平肝潜阳、化痰通腑泄热为主治疗出血性中风的临床观察

平肝潜阳、化痰通腑泄热为主治疗出血性中风的临床观察
出血性中风即西医学之脑出血,以突然昏仆、不省人事,口眼歪斜、半身不遂为主要临床表现,是临床常见急危重症之一,病情变化迅速,合并症多,治愈率低,死亡率及致残率高,是目前人类常见死因之一。

2006年6月~2009年6月,笔者采用平肝潜阳,化痰通腑泄热法为主配合西医常规疗法治疗中小量脑出血42例,取得较好临床效果,现报道如下:
1 临床资料与方法
1.1 一般资料。

所选的82例均为中小量脑出血(出血量≤30ml)的住院患者,随机分为治疗组和对照组。

治疗组42例,男30例,女12例;年龄43～78岁,平均66.7岁;病程0.5～24h,平均
2.5h;出血部位:基底节25例,丘脑12例,脑叶5例;出血量≤10ml者10例,11～20ml者19例,21～30ml者13例;入院时昏迷16例、嗜睡或意识模糊20例;高血压病27例,冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)15例,高脂血症16例,糖尿病8例。

对照组40例,男26例,女14例,年龄45～76岁,平均68.8岁;病程0.5～22h,平均2.8h;出血部位:基底节20例,丘脑14例,脑叶6例;出血量≤10ml者10例,11～20ml者18例,21～30ml者12例;入院时昏迷14例、嗜睡或意识模糊16例;高血压病28例,冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)13例,高脂血症20例,糖尿病5例。

两组病例在年龄、性别、出血部位及出血量上无显著差异(P>0.05),有可比性。

1.2 诊断及辨证标准。

诊断、辨证依据1994年1月国家中医药管理局医政司制定的《中医内科急症诊断规范》[1]及全国第4次脑血管病学术会议制订的《各类脑血管病诊断要点》[1]的标准,并经颅脑CT证实。

中医辨证为肝阳暴亢、风火上扰,痰热腑实、风痰上扰或瘀血痹阻。

1.3 治疗方法。

1.3.1 对照组:采用西医治疗。

根据病情予以吸氧,头部枕冰,保持呼吸道通畅,密切观察瞳孔、神志及生命体征,以脱水降低颅内压、控制脑水肿为主(选20%甘露醇或甘油果糖、速尿等),调控血压,血脂、维持水、电解质及酸碱平衡,防治并发症。

有应激性溃疡出血、心功能不全、糖尿病等给予对症处理。

1.3.2 治疗组:采用对照组常规西医治疗外,给予平肝潜阳,化痰通腑泄热中药。

方剂组成:代赭石(先煎)30g,怀牛膝30g,生白芍20g,生大黄(后下)10g,芒硝(冲服)5~10g,法半夏15g,胆星10g,陈皮10g,茯苓15g枳实10g 水蛭6g,丹参15g甘草10g。

以上方为主加减:风火上扰清窍、头痛明显者加天麻12g、钩藤15g、菊花10g;痰热腑实者生大黄(后下)加量至15~20g;痰热内闭心窍加羚羊角粉(冲)1g、人
工牛黄(冲)1g、远志10g、竹黄10g;上消化道出血去水蛭加云南白药(冲)2g;发热者加羚羊角粉(冲)1g、生石膏(先煎)30~50g。

每日1剂,上药加水1500ml煎取300ml,分2次口服或鼻饲。

患者烦躁,鼻饲不配合或服药2日仍无大便者,予自拟保留灌肠中药治疗。

药物组成:生大黄15g,芒硝10g,全瓜蒌30g,丹参15g,生牡蛎50g,日1剂(每次100ml,日2次保留灌肠,每次保留时间以40分钟以上为宜)。

1.3.3 给予醒脑静注射液(云南大理药业股份有限公司生产,国药准字Z53021638)20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注,每日1次。

1.3.4 疗程:以上治疗14天为1个疗程,两组疗程均为1~4个疗程。

2 疗效标准
依据全国第4届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能程度评分标准•临床疗效评定标准》[2]制定的疗效评定标准。

