颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血病人早期发生神经源性肺水肿危险因素分析

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[收稿日期]2022-04-20 [修回日期]2023-03-25[作者单位]安徽医科大学附属六安医院ICU,安徽六安237005[作者简介]许佑冬(1980-),男,副主任医师.
[通信作者]刘正东,博士研究生导师,主任医师.E⁃mail:lzdys @
[文章编号]1000⁃2200(2023)09⁃1232⁃05
㊃临床医学㊃
颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血病人早期发生神经源性肺水肿危险因素分析
许佑冬,刘正东
[摘要]目的:探讨动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血(aSAH)病人早期发生神经源性肺水肿(NPE)的危险因素㊂方法:对115例aSAH 病人进行回顾性分析,收集临床资料,根据入院24h 内是否发生NPE 分为发生NPE 组与未发生NPE 组,采用单因素分析比较2组病人间临床资料及结局的差异,多因素logistic 回归分析筛选病人发生NPE 的独立危险因素,并采用ROC 曲线评估各独立危险因素的预测效能㊂结果:115例病人中有14例(12.2%)在入院24h 内发生NPE㊂Hunt⁃Hess 分级Ⅳ~Ⅴ㊁肌钙蛋白Ⅰ升高㊁动脉瘤位置(后循环)是aSAH 病人入院24h 内发生NPE 的独立危险因素(P <0.05)㊂ROC 曲线分析结果显示,上述3种因子联合检测因子模型预测aSAH 病人发生NPE 的曲线下面积为0.828(95%CI :0.693~0.963),敏感度为64.3%,特异度为92.1%,优于各项单一指标㊂结论:后循环动脉瘤是aSAH 病人早期发生NPE 的重要危险因素,此类病人入院时临床分级更严重,常伴肌钙蛋白Ⅰ升高,临床上应高度警惕此类病人㊂[关键词]动脉瘤;蛛网膜下腔出血;神经源性肺水肿;危险因素
[中图法分类号]R 743.35 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.09.012
Risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage
patients with neurogenic pulmonary edema
XU You⁃dong,LIU Zheng⁃dong
(Department of Intensive Care Unit ,Affiliated Lu′an Hospital ,Anhui Medical University ,Lu′an Anhui 237005,China )
[Abstract ]Objective :To explore the incidence and risk factors of neurogenic pulmonary edema (NPE)in patients with aneurysmal
subarachnoid hemorrhage (aSAH)in early stage.Methods :A retrospective analysis was conducted on 115patients with aSAH,and clinical data was collected.According to whether NPE occurred within 24h from admission,they were divided into the group with NPE and the group without NPE.Univariate analysis was used to compare the differences in clinical data and outcomes between two groups,
