常见出血性疾病的实验诊断

常见出血性疾病的实验诊断

一、出血性疾病的概念及分类

要点1：

概念

出血性疾病是由于遗传性或获得性的因素，导致机体止血、凝血活性的减弱或抗凝血、纤溶活性的增强，引起自发性或轻微外伤后出血难止的一类疾病。本类疾病的诊断，除病史、家族史和临床表现外，血栓与止血检查具有确诊的重要价值。

要点2：

分类

〔1〕血管壁异常导致的出血性疾病

①遗传性血管性疾病：如遗传性毛细血管扩张症、有出血倾向的遗传性结缔组织病，包含马方综合征、艾-唐综合征等。

②获得性血管壁结构、功能异常：本病统称为血管性紫癜，是一组较为复杂的皮肤、黏膜出血性疾病，包含过敏性紫癜、单纯性紫癜、药物性过敏性紫癜、感染性紫癜等。

〔2〕血小板数量与功能异常引起的出血性疾病

①血小板数量异常：如血小板减少性紫癜、血小板增多症。

②血小板功能缺陷：遗传性血小板功能缺陷症、获得性血小板缺陷。

〔3〕凝血因子异常所致的出血性疾病

①遗传性凝血因子异常：如血友病等；

②获得性凝血因子异常：如肝病、维生素K缺少症。

〔4〕病理性抗凝物增多所致的出血性疾病

①获得性FⅧ抑制物；

②肝素样抗凝物；

③抗磷脂抗体综合征。

〔5〕纤溶活性增高所致的出血性疾病

①遗传性纤溶亢进；

②获得性纤溶亢进。

〔6〕复合因素引起的出血性疾病。

二、血管壁异常导致的出血性疾病

要点3：

过敏性紫癜〔allergic purpura〕，也赞许兰-亨诺综合征〔Schonlein-Henoch syndrome〕。好发于儿童和青年人。20岁以前的发病率占80%以上，本症是一种变态反响性出血性疾病，主要是由于机体对某些致敏物质〔过敏原〕发生变态反响而引起全身性毛细血管壁的通透性和〔或〕脆性增加，导致以皮肤和黏膜出血为主要表现的临床综合征。

临床特征随病变部位不同而异。除发病前常有上呼吸道感染等前驱病症外，典型表现分为五型：

①单纯紫癜型

②关节型，关节病症突出者称为Schonlein紫癜。

③腹型：腹部病症突出者称为Henoch紫癜。

④肾型：呈不同程度的蛋白尿、血尿和管型尿，表现为局灶性、节段性和增殖性肾小球肾炎，严峻者可有高血压、少尿、水肿和肾功能异常。

⑤混合型：指上述两型或两型以上同时出现者。

本症缺少特异性检验结果。发作时可有白细胞数、中性或嗜酸性粒细胞增高。骨髓象、血小板计数、血小板功能试验、凝血和纤溶试验均正常。

25%～50%的患者可见尿液改变、肾功能异常、束臂试验〔CFT〕阳性、血沉增快、血清IgA增高。

此外病变血管免疫荧光检查可见IgA与补体复合物的颗粒沉积，此对确诊较有价值。

要点4：

遗传性出血性毛细血管扩张症亦称Rendu-Osler-Weber病。它是一种由于毛细血管壁遗传性发育不全所引起的出血性疾病。本病呈常染色体显性遗传。

主要病理缺陷是局部毛细血管壁的中层缺少弹力纤维及〔或〕平滑肌层，引起病变部位的局部血管扩张、扭曲和破裂出血。

临床特征有

①成簇的毛细血管扩张：多见于上半身，多为红色或暗红色，压之褪色，呈针头状、结节状、蜘蛛网状或瘤状的突起；

②反复同一部位出血：幼年时多见鼻出血、牙龈出血，成年后可有胃肠道、泌尿道、呼吸道反复出血，女性经量增多，手术、创伤和分娩后出血难止。

实验室检查

除局部患者的束臂试验〔CFT〕阳性外，其他血栓与止血检验的结果多为正常。出血严峻者可有低色素小细胞性贫血。

病变部位组织病理学检查可见毛细血管壁缺少弹力纤维及〔或〕平滑肌层，此是确诊的佐证。

要点5：

其他血管性紫癜

包含单纯性紫癜、老年性紫癜、机械性紫癜、坏血病等。这些紫癜都是由于血管壁的通透性、脆性增加或由于免疫球蛋白〔IgG、IgM〕、免疫复合物沉积于血管壁所致。临床特征是皮肤反复发作性紫癜，有时伴有黏膜出血倾向。

