【儿科学文献知识】儿科疾病——维生素D缺乏性佝偻病

儿科疾病——维生素D缺乏性佝偻病
维生素D缺乏性佝偻病简称佝偻病，是由于儿童体内维生素D不足，致使钙磷代谢失常的一种慢性营养性疾病，以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼病变为其特征。

本病常发于冬春两季，3岁以内，尤以6～12月婴儿发病率较高。

北方地区发病率高于南方地区，工业城市高于农村，人工喂养的婴儿发病率高于母乳喂养者。

本病轻者如治疗得当，预后良好；重者如失治、误治，易导致骨骼畸形，留有后遗症，影响儿童正常生长发育。

我国早在战国时期的《庄子》中已有类似于佝偻病的记载，隋代《诸病源候论·小儿杂病诸候》明确提出日照对于筋骨发育的重要性，以后历代医籍的夜惊、汗证、鸡胸等病证中均有与本病相关的论述，现代应用中医药治疗本病已积累了较丰富的经验。

[病因病机]
小儿先天禀赋不足，后天护养失宜，脾肾两虚为本病主要发病原因。

1．胎元失养由于孕妇起居不常，少见阳光，营养失调，或疾病影响，导致孕妇体弱，胎儿养育失宜，而使胎元先天未充，肾气不足。

2．乳食失调婴幼儿生机蓬勃，发育迅速，如母乳喂养而未及时添加辅食，或每日摄入食物的质和量不足，致使脾之后天不足，日久脾肾两虚，促使本病发生。

3．其他因素日照不足，或体虚多病等，均可造成体质下降，脾肾不足，又可引起心肺肝等脏腑功能失调，出现多汗、夜惊、烦躁等症，并易感外邪，常罹患肺炎、泄泻等。

本病病机主要是脾肾两虚，常累及心肺肝。

肾为先天之本，藏精，主骨生髓，齿为骨之余，髓之所养也。

发为血之余，肾之苗；肾气通于督脉，脊骨为督脉所主。

若先天肾气不足，则骨髓不充，骨骼发育障碍，出现颅骨软化、前囟晚闭、齿迟，甚至骨骼畸形。

脾为后天之本，气血生化之源，如因饮食失调、喂养失宜，水谷精微输布无权，全身失于濡养，卫气不足，营卫失调，故可多汗；心气不足，心神不宁，脾虚失抑，肝木亢旺，因而夜惊、烦躁；肺气不足易罹外感，脾虚则肝旺。