and multivariate logistic regression analysis was used to reveal the independent risk factors for NPE,and the predictive efficacy was
evaluated using receiver operating characteristic (ROC)curve.Results :Fourteen patients (12.2%)presented with NPE within 24h from admission.Hunt⁃Hess grade Ⅳ-Ⅴ,elevated troponin Ⅰ,and aneurysm location (posterior circulation)were independent risk factors of NPE in patients with aSAH within 24h from admission (P <0.05).The ROC curve analysis results showed that the combined detection factor model of the above three factors predicted the area under the curve for NPE in aSAH patients was 0.828(95%CI :
0.693-0.963),with a sensitivity of 64.3%and a specificity of 92.1%,which was superior to various single indicators.Conclusions :
Patients with ruptured aneurysm in the posterior circulation was a significant risk factor for NPE in patients with aSAH,frequently with more severe clinical grade and elevated troponin I at admission.Clinically,such patients should be highly vigilant.[Key words ]aneurysm;subarachnoid hemorrhage;neurogenic pulmonary edema;risk factor
非外伤性蛛网膜下腔出血常继发于颅内动脉瘤破裂[1]㊂全球动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血(aSAH)的发病率为每10万例中有2~16例,中低收入国家的发病率几乎是高收入国家的2倍[2]㊂aSAH 不仅可发生神经系统相关并发症,如再出血㊁脑缺血㊁脑积水㊁癫痫等,还可引起全身多系统并发症,如神经
源性肺水肿(NPE)㊁神经源性心肌损害㊁低钠血症和贫血等;这些并发症的发生显著增加aSAH 病人的死亡率,其中NPE 是aSAH 的致命的并发症[3]㊂NPE 是急性中枢神经系统损伤直接导致的肺间质㊁肺泡水肿,而不能用其他原因解释的急性缺氧性呼吸衰竭㊂关于NPE 的流行病学资料很少,而且往往基于病例报告或病例数量较少的研究㊂本研究通过回顾性收集2019年1月至2022年2月入住我院的115例aSAH 病人的临床资料,分析其发病情况㊁临床特征㊁临床结局,并采用统计学方法筛选出可能与
入院24h 内发生NPE 相关的危险因素㊂
1 资料与方法
1.1 一般资料 对我院2019年1月至2022年2月收治的139例aSAH病人进行回顾性分析,排除既往有心肺肾疾病(n=8),入院时出现心脏骤停(n=2),脑干反应消失(n=3),住院时间小于24h (n=6),无明显SAH出血源(n=3),肺水肿合并心肌收缩力受损(n=2)的病人㊂最终,115例病人被纳入本研究㊂根据入院24h内是否发生NPE分为发生NPE组及未发生NPE组㊂回顾性收集2组病人的性别㊁年龄㊁基础疾病㊁临床特征(入院时病情严重程度㊁心率㊁血压㊁实验室指标㊁是否入住重症监护室㊁是否机械通气)㊁动脉瘤位置和大小,以及临床结局㊂由于研究的回顾性,放弃了知情同意的要求㊂