实验检查：除CFT阳性外，其他血栓与止血检验多数正常。

三、血小板病的实验诊断

要点6：

原发性〔特发性〕血小板减少性紫癜〔idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP〕是一种自身免疫性疾病。

临床上分为急性和慢性两型

①急性型

典型病例见于3～7岁的婴幼儿，紫癜出现前1～3周常有上呼吸道感染史。起病急骤，常伴发热、皮肤紫癜、黏膜出血和内脏〔胃肠道、泌尿道〕出血等，少数病例可发生颅内出血。病程呈自限性，多数病例在半年内自愈。

②慢性型

多数见于青壮年，以女性为多见。常无诱发因素，起病缓慢，出血以皮肤、黏膜和经量过多为主，脾不肿大或稍肿大，病程长至1年至数年，且有反复发作的倾向。

实验室检查

屡次血小板计数明显减低；骨髓巨核细胞增生或正常，急性型患者以稚嫩型增多为主，慢性型患者以颗粒型增多为主，但产生血小板的巨核细胞减少或缺如；MPV常增大，BT延长，血小板寿命缩短；血小板抗体检查，90%的患者PAIg和〔或〕PAC3增高。

要点7：

继发性血小板减少性紫癜

是指有明确的病因或在某些原发病的根底上发生的血小板减少伴随临床出血症候群。它不是一种独立性疾病而是原发病的一种临床表现见下表。

临床特点：有类似ITP的皮肤、黏膜和内脏出血的倾向。

继发性血小板减少性紫癜的病因和分类

实验检查：

除CRT阳性、PLT减少和BT延长外，可有血块收缩和凝血酶原消耗试验不佳。

依据不同病因有不同的检查结果。

要点8：

血小板功能异常性疾病

〔1〕血小板无力症〔thrombocytasthenia〕：亦称Glanzmann病，系常染色体隐性遗传。它的根本缺陷是血小板膜GPⅡb/Ⅲa数量减少或缺少，也可出现GPⅡb/Ⅲa基因的缺陷。患者的血小板对ADP、胶原、肾上腺素、凝血酶、花生四烯酸等诱导剂无聚集反响，但对瑞斯托霉素〔ristomycin〕有聚集反响。

〔2〕巨血小板综合征：亦称Bernard-Soulier综合征，系常染色体隐性遗传。它的根本缺陷是血小板膜GPⅠb/Ⅸ或GPV的数量减少或缺少，也可有GPⅠb/Ⅸ或GPV基因的缺陷。患者的血小板膜不能结合vWF，使其不能黏附于内皮下组织，并对瑞斯托霉素不发生聚集反响。

〔3〕贮藏池病〔storage pool disease〕：指血小板缺少贮存颗粒或其内容物释放障碍。包含致密颗粒缺陷症、α-颗粒缺陷症〔亦称灰色血小板综合征〕以及致密体与α-颗粒联合缺陷症。系常染色体隐性遗传，有的呈常染色体显性遗传。患者的血小板对ADP、胶原和凝血酶等诱导剂缺少释放反响，故释放产物减少。

〔4〕血小板第3因子〔PF3〕缺少症：亦称血小板病，系常染色体隐性遗传。

患者的血小板膜磷脂的结构或成分有缺陷，故其外表缺少凝血因子Ⅴa和Ⅹa的受体，致使血小板不能有效地提供凝血催化外表，引起凝血机制异常，表现为白陶土凝血时间延长。

四、常见凝血因子异常所致出血性疾病的实验诊断

要点9：

血友病〔hemophilia〕

〔1〕概述：血友病是一组遗传性因子Ⅷ和Ⅸ基因缺陷、基因突变、基因缺失、基因插入等导致内源凝血途径激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病。包含血友病A〔he-mophilia A〕或称血友病甲、因子Ⅷ缺少症或AHG缺少症；血友病B〔hemophilia B〕或称血友病乙。血友病A、B均为性连锁隐性遗传病，基因分别位于Xq28、Xq27。

〔2〕临床特点：患者表现为自发性或轻微外伤后出血，难止出血常发生于负重的大关节腔内〔膝、踝、肘、腕、髋、肩关节〕和负重的肌肉群内〔肱三头肌、股四头肌、腓肠肌、腰大肌〕。尚可发生内脏出血