实验室委托单填写模式

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检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:热轧光圆钢筋(HPB300) 规格:XX 产地:XXXX
样品数量:5根代表批量:60t原检编号/炉批号:XXXX检验类别:委托
样品历史及概况:□未经过调直处理
□经过调直处理、无延伸
□经过调直处理、有延伸
检验目的及项目:
抗拉强度、弯曲、重量偏差
检测依据:GB 1499.1-2008
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:尺寸符合,外观无锈蚀
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:(委托时应明确规格、牌号、产地。

XXXX处必须填写)
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:蒸压加气混凝土砌块规格:XX(写原始尺寸)产地:XXXX 样品数量:18块代表批量:1万块原检编号/炉批号:XXXX检验类别:委托样品历史及概况:随机取样
检验目的及项目:
抗压强度、干密度
检测依据:GB 11968-2006
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:尺寸符合,表面平整,无缺棱掉角
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:(XXXX处必须填写)
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

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取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:热轧带肋钢筋(HRB400) 规格:XX 产地:XXXX
样品数量:5根代表批量:60t原检编号/炉批号:XXXX检验类别:委托
样品历史及概况:□未经过调直处理
□经过调直处理、无延伸
□经过调直处理、有延伸
检验目的及项目:
抗拉强度、弯曲、重量偏差(钢筋牌号带E的增加最大力下总伸长率)
检测依据:GB 1499.2-2007
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:尺寸符合,外观无锈蚀
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:(委托时应明确规格、牌号、产地。

XXXX处必须填写)
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

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取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:电渣压力焊接头规格:XX 产地:XXXX
样品数量:3个接头代表批量:300个以内原检编号/炉批号: XXXX检验类别:委托
样品历史及概况:随机取样
检验目的及项目:抗拉强度
检测依据:JGJ 18-2012
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:尺寸符合,外观无锈蚀,连接完好
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:(随机切取取样长度:350-500cm XXXX处必须填写)
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

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取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:气压焊接头规格:XX 产地:XXXX
样品数量:3个接头(柱墙竖向钢筋连接)6个接头(梁板的水平钢筋连接)
代表批量:300个以内原检编号/炉批号: XXXX检验类别:委托
样品历史及概况:随机取样
检验目的及项目:柱墙竖向钢筋连接:拉伸
梁板的水平钢筋连接:拉伸、弯曲
检测依据:JGJ 18-2012
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:(随机切取取样长度:350-500cm XXXX处必须填写)
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

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取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:钢筋机械连接接头规格:XX 产地:XXXX
样品数量:3个接头代表批量:500个以内原检编号/炉批号: XXX检验类别:委托
样品历史及概况:随机取样
检验目的及项目:抗拉强度
检测依据:JGJ 107-2010
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:尺寸符合,外观无锈蚀,连接完好
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:(随机截取取样长度:(350~500)mm 委托时注明接头等级XXXX处必须填写)
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

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取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:水泥规格:XX 产地:XXXX
样品数量: 12kg 代表批量:袋装200t/散装500t原检编号/炉批号:XXX 检验类别:委托
样品历史及概况:用于C30混凝土
检验目的及项目:标准稠度用水量、安定性、凝结时间、抗压、抗折强度
检测依据:GB 175-2007
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:灰色,粉状无结块
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:委托时需注明水泥品种及强度等级
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

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取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位:武警河北省总队日期:2016年7月13日统一编号:
施工单位:河北道城工程建设有限公司建设单位:武警河北省总队
工程名称:武警河北省总队公寓房改造项目使用部位:屋面防水
样品名称:弹性体改性沥青防水卷材规格:G/PY/PYG I型/II型(厚度)产地:定州市样品数量:1组(1m×1m)代表批量10000㎡原检编号/炉批号:检验类别:委托样品历史及概况:随机取样
检验目的及项目:
拉伸强度、断裂延伸率、低温柔性、耐热度、不透水性
检测依据:GB 18242-2008
见证单位: 见证人:
联系单位地址: 联系电话:
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