1.2 NPE诊断 aSAH由头颅CT检查诊断,动脉瘤的位置及大小由CTA或脑血管造影确定㊂NPE 诊断标准:(1)临床表现如呼吸急促㊁呼吸困难㊁发绀㊁粉红色痰液㊁双肺湿性啰音;(2)胸部影像学(X 线片㊁CT㊁超声)表现的双肺弥漫性渗出改变;(3)通过询问病史及临床辅助检查排除心源性及其他引起急性呼吸窘迫综合征的因素,尤其注意与吸入性肺炎鉴别㊂诊断由2名主治或以上的医师确定㊂1.3 评分系统 入院时使用蛛网膜下腔出血Hunt⁃Hess分级以及Fisher分级评估严重程度,出院时使用Modified Rankin scale(mRS)评分评估病人预后[4]㊂Hunt⁃Hess分级Ⅳ~Ⅴ级以及Fisher分级Ⅲ~Ⅳ级被定义为严重级别㊂出院时mRS评分0~ 3分定义为良好结局,4~6分定义为不良结局㊂1.4 统计学方法 采用t检验㊁χ2检验㊁秩和检验㊁logistic回归模型和ROC曲线分析㊂
2 结果
2.1 临床资料 115例病人纳入研究,年龄35~86岁,平均(60.86±12.21)岁,其中男44例,女71例㊂115例中有14例病人在入院24h内发生NPE,发生率为12.2%㊂发生NPE组病人年龄低于未发生NPE组,但2组间差异无统计学意义(P>0.05)㊂发生NPE组病人入住重症监护室比例㊁机械通气比例均高于未发生NPE组(P<0.05)㊂发生NEP组病人出院时mRS评分为良好比例低于未发生NPE 组(P<0.05)(见表1)㊂
2.2 aSAH病人入院24h内发生NPE单因素分析 单因素分析显示,与未发生NPE组相比较,发生NPE组病人年龄>65岁占比较少(P<0.05),入院时Hunt⁃Hess分级Ⅳ~Ⅴ级病人占比更高(P< 0.01),肌钙蛋白Ⅰ升高的病人占比更高(P< 0.01),后循环动脉瘤发病率更高(P<0.01)㊂2组病人性别㊁基础疾病㊁入院时血压㊁心率水平㊁实验室指标(白细胞计数㊁血肌酐㊁血钾㊁血钠㊁血糖)以及动脉瘤大小差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)㊂
表1 2组病人临床资料的比较[n;百分率(%)]
临床资料
未发生NPE组
(n=101)
发生NPE组
(n=14)χ2P 男36(35.6)8(57.1) 2.41>0.05年龄/岁61.58±12.2655.64±10.87 1.72△>0.05年龄>65岁42(41.6)2(14.3) 3.87<0.05基础疾病
 高血压46(45.5)6(42.9)0.03>0.05 糖尿病3(3.0)0(0) >0.05入院时行CT检查84(83.2)12(85.7)0.00>0.05 Fisher分级
 Ⅰ~Ⅱ
 Ⅲ~Ⅳ
56(55.4)
45(44.6)
8(57.1)
6(42.9)0.01>0.05 Hunt⁃Hess分级
 Ⅳ~Ⅲ
 Ⅳ~Ⅴ
85(84.2)
16(15.8)
6(42.9)
8(57.1)10.32<0.01生命体征
 收缩压/mmHg160.60±27.59177.36±29.16 2.11△>0.05 舒张压/mmHg 89.5±14.09 101.2±13.24 2.93△>0.05 心率/(次/分)77.00(70.00,80.50)81.50(72.75,98.50)1.59▲>0.05实验室指标
 白细胞计数/(×109/L) 12.04±3.98 15.65±4.30 3.15△<0.01 血肌酐/(mmol/L)50.98±14.8461.80±18.54 2.48△<0.05 血钾/(mmol/L) 3.82±0.70 3.64±0.260.95△>0.05 血钠/(mmol/L)137.44±3.03137.47±3.550.03△>0.05 血糖/(mmol/L)8.11±2.847.79±2.260.40△>0.05 肌钙蛋白Ⅰ升高26(25.7)10(71.4)9.90<0.01动脉瘤位置
 前89(88.1)8(57.1)
颈内动脉17(16.8)0(0)
大脑前动脉12(11.9)2(14.3)
大脑中动脉18(17.8)3(21.4)