故脾肾不足实为本病发生之关键。

西医学认为，本病由于患儿光照不足，或维生素D摄入不足，或生长发育
过快，或由于肝肾损害使维生素D的羟化作用发生障碍，导致钙磷代谢失常，引起一系列神经精神症状。

如纠正不及时，最终导致骨骼发育障碍或畸形。

[临床诊断]
1．诊断要点
（1）有维生素D缺乏史。

（2）多见于婴幼儿，好发于冬春季。

（3）本病临床上分为以下四期。

①初期：多汗、夜惊、烦躁等神经精神症状，或有发稀，枕秃等症。

血生化轻度改变或正常。

②激期：除上述表现外，以骨骼改变为主。

骨骼改变以轻中度为多。

X线摄片见临时钙化带模糊，干骺端增宽，边缘呈毛刷状。

血清钙、磷均降低，碱性磷酸酶增高。

③恢复期：经治疗后症状改善，体征减轻，X线片临时钙化带重现，血生化恢复正常，但可遗留骨骼畸形。

④后遗症期：重症患儿残留不同程度的骨骼畸形，多见于＞2岁的儿童。

无其他临床症状，理化检查正常。

（4）血生化：初期血钙正常或稍低，血磷明显下降，钙磷乘积小于30，血清碱性磷酸酶增高。

激期血钙降低，碱性磷酸酶明显增高。

腕部X线片可见干骺端模糊，临时钙化带消失，呈毛刷状或杯口状改变。

2．鉴别诊断
（1）脑积水：中医学称“解颅”。

发病常在出生后数月，前囟及头颅进行性增大，且前囟饱满紧张，骨缝分离，两眼下视，如“落日状”。

X线片示颅骨穹隆膨大，颅骨变薄，囟门及骨缝宽大等。

（2）先天性甲状腺功能低下：又称克汀病、呆小病。

出生3个月后呈现生长发育迟缓，明显矮小，出牙迟，前囟大而闭合晚。

但患儿智力明显低下，表情呆滞，皮肤粗糙干燥，血钙磷正常，X线片示骨龄延迟，但钙化正常。

血查甲状腺素T 4和促甲状腺激素TSH可资鉴别。

[辨证论治]
1．辨证要点本病主要从脏腑辨证，辨别以脾虚为主或肾虚为主。

病在脾，除佝偻病一般表现外，尚有面色欠华、纳呆、便溏、反复呼吸道感染；病在肾，
则以骨骼改变为主。

继辨轻重，如单有神经精神症状，骨骼病变较轻或无病变者为轻证；若不分寤寐，汗出较多，头发稀少，筋肉萎软，骨骼改变明显者，则为重证。

2．治疗原则本病的治疗，当以调补脾肾为要。

可根据脾肾亏损轻重，采用不同的治法。

初期以脾虚为主，用健脾益气为主法；激期多属肾脾两亏，当予肾脾并补；恢复期、后遗症期以肾虚为主，当补肾填精，佐以健脾。

本病在调补脾肾的同时，还要注意到补肺益气固表、平肝清心安神等治法的配合使用。

3．证治分类
（1）肺脾气虚
证候初期多以非特异性神经精神症状为主，多汗夜惊，烦躁不安，发稀枕秃，囟门开大，伴有轻度骨骼改变，或形体虚胖，肌肉松软，大便不实，食欲不振，反复感冒，舌质淡，苔薄白，脉软无力。

辨证临床所见多汗，既有自汗，又有盗汗，辨证时不得谓自汗必为阳虚、盗汗必为阴虚，小儿佝偻病常自汗与盗汗并见，初期多属肺脾气虚。

本证以脾虚为本，证见肌肉松软，大便不实，食欲不振等；脾虚及肺，卫外不固，则见多汗、反复感冒；脾虚肝旺，见烦躁、夜惊等症。

治法健脾益气，补肺固表。

方药人参五味子汤加减。

常用黄芪健脾补肺益气；党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；五味子、酸枣仁、煅牡蛎敛表止汗安神；陈皮、神曲调脾助运。

湿重者，白术易苍术以燥湿助运；汗多者加浮小麦、糯稻根敛表止汗；夜惊烦躁者，再酌加煅龙骨、合欢皮、夜交藤养心安神；大便不实加山药、扁豆以健脾助运。

（2）脾虚肝旺
证候头部多汗，发稀枕秃，囟门迟闭，出牙延迟，坐立行走无力，夜啼不宁，易惊多惕，甚则抽搐，纳呆食少，舌淡苔薄，脉细弦。

辨证本证是由脾虚气弱，化源乏力，气血不足，肝失濡养所致。

辨证时要抓住脾虚、肝旺两个方面。

脾虚证多汗、纳呆、乏力，气血不足故发稀；肝旺证夜啼、易惊、抽搐。

脾虚及肾者，则有囟门迟闭、出牙延迟、骨软立行无力等。

治法健脾助运，平肝熄风。

方药益脾镇惊散加减。

常用人参（或党参）补益脾气；白术、苍术、茯苓
健脾助运；煅龙骨、灯心草安神镇惊；煅牡蛎、钩藤平肝熄风；甘草调和诸药。

汗出浸衣，加碧桃干、五味子固表止汗；夜间哭吵者加蝉蜕、竹叶清心降火；睡中惊惕者加珍珠母、僵蚕熄风镇惊；抽搐者加全蝎、蜈蚣熄风止痉。

（3）肾精亏损
证候有明显的骨骼改变症状，如头颅方大，肋软骨沟，肋串珠，手镯，足镯，鸡胸，漏斗胸等，O型或X型腿，出牙、坐立、行走迟缓，并有面白虚烦，多汗肢软，舌淡，苔少，脉细无力。