基本痊愈:能恢复工作或操持家务或恢复到病前状态,颅脑CT检查血肿已完全或基本吸收。

显效:瘫痪肢体肌力恢复到Ⅳ级,语言基本流利,生活自理,独立生活或基本独立生活,小部分需人帮助,颅脑CT检查脑内血肿吸收达90%。

有效:瘫痪肢体肌力提示Ⅰ～Ⅱ级,语言较治疗前流利,生活不能自理,颅脑CT示脑内血肿吸收小于50%。

无效:瘫痪肢体肌力提示0级,语言无改善,脑内血肿无明显吸收或血量增多。

3 结果
两组临床疗效比较见下表,结果显示两组总有效率相近(P>0.05),但治疗组临床治愈率及显效率明显高于对照组(p<0.05)。

表两组临床疗效比较n(%)
4 典型病例
患者张某,男性,54岁,工商局干部,就诊时间:2008年7月16日。

该患高血压病史15年,嗜烟酒。

30分钟前因情志不遂出现突然昏倒、不省人事、右侧肢体偏
瘫,恶心、呕吐,急被家人送至我院。

当时浅昏迷状态,呼吸气粗,面色红赤,右侧肢体偏瘫,大便秘结,舌质红、苔黄腻、脉弦滑。

Bp:160/100mmHg,双侧瞳孔等大同圆,光反射存在,肺部闻及痰鸣音,心率:85次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部无异常。

神经系统检查:右上肢肌力Ⅱ级、下肢肌力Ⅲ级,肌张力低,肱二头肌腱及膝腱反射减弱,右巴氏征(+)、霍氏征(+)。

查头部CT:左侧基底节脑出血(量约20ml)。

中医诊断:中风(中脏腑) 证属痰热腑实西医诊断:脑出血常规给予甘露醇脱水降颅压及支持对症治疗;中医给予基本方生大黄用至15g,加羚羊角粉(冲)1g、人工牛黄1g、远志10g、竹黄10g 水煎鼻饲给药,以上方加减治疗,患者第2天腑气通,神志清楚,以上方加减治疗35天,患者右侧肢体功能恢复,言语正常,脑内血肿吸收,痊愈出院。

5 讨论
中风分为缺血性中风和出血性中风,《黄帝内经》称之为偏枯、仆击、薄厥、大厥。

到东汉张仲景著《伤寒杂病论》,始有中风病的专论。

出血性中风当为现代医学之脑出血,其基本病机是脏腑功能失调,气血逆乱,风挟痰瘀之邪上犯脑窍,脑部脉络瘀阻,血溢脉外,神机受损而致。

而痰热内蕴、肝肾阴虚、阳气亢盛是中风发生的主要病因。

如:《内经》云:“阳气者,大怒则形气绝,而血宛于上,使人薄厥”;“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气返则生,不返则死”;《明医杂著》说:“古人论中风、偏枯、麻木、酸痛由于肝肾阴虚,阳热偏胜,熬液成痰,阳化风动,风火充斥三焦,中焦壅滞,腑气不通”。

出血性中风大多表现为意识模糊或昏迷,呼吸气粗,面红目赤,口眼歪斜、半身不遂,大便秘结,舌质红或暗红、苔黄腻、脉弦滑。

据舌、脉、症当属痰热内蕴、肝阳亢盛之候。

治疗当以平肝潜阳,化痰通腑泄热为主。

方中首选近代名医张锡純擅用治疗脑充血的两位专药代赭石、怀牛膝为主药。

代赭石质重坠,善降逆气(气降血自降),平肝潜阳以熄风,怀牛膝以引血下行;法半夏、胆星、陈皮、茯苓、枳实为导痰汤以清热化痰;生大黄以荡涤肠胃瘀热、推陈致新;芒硝软坚润燥以通燥结,燥结通,胃气得以下降,则肝热胆火亦随之下降;生白芍、甘草二味酸甘以化阴,敛肝以实脾;丹参凉血、活血,水蛭味咸色黑气腐,与瘀血相感应,不与新血相感应,破瘀血而不伤新血,二药活血以化瘀。

灌肠方中瓜蒌清化热痰兼能通便,牡蛎平肝潜阳,敛正气而不敛邪气(张锡純论牡蛎)。

纵观全方,共成平肝阳、化痰热、通燥结、化瘀滞之功,笔者经过3年的临床观察,对出血性中风急性期的治疗有良好的临床效果。

醒脑静注射液的主要成分为麝香、郁金、栀子、冰片,是在古方安宫牛黄丸的基础上改制而成的水溶性注射液,具有开窍醒脑、清热豁痰、行气活血功效。

现代药理证实,醒脑静可缓解患者颅内压症状,改善血肿周围血液循环,改善脑部代谢,改善脑水肿和脑缺氧能力,并具有对中枢神经系统有兴奋和镇静的双向调节作用,清除自由基保护脑细胞,促进脑功能恢复[3]。

参考文献
1 中华神经科学会.中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点.中国实用内科杂志,1997;17(5):312
2 中华神经科学会.中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志,1996;29(6):381
3 施春媚.醒脑静对中风患者血浆过氧脂质的影响.中国中医急症,1998;7(4):181。