前交通动脉22(21.8)1(7.2)
后交通动脉20(19.8)2(14.3)8.94<0.01 后12(11.9)6(42.9)
基底动脉2(2.0)2(14.3)
椎动脉3(3.0)2(14.3)
大脑后动脉2(2.0)1(7.1)
小脑动脉5(4.9)1(7.1)
续表1
临床资料未发生NPE组
(n=101)
发生NPE组
(n=14)χ2P
动脉瘤大小/mm 4.00(3.00,6.00) 4.00(3.38,5.00) 0.12▲>0.05入住重症监护室61(60.4)14(100.0) 6.84<0.05机械通气54(53.5)13(92.9)7.84<0.05出院mRS评分/分
 0~3 4~666(65.3)
35(34.7)
5(35.7)
9(64.3) 4.57<0.05
△示t值;▲示u c值
2.3 aSAH病人入院24h内发生NPE多因素logistic回归分析 以年龄㊁入院时Hunt⁃Hess分级㊁肌钙蛋白Ⅰ㊁后循环动脉瘤为自变量,以病人发生NPE作为因变量进行多因素logistic回归分析,结果显示Hunt⁃Hess分级Ⅳ~Ⅴ㊁肌钙蛋白Ⅰ升高㊁动脉瘤位置(后循环)是aSAH病人入院24h内发生NPE的独立危险因素(P<0.05)(见表2)㊂
 表2 aSAH病人入院24h内发生NPE多因素logistic回归分析
变量B SE Wald P OR95%CI
年龄>65岁-1.2160.858 2.007>0.050.2960.055~1.595 Hunt⁃Hess分级IV~V 1.6340.6985.477<0.055.1221.304~20.119肌钙蛋白I升高 2.0000.7287.555<0.057.391 1.775~30.769后循环动脉瘤 1.7360.775 5.023<0.05 5.674 1.243~25.897常量-3.5340.74222.671<0.050.029
2.4 联合检测因子模型的构建 将Hunt⁃Hess分级Ⅳ~Ⅴ㊁肌钙蛋白Ⅰ升高㊁后循环动脉瘤分别作为协变量X1㊁X2㊁X3,得出联合检测因子模型表达式为:logit(P)=-
3.524+1.634X1+2.000X2+
1.736X3㊂
2.5 联合检测因子模型的ROC曲线分析 ROC 曲线分析,结果显示,联合检测因子模型预测aSAH 病人发生NPE的曲线下面积(AUC)为0.828(95% CI:0.693~0.963),敏感度为64.3%,特异度为92.1%,优于各项单一指标(见表3)㊂
表3 预测神经源性肺水肿发生的ROC曲线分析指标AUC95%CI敏感度/%特异度/%约登指数Hunt⁃Hess评分IV~V级0.7070.545~0.86857.184.20.413肌钙蛋白Ⅰ升高0.6930.538~0.84764.374.30.386后循环动脉瘤0.6600.488~0.83142.989.10.320联合检测因子模型0.8280.693~0.96364.392.10.5643 讨论
NPE定义为中枢神经系统损伤后迅速发生的并且不能用其他原因解释的可逆性低氧性呼吸衰竭,可继发于多种神经系统损伤:SAH㊁颅脑外伤㊁脑中风㊁癫痫等,而NPE在aSAH病人中的发病率明显高于其他类型脑损伤病人[5-8]㊂由于缺乏特异性诊断标志物及确切的诊断标准,先前的研究报道aSAH后NPE的发病率有较大差异(4.6%~ 31%)[9-11]㊂本研究中aSAH病人中NPE的发病率为12.2%㊂CHEN等[10-11]研究同样纳入aSAH在入院24h内发生NPE的病人,NPE发生率分别为14.9%和15.8%,本研究与之类似㊂
