门诊病历示范(使用的模板)
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姓名：孔荣光性别：男年龄： 51 岁科别：门诊
医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间： 2016 年 5 月22 日主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
现病史： 2 天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐 3 次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，
呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日 3— 5 次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。
既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。生于本地，无
外地及疫区长期居住史，生有 1 儿 1 女，配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。
体格检查：体温 38.6℃，脉搏 80/min，呼吸 17/min。血压 120∕ 80mmHg。心肺（—），余（—）
辅助检查结果：血常规： WBC 4.2×109／L L1.5 ×109／L M 0.4× 109／ L HB 122g／ L
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：
姓名：孔荣光性别：男年龄： 51 岁科别：门诊医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间： 2016 年 5 月23 日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
查体：体温 36.2℃，脉搏 78/min，呼吸 18/min。血压 120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：
医疗机构：宏村卫生院科别：内科就诊时间：2016年5月24 日
姓名：孔荣光性别：男年龄：51岁科别：门诊主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
体格检查：体温 36.6℃，脉搏 78/min，呼吸 19/min。血压 120∕ 80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎
依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：
姓名：孔荣光性别：男年龄：51 岁科别：门诊
医疗机构：宏村卫生院科别：内科主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
今日患者无腹泻，呕吐。
体格检查：体温 36.5℃，脉搏 77/min，呼吸
就诊时间：2016年5月25日19/min。血压 120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理：葡萄糖250ml诊断：急性胃肠炎依替米星0.2g
用法：静脉点滴一日一次
葡萄糖250ml
奥美拉唑80mg
用法：静脉点滴一日一次
医师签名（盖章）：