辨证病在激期至恢复期、后遗症期，重在肾精亏损。

在临床症状中，本证以骨骼改变为主，尤以颅骨软化、囟门晚闭、出牙延迟为多见，恢复期、后遗症期则见鸡胸、漏斗胸、O型或X型腿等症。

治法补肾填精，佐以健脾。

方药补肾地黄丸加减。

常用紫河车、熟地补肾填精；山茱萸、枸杞子柔肝补阴；山药、茯苓益气健脾；肉苁蓉、巴戟天、菟丝子温补肾阳；远志宁心安神等。

烦躁夜惊加茯神、酸枣仁养血安神；汗多者加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎益气止汗；气虚乏力加黄芪、党参健脾益气；纳少腹胀加苍术、佛手、砂仁运脾理气；面白唇淡加当归、白芍滋阴养血等。

[其他疗法]
1．中药成药
（1）龙牡壮骨颗粒：每服：＜2岁5g（1袋），2～7岁7g，＞7岁10g，1日3次。

可用于各证型。

（2）玉屏风颗粒：每服1／2～1袋，1日3次。

用于肺脾气虚证以肺虚为主者。

（3）六味地黄丸：每服3g，1日2～3次。

用于肾精亏损证，
2．西医疗法预防本病：每日口服维生素D 400 IU。

治疗：轻证每次用维生素D 320万IU，肌肉注射，每月1次，连用2次；中重证每次用维生素D 330万IU，肌肉注射，每月1次，连用2～3次。

[预防与调护]
1．预防
（1）加强孕期保健，孕妇要有适当的户外活动。

（2）加强婴儿护养，提倡母乳喂养，及时添加辅食，多晒太阳，增强体质。

早期补充维生素D。

2．调护
（1）患儿不要久坐、久站，不系过紧的裤带，提倡穿背带裤，减轻骨骼畸形。

（2）每日作户外活动，直接接受日光照射，同时注意防止受凉。

[医案选读]
张某某，男，3.5岁。

1989年3月6日初诊。

患儿2年来鸡胸、驼背、双下肢弯曲呈“O”型，不会行走。

追问病史，患儿在1岁内母乳喂养到5～6个月时，母乳不足，其母忙于劳动，对孩子照顾不周，令其长期坐在床上，到1岁时发现双下肢不会站立，扶着站立双下肢发抖，日后出现鸡胸、驼背，在当地诊为“小儿佝偻病”，服过多种钙片、维生素AD 等不见好转，来本院就诊。

查患儿面色苍白无华，头发干枯，形体瘦弱，大便溏，每日1～2次，易出汗，双下肢肌肉松软，小腿呈弓形，鸡胸，驼背，哭声低，唇色淡，舌淡苔黄，脉细无力。

辨证：先天禀赋不足，后天喂养失调，脾肾两虚，血气不足，筋骨失养。

治法：补肾填髓，益气养血，佐温经通络。

方药：紫河车1具，煅牡蛎30g，黄芪30g，蜈蚣10条，青盐10g。

用法：将上药焙干，研为细面，分成100小包。

每次温开水服1包，1日2次，连服3个月。

二诊：患儿服药3个月后，体力大增，胃纳好转，自汗、盗汗明显减少，扶着能站立。

上药又配制1剂，连服3个月后，自己会站立，家长扶着会走路，且精神好，面色好转，在服药期间让家长注意喂养，多食咸味饮食，增加户外晒太阳。

三诊：服上药6个月后，患儿面色红润，胃纳好，二便如常，且长胖，体丰有力，活泼，自己能行走，疾病告愈。

[李桂茹，等．刘韵远治疗小儿佝偻病验案．北京中医杂志．1994；（2）︰5．]。