研究[9]显示,入院时更严重的蛛网膜下腔出血分级与NPE的发生有关;本研究亦显示,入院时Hunt⁃Hess分级Ⅳ~Ⅴ级是NPE发生的独立危险因素㊂NPE的发生考虑与颅内压升高及交感神经系统激活,儿茶酚胺类激素分泌增加有关㊂目前多主张以下两种理论:理论之一是血流动力学理论,循环儿茶酚胺类激素突然增加导致系统阻力增加而引起的肺容量负荷增加;另一种理论是肺血管通透性增加,脑损伤颅内压升高通过兴奋交感神经㊁释放细胞因子从而使肺血管通透性增加,引起的大量富含蛋白质的血液渗出引起肺水肿,使病人通气血流比例失调[12]㊂因此,NPE病人常表现为急性缺氧性呼吸衰竭,需机械通气治疗,本研究结果与之一致㊂肌钙蛋白Ⅰ是一种心肌损伤标志物,本研究显示NPE组病人肌钙蛋白Ⅰ升高比例明显高于未发生NPE组,与NASTASOVIC等[13]研究一致,提示肌钙蛋白Ⅰ升高对NPE的发生有一定的预测作用㊂心肌损伤亦考虑与交感神经激活有关,一方面儿茶酚胺类激素分泌增加直接引起心肌损伤;另一方面,由于外周血管阻力增加,增加左心后负荷,导致心肌损伤[14]㊂心肌损伤严重时可影响心肌收缩力,引起心力衰竭㊂为排除心源性肺水肿的影响,本研究所有诊断NPE病人均行床旁心脏彩超检查,发现2例同时存在肺水肿及心肌收缩力下降病人,入组分析时已排除此类病人㊂
在本研究中,后循环aSAH发生NPE的风险更高㊂先前也有研究[9]提示后循环aSAH更易发生NPE㊂大脑特定部位(下丘脑以及延髓)受损可诱发NPE,而下丘脑㊁延髓主要由后循环供血,这些特定部位损伤会导致肺血管压力的增加㊁肺静脉收缩㊁肺血管充血和肺毛细血管内皮细胞损伤,从而导致肺
间质㊁肺泡内富含蛋白液体积聚以及肺泡出血,从而临床上表现为呼吸困难㊁咳粉红色泡沫痰等㊂本研究对logistic回归分析得出的3项独立影响因素,量化各因素的贡献度,得出联合检测因子模型:logit(P)=-3.524+1.634X1+2.000X2+ 1.736X3,该模型AUC为0.828(95%CI:0.693~ 0.963),敏感度为64.3%,特异度为92.1%,优于各
项单一指标,表明构建的联合监测因子模型具有较好的预测效能㊂
NPE易在aSAH后早期发生,本研究中最早在aSAH后3h影像学检查发现NPE,WATANABE 等[11]同样报道NPE最早影像学表现在aSAH后2.5h,最长不超过72h㊂另外,WEIR[15]研究显示,在aSAH病人中,临床NPE诊出率为31%,远低于尸解NPE诊出率71%,意味着有很大比例病人临床症状不突出,未及时发现,故应加强对aSAH病人早期是否发生NPE排查的意识㊂aSAH病人常见的并发症有脑血管痉挛㊁脑梗死[16-17],故早期多主张适当液体正平衡;但若合并神经源性肺水肿或心功能受损,液体正平衡可导致肺水肿㊁心功能损害加重,此时需要更严格的液体管理,一方面避免心肺损伤加重,另一方面避免继发脑梗死㊂床旁超声具备无创㊁实时,无需搬运等优点,可用于早期识别NPE,同时评估心肺功能,并可在后续治疗中动态评估,在临床应用中值得推广;肺水肿的超声表现为前胸壁B线,随B线的增多,意味着肺水肿严重程度增加[18-20]㊂
本研究的优势在于所有发生NPE病人早期均入住ICU,由2名主治或以上医师行床旁超声检查,排除了同时合并心肌受损病人,从而排除心源性肺水肿的干扰㊂另外,本研究病人入院时同时行头颅㊁胸部CT检查的有83.5%,可提高诊断率㊂然而,本研究也有些不足之处,首先,aSAH病人特别是重型病人常出现意识障碍,合并吸入性肺炎,可出现急性呼吸窘迫综合征,临床上常难以鉴别㊂本研究主要通过是否有呕吐史㊁病变位置(NPE病变多为双肺对称性分布,肺门处明显;吸入性肺炎多为双肺下叶,右肺多见)㊁痰液性状(NPE多为粉红色泡沫样痰,吸入性肺炎多为脓痰)鉴别㊂其次,入组时排除了既往有心肺肾基础疾病的病人可能会高估发病率及临床结局㊂另外,可能有部分NPE发生在24h之后未进行统计研究㊂最后,本研究为回顾性研究且阳性病例较少,仍需大样本多中心前瞻性研究进一步验证NPE的危险因素㊂
综上所述,aSAH病人NPE的早期发生率为12.2%,后循环动脉瘤是aSAH病人早期发生NPE 的重要危险因素㊂此类病人入院时临床分级更加严重,常伴肌钙蛋白Ⅰ升高㊂早期识别aSAH,并严格血流动力学管理,可能有助于改善病人预后,临床医生应加强对NPE的排查意识㊂
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[收稿日期]2020-05-30 [修回日期]2021-02-01
[作者单位]河北省邢台市第三医院1.内分泌科,3.骨科,4.检验科
054000;2.邢台医学高等专科学校第二附属医院骨一科,河北邢台054000
[作者简介]赵丽娟(1980-),女,硕士,副主任医师.
