直肠癌新辅助治疗后评估

T1/T2期累及粘膜、粘膜下、固 有肌层
T2期累及固有肌，周围的纤维化和炎性反应，短的 不连续的或毛刺样改变，与T3鉴别困难（广基与直 肠壁内肿瘤相连）--二者的准确性48%~100%
T3a期：肿瘤外缘不规则与固有肌层的
垂直距离<1mm
• T3b期：肿瘤与固有肌的距离1-5mm
T3c期：肿瘤与固有肌层5-15mm
ห้องสมุดไป่ตู้
➢ T3-4、N1-2局部不可切除的肿瘤：新辅助治疗（NCRT）
欧洲标准
➢ 低度风险：T1-3b(1-5mm)、EMVI（-）、CRM（-）、N0和M0---TME手术
➢ 中度风险：T2-3低位肿瘤、T3c-T4a、N1-N2(≥4)、EMVI和CRM（-)、M0---短期 调整和新辅助治疗NCRT—再决定手术
任何可疑骨盆侧方淋巴结（骶外侧、髂内静脉和闭孔淋巴结）的位置和大 小，改变放射治疗靶区和外科清扫 低位直肠肿瘤-----腹股沟浅淋巴结，提示预后不良
1) 当淋巴结出现：边界模糊、信号不均匀、 圆形为可疑，DWI呈高信号
2) 化学位移的破坏、消失或不完整 3）短轴 ：
<5mm：(3个恶性特征)； 5-9mm：(2个恶性特征)； >9mm：常为恶性 （大小+恶性征象）
肿瘤退缩分级( tumor regression grade, TRG)
原发肿瘤
新辅助放化疗NCRT后
美国标准：
直肠癌的处理方式
➢ T1-2、N0、M0直接手术切除
➢ 局限进展期直肠癌（cT３-４，N0或任何cＴ，N+）则应将新辅助放化疗 （ NCRT）为 标准治疗模式；仍有争议（T3N0化疗获益）
➢ 高度风险：T4无后壁侵犯、 CRM（+）、侧壁淋巴结（+）、M0---较长时间 的新辅助治疗(NCRT)-再决定是否手术
外科手术方式
位于腹膜返折下方的中段直肠癌，适用于标准手术的TME： 直肠系膜筋膜切除（( total mesorectal excision，TME)
+直肠系膜内的血管和淋巴
MRI对直肠癌新辅助治疗后评估
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第一步：阅读申请单
➢ 检查资料、内窥镜检查结果：定位、大小和形态学表现
➢ 以前的治疗/流程：活检、局部切除、化疗、放疗、治疗、手术 ➢ 病理结果报告
➢ 报告方式：原发分期？治疗后退缩评估
第二步 评估新辅助化放疗治疗（neoaduvant chemoradiation theraphy, NCRT） 后
➢ TRG 评判标准： ➢ TRG主要依赖于肿瘤组织中的纤维化和残存肿
瘤比例划分等级
（一）新辅助放化疗后(NCRT) -TRG分级
描
述
完全缓解，肿瘤为低信号纤维化成分，无明显等肿瘤信号
分级
mrTRG 1
较好缓解，大量低信号纤维成分，少量残余肿瘤信号
mrTRG 2
中等缓解，纤维/黏液成分占约50%，中等肿瘤信号
非黏液腺癌新辅助治疗后导致黏液变T2WI呈高信号影 mr TRG分级为2级
（二）NCRT 前后淋巴结状态的评估
独立的预后因素
--------世界难题
区域淋巴结：指沿直肠的供养血
管走行淋巴结：肠系膜下动脉、
直肠动脉和骶前、骶外侧、髂内
及闭孔
区域外淋巴结阳性：视为转移性 (髂总、髂外、腹股沟)—红色
mrTRG 3
轻微缓解，少量纤维/黏液成分，大部分为肿瘤信号
mrTRG 4
无肿瘤退缩， 肿瘤与基线MR图像相比，肿瘤信号无变化
mrTRG 5
TRG后出现的无细胞黏液湖不能认为是肿瘤残留
淋巴结内出现无细胞黏液湖不能认为是肿瘤转移 ➢约10%~30%达到临床完全缓解：直肠指诊、MRI、内镜评估-观 察等待（watch and wait）新指南
TRG病理反应的评分标准 ---AJCC标准
描
述
肿瘤退缩评分
完全缓解：无可见的癌细胞
0
近乎完全缓解：仅可见单个癌细胞，罕见癌细
1
胞簇
部分缓解：尚有残留肿瘤，但也有肿瘤退缩，
2
但退缩程度不如前者
差或者无缓解：广泛肿瘤残留，几乎没有肿瘤
3
退缩反应
NCRT后的肿瘤退缩（mrTRG）评估
➢NCRT导致肿瘤容积变化 ➢残余肿瘤的信号中等或稍高 ➢ 肿瘤的退缩：mr TRG 1-5（完全缓解、较好缓解、中等缓解、
• a,b为良性淋巴结（3mm，边界清楚，信号均匀，明显均匀强化）c,d为良性淋巴结 （3.6mm）, 信号略不均匀和轻度不均匀强化；e,f 4.2mm淋巴结邻近直肠壁，恶性 淋巴结，不规则边界，中等到环形强化；其上方6.2mm也是恶性淋巴结，圆形，明 显不均匀信号和环形强化
T3d期：肿瘤与固有肌层距离>15mm
• T4a期：肿瘤侵犯腹膜
• T4b期：肿瘤侵犯子宫
直肠癌新辅助化疗（NCRT）和MRI检查
降期（40%~60%），减少并发症，增加手术切除率，降低局部 复发，增加保肛机会(低位)，实现个体化治疗
NCRT前后分别行基线MRI检查（HRMRI+DWI） 比较治疗前后图像，尽量保证图像相同条件和层面 HR MRI T2WI和定量技术：DWI、DCE-MRI、MTR、纹理分析 NCRT后有肿瘤坏死、纤维组织增生、炎细胞浸润、细胞泡沫
样变性、不典型增生等
新辅助治疗（NCRT）后
的MRI评估要点
对残存肿瘤退缩评估： mr TRG分级 评估区域内外淋巴结反应: mr N分期：“N0”、“N1”或“N2” 对环周切缘（CRM）预测： mr CRM 评估壁外血管受侵犯(EMVI) : mr EMVI-TRG 括约肌复合体改变 盆壁改变
2018-11-02
mr TRG 1-2级可能
2018-08-02 2018-11-22
mrTRG约为1-2级
黏液腺癌预后差， 转移早，复发率高， 常有极低的完全缓 解 黏液腺癌NCRT后肿 瘤退缩纤维化，但 有少量肿瘤残留， mr TRG分级为2级 （治疗反应较好， 较多纤维化程度 ）
几乎无变化 Mr TRG为5级
轻微缓解、无缓解） ➢腺癌NCRT后黏液变
➢ 基于T2WI的病 灶，可以测量 治疗前后体积 （95ml和7ml）
➢ mrTRG 1级
➢NCRT后显示mrTRG 1级 ➢肿瘤退缩为低信号纤维化成分，无明显等肿瘤信号
RadioGraphics 2018; 38:740–765
2018-07-05
溃疡型生长，T3bN2，CRM（+），EMVI（-）