住院病历电脑书写模板

姓名：++++性别：+ 年龄：++岁籍贯：++省+++市（县）民族：汉族文化程度：

婚姻：已婚宗教：+ 职业：无工作单位：家庭地址：++++市++++区东11幢4单元

联系人：+++ 关系：联系人地址：电话号码：

病史陈述者：+++（患者父亲）身份证号码：电话号码：

第++次住院入院日期：2010年6月16日采史日期：2010年6月16日

主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。

现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。

8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放毒，自言自

语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，

诊断“精神分裂症”，服用利培酮片1~4mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，

休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为

异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为2009年12月27日至2010年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液1~3ml/日，氯氮平片50~200mg/日，丙戊酸钠片0.2~0.4/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻

独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有

黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精

神分裂症”收入我病区。

患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行

为，无消极厌世言行。

既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等

重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、

抽搐史，按当地计划接种免疫。

个人史：生于++，行一，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一般，高中毕业。毕业后于+++工作，工作能力一般，目前因病退休于家中。病前性格内

向，孤僻少语，人际关系差。否认烟、酒等精神活性物质嗜好，否认毒物、放射物质接触史，

否认疫水疫源地接触史，否认冶游史。

月经史：经（前）期：月日末次月经++月++日，绝经++年婚姻、生育史：未婚未育

家族史：阴性，父母非近亲婚配，否认两系三代有类似精神异常史。

精神病家族遗传史调查表

索引病例姓名：++++ 性别：男性现年龄：28岁发病年龄：19岁

父母近亲婚姻：是、否寄养：是、否

诊断：精神分裂症

家系谱图：

○正常女性，□正常男性，●■精神病患者□●精神发育不全↗索引病例?精神病诊断不详○／死亡

体格检查：

一般状况：意识清晰脉搏80次/分呼吸20次/分血压120／70mmHg 体温36.5℃体位自如病容无体重50 kg 身高175 cm