[文章编号]1000⁃2200(2023)09⁃1236⁃05
㊃临床医学㊃
糖尿病合并代谢综合征病人血清miR⁃126a㊁
miR⁃130b 水平及与骨质疏松的关系
赵丽娟1,智新力2,孙 智3,杨 华4
[摘要]目的:探讨2型糖尿病合并代谢综合征(MS)病人血清miRNA⁃126a㊁miRNA⁃130b 水平及其与骨质疏松的关系㊂方法:选取162例2型糖尿病病人为研究对象,其中72例单纯糖尿病病人为对照组,90例糖尿病合并MS 病人为观察组,同时根据是否发生骨质疏松将2型糖尿病合并MS 病人分为骨质疏松组(52例)与非骨质疏松组(38例)㊂实时定量聚合酶链反应法检测病人血清miR⁃126a㊁miR⁃130b 相对表达量;检测各项实验室指标及骨质疏松症相关因子水平㊂Pearson 法分析骨质疏松病人血清miR⁃126a㊁miR⁃130b 表达水平与骨质疏松症相关因子的相关性;多因素logistic 回归分析法分析影响骨质疏松发生的相关因素㊂结果:观察组血清miR⁃126a㊁miR⁃130b 表达水平均高于对照组(P <0.05);骨质疏松组病人体质量指数(BMI)㊁血红蛋白(Hb)㊁骨钙素㊁骨密度(BMD)㊁胰岛素样生长因子⁃1(IGF⁃1)均低于非骨质疏松组(P <0.05),而总胆固醇(TC)㊁三酰甘油(TG)㊁高密度脂蛋白胆固醇(HDL⁃C)㊁糖化血红蛋白(HbA1c)㊁血清Ⅰ型前胶原氨基端肽原(P1NP)及血清miR⁃126a㊁miR⁃130b 表达水平均升高(P <0.05);miR⁃126a㊁miR⁃130b 均与BMI㊁Hb㊁骨钙素㊁BMD㊁IGF⁃1呈明显负相关关系(P <0.01),而与TC㊁TG㊁HDL⁃C㊁HbAlc㊁PINP 呈明显正相关关系(P <0.01);logistic 分析显示BMI㊁Hb㊁IGF⁃1及miR⁃126a㊁miR⁃130b 表达水平均为骨质疏松发生的影响因素(P <0.05~P <0.01)㊂结论:2型糖尿病合并MS 病人血清miR⁃126a㊁miR⁃130b 表达水平升高可促进骨质疏松发生,并可能作为预测骨质疏松发生的重要辅助指标㊂[关键词]2型糖尿病;骨质疏松;代谢综合征;miR⁃126a;miR⁃130b
[中图法分类号]R 587.1 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.09.013
Study on the relationship between the serum levels of miR⁃126a
and miR⁃130b and osteoporosis in patients with diabetes mellitus complicated with MS
ZHAO Li⁃juan 1,ZHI Xin⁃li 2,SUN Zhi 3,YANG Hua 4
(1.Department of Endocrinology ;3.Department of Orthopedics ,4.Department of Clinical Laboratory ,
The Third Hospital of Xingtai ,Xingtai Hebei 054000;2.Department of Orthopedics The Second Affiliated Hospital
of Xingtai Medical College ,Xingtai Hebei 054000,China )
[Abstract ]Objective :To investigate the serum levels of micro RNA⁃126a(miR⁃126a)and microRNA⁃130b(miR⁃130b)in patients with type 2diabetes mellitus complicated with metabolic syndrome(MS),and their relationships with osteoporosis.Methods :A total of
162patients with type 2diabetes mellitus were selected.Seventy⁃two patients with simple diabetes mellitus and 90patients with diabetes mellitus complicated with MS were divided into the control group and observation group,respectively.The patients with type 2diabetes
mellitus complicated with MS were subdivided into the osteoporosis group(52cases)and non⁃osteoporosis group(38cases).The relative expression levels of serum miR⁃126a
and miR⁃130b were detected using the real⁃time quantitative polymerase chain reaction.The laboratory indicators and osteoporosis⁃related factors
levels
were
de
tected.The
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(本文编辑 周洋)。

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