伤性示指缺损，右手末二节4．龋病, 4．龋病,

病程记录

患者汪福周，男笥，52岁，因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消