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取样人:委托人: 收样人:
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:粉煤灰规格:I/II级产地:XXXX
样品数量:2kg 代表批量:最大200t 原检编号/炉批号:检验类别:委托样品历史及概况:用于C**混凝土
检验目的及项目:
细度、烧失量、含水量、需水量比、三氧化碳
检测依据:GB/T 1596-2005
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注: XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
河北博业建设工程质量检测有限责任公司
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:水泥(混合)砂浆配比规格:M5 产地:
样品数量: 1组代表批量:原检编号/炉批号:检验类别:委托
样品历史及概况:水泥:规格型号、生产厂家、原检编号(取12kg)
砂子:规格、产地、原检编号(取45kg)
其他(外加剂、保水增稠材料等):规格型号、生产厂家、原检编号
稠度要求: mm(或者提供施工时间的砌体种类,如蒸压加气块)
检验目的及项目:每立方米用量
检测依据:JGJ/T 98-2010
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址:XXXX 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注: XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:砂子规格:中砂产地:XXXX
样品数量:30kg 代表批量:最大400m³原检编号/炉批号:检验类别:委托
样品历史及概况:用于C30混凝土
检验目的及项目:
堆积密度、含泥量、泥块含量、筛分(细度模数)
检测依据:JGJ 52-2006
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注: XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:石子规格:5-10mm 产地:XXXX
样品数量:30kg 代表批量:最大400m³原检编号/炉批号:检验类别:委托
样品历史及概况:用于C30混凝土
检验目的及项目:
筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量
检测依据:JGJ 52-2006
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注: XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:石子规格:5-20mm 产地:XXXX
样品数量:30kg 代表批量:最大400m³原检编号/炉批号:检验类别:委托
样品历史及概况:用于C30混凝土
检验目的及项目:
筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎值指标
检测依据:JGJ 52-2006
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注: XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:土壤击实规格:轻型/重型产地:
样品数量:轻型20kg 重型50kg代表批量:原检编号/炉批号:检验类别:委托
样品历史及概况:压实系数≥**
检验目的及项目:标准击实:最大干密度、最佳含水率
检测依据:GB/T 50123-1999
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注: XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:砼配合比规格:C20 产地:
样品数量:1组代表批量:原检编号/炉批号:检验类别:委托
样品历史及概况:水泥:规格型号、生产厂家、原检编号(取20kg)
砂子:规格、产地、原检编号(取40kg)
石子:规格、产地、原检编号(取50kg)
其他(外加剂、掺合料等):规格型号、生产厂家、掺量、原检编号
塌落度要求: mm
检验目的及项目:
每立方米用量
检测依据:JGJ 55-2011
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注: XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:简易土工规格:产地:
样品数量:共*点代表批量:原检编号/炉批号:检验类别:委托
样品历史及概况:压实系数≥**
共*步取样步次:第一步
检验目的及项目:干密度
检测依据:GB/T 50123-1999
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:混凝土防冻剂规格:XXXX 产地:XXXX
样品数量:3kg 代表批量:50t原检编号/炉批号:检验类别:委托
样品历史及概况:掺量 %
检验目的及项目:
抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比、凝结时间差、
氯离子含量、碱含量
检测依据:JC 475-2004
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:混凝土外加剂(具体名称)规格:XXXX 产地:XXXX 样品数量:3kg 代表批量:50t原检编号/炉批号:检验类别:委托
样品历史及概况:掺量 %
检验目的及项目:
抗压强度比、减水率、含气量、泌水率比、凝结时间差、
氯离子含量、碱含量、1h经时变化量
检测依据:GB 8076-2008
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:砂浆防冻剂规格:XXXX 产地:XXXX
样品数量:3kg 代表批量:50t原检编号/炉批号:检验类别:委托
样品历史及概况:掺量 %
检验目的及项目:
抗压强度比、含气量、泌水率比、凝结时间差
检测依据:JC 475-2004
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:混凝土膨胀剂规格:XXXX 产地:XXXX
样品数量:10kg 代表批量:200t原检编号/炉批号:检验类别:委托样品历史及概况:随机取样
检验目的及项目:
细度、凝结时间、抗压强度、限制膨胀率
检测依据:GB 23439-2009
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:砼试块规格:100×100×100 产地:XXXX
样品数量:3块1组代表批量:不大于100m³原检编号/炉批号:检验类别:委托
样品历史及概况:设计强度:□C □P
养护条件:□标准养护□同条件养护□同条件养护600℃.d □其他
检验目的及项目:
抗压强度
检测依据:GB/T 50081-2002
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:尺寸符合,外观规整,无缺棱掉角
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:轻集料砼小型空心砌块规格:长×宽×高产地:XXXX
样品数量:8块代表批量:300m³原检编号/炉批号:检验类别:委托
样品历史及概况:注明强度等级、密度等级
检验目的及项目:抗压强度、密度等级、吸水率
检测依据:GB/T 15229-2011
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:普通砼小型空心砌块规格:长×宽×高产地:XXXX 样品数量:5块代表批量:1万块原检编号/炉批号:检验类别:委托样品历史及概况:注明强度等级
检验目的及项目:抗压强度
检测依据:GB 8239-1997
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:混凝土多孔砖规格:长×宽×高产地:XXXX
样品数量:10块代表批量:10万块原检编号/炉批号:检验类别:委托样品历史及概况:注明强度等级
检验目的及项目:抗压强度
检测依据:JC943-2004
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:混凝土普通砖块规格:长×宽×高产地:XXXX 样品数量:10块代表批量:15万块原检编号/炉批号:检验类别:委托样品历史及概况:注明强度等级
检验目的及项目:抗压强度
检测依据:NY/T 671-2003
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:混凝土实心砖规格:长×宽×高产地:XXXX
样品数量:10块代表批量:15万块原检编号/炉批号:检验类别:委托样品历史及概况:注明强度等级
检验目的及项目:抗压强度
检测依据:GB/T 21144-2007
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:粉煤灰砖规格:长×宽×高产地:XXXX
样品数量:20块代表批量:10万块原检编号/炉批号:检验类别:委托样品历史及概况:注明强度等级
检验目的及项目:抗压强度、抗折强度
检测依据:JC 239-2001
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:
检验(试验)委托单
HBBY/GL 53-2016
委托单位: XXXX 日期:XXXX.XX.XX 统一编号:
施工单位:XXXX 建设单位:XXXX
工程名称:XXXX 使用部位:XXXX
样品名称:烧结多孔砖规格:长×宽×高产地:XXXX
样品数量:10块代表批量:10万块原检编号/炉批号:检验类别:委托样品历史及概况:注明强度等级
检验目的及项目:抗压强度
检测依据:GB 13544-2011
见证单位:XXXX 见证人:XXXX
联系单位地址: 联系电话:XXXX
样品状态:
检验后样品的处理方式:□委托方取回□检验方自行处理□检验方按要求留样
备注:
XXXX处必须填写
说明:1取样人和见证人应对样品的代表性负责。

2检验委托单由委托方材料员、主管工程师、施工员负责填写,要求内容齐全,字迹清楚。

取样人:XXX 委托人:XXX 收样人:。

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