手术中的隐形杀手—异位嗜铬瘤

手术中的隐形杀手—异位嗜铬瘤

嗜铬细胞瘤主要发生在肾上腺髓质，也可发生在肾上腺外的交感神经系统。发生在肾上腺外的嗜铬细胞瘤称之为异位嗜铬细胞瘤，相关研究表明异位嗜铬细胞瘤约占嗜铬细胞瘤的15%~20%。异位嗜铬细胞瘤发病部位多变，临床上该病的诊断与治疗均非常困难。

什么是嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤是由嗜铬细胞所形成的肿瘤，肿瘤细胞大多来源于肾上腺髓质，少数来源于肾上腺外的嗜铬细胞。由于肿瘤或增生细胞阵发或持续性分泌过量的儿茶酚胺(CA)及其他激素(如血清素、血管活性肠肽、肾上腺髓质素和神经肽Y等)，而导致血压异常(常表现为高血压)与代谢紊乱症候群。某些患者可因长期高血压致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象，危及生命，但如能及时、早期获得诊断和治疗，又是一种可治愈的继发性高血压病。

嗜铬细胞瘤有哪些临床表现

嗜铬细胞瘤的临床表现个体差异甚大。从无症状和体征至突然发生恶性高血压、心衰或脑出血等临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，即所谓“6H表现”：hypertension(高血压)，headache(头痛)，heart consciousness(心悸)，hypermetabolism(高代谢状态)，hyperglycemia(高血糖)，hyperhidrosis(多汗)。其常见症状和体征如下：

1.心血管系统

(1)高血压：为本症的主要和特征性表现，可呈间歇性或持续性发作。典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，可达200——300/130——180mmHg，伴剧烈头痛，全身大汗淋漓、心悸、心动过速、心律失常，心前区和上腹部紧迫感、疼痛感、焦虑、恐惧或有濒死感、皮肤苍白、恶心、呕吐、腹痛或胸痛、视力模糊、复视，严

重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。

(2)低血压、休克：本病也可发生低血压或体位性低血压，甚至休克或高血压和低血压交替出现。

(3)心脏：大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病，可出现心律失常如期前收缩、阵发性心动过速、心室颤动。

2.代谢紊乱高浓度的肾上腺素作用于中枢神经系统，尤其是交感神经系统而使耗氧量增加，基础代谢率增高可致发热、消瘦。

3.其他表现过多的儿茶酚胺使肠蠕动及张力减弱，故可致便秘、肠扩张、胃肠壁内血管发生增殖性或闭塞性动脉内膜炎，致肠坏死、出血或穿孔；胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增强，可致胆汁潴留、胆结石。病情严重而病程长者可致肾衰竭。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时，可诱发血压升高。

手术中的隐形杀手—警惕异位嗜铬细胞瘤的存在

嗜铬细胞瘤的临床表现个体差异大、异位嗜铬细胞瘤发病部位多变，导致临床上对于该病的诊断和治疗均非常困难，有时候患者症状十分隐蔽，术前没有发现异位嗜铬组织的存在，没有进行相应术前准备，就相当于个手术埋下了巨大的隐患。

术中一旦当触及肿块部位或突然改变体位就有可能诱发血压骤然升高，我们自己碰到几例病人中，血压都急剧身高到200mmHg以上，如果患者是老年病人或者术前存在其他血管疾患就极其容易引起脑血管意外，如果此时麻醉医生也对这类情况经验不足、没有及时对症处理的话，特别容易造成医疗事故，异位嗜铬组织已经成为一个名副其实的手术隐形杀手。

如何诊断异位嗜铬细胞瘤

了解常见的异位嗜铬细胞瘤存在部位

异位嗜铬细胞瘤是发生在肾上腺以外嗜铬细胞组织，即肾上腺以外的交感神经系统—椎体侧前方交感神经节链分布区的交感神经丛及相关组织器官内，自颅底至盆腔的交感神经节链区嗜铬细胞分布区域的组织或器官均可发生，一般以腹主动脉旁、下腔静脉旁的肾门区最多见，其次好发于膀胱壁。

异位嗜铬细胞瘤的定性诊断

异位嗜铬细胞瘤患者血浆和尿液中的儿茶酚胺类物质及其代谢产物通常升高。检测尿VMA、血浆和尿液儿茶酚胺水平诊断嗜铬细胞瘤的敏感度分别为64%、84%和86%，其特异度分别为95%、81%和89%。

⑴尿中CA、香草基杏仁酸、3-甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)及其总和(TMN)均可升高，常在正常高限的两倍以上。阵发性者仅在发作后才高于正常。若MN水平高于正常参考值4倍以上,那么几乎100%的患者能明确诊断。

⑵抑制试验：适用于持续性高血压或阵发性高血压发作期，主要用于与其他病因高血压或原发性高血压相鉴别。一般当时血压≥170/110 mmHg或血浆CA水平在5.9~11.8 nmol/L(1000~2000 pg/ml)时，可应用下列试验。

①酚妥拉明(regitine)试验：酚妥拉明为短效的α-肾上腺素能受体阻断剂，可用以判断高血压是否因高水平CA所致。

如注射酚妥拉明后2~3 min内血压较用药前降低35/25 mmHg 以上且持续3~5 min或更长，则为阳性，高度提示嗜铬细胞瘤的可能。若同时测定血CA改变，如与血压改变一致，则更有利于诊断的确立。

②可乐定(clonidine)试验：可乐定为中枢性α2肾上腺素能受体激动剂，可减少神经元的CA释放，而不抑制嗜铬细胞瘤的CA释放，故可作鉴别。此试验安全，但仅适用于试验前原血浆CA升高者。大多数非本病的高血压患者血压可下降，原发性高血压者的原CA高者可抑制到正常范围或至少为原水平的50%。而大多数嗜铬细胞瘤患者的血浆CA水平不变，或更常见反而升高，但也可存在少数假阴性或假阳性病例，必要时可结合胰高糖素激发试验或重复进行。

异位嗜铬细胞瘤的定位诊断

异位嗜铬细胞瘤由于位置变异大，所以定位诊断尤为重要。B超、CT、MRI、和PET等影像学检查均有助于异位嗜铬细胞瘤的定位诊断,提高术前检出率。(注：下图中绿色区域即为异位嗜铬细胞瘤)

⑴肾上腺CT扫描为首选。做CT检查时，由于体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作，应先用α-肾上腺素能受体阻断剂控制高血压，并在扫描过程中随时准备酚妥拉明以备急需。CT上，嗜铬细胞瘤最常见的表现为直径>2cm的单发实性肾上腺肿块。同时肾上腺嗜铬细胞瘤可以显著囊变或并发出血。

⑵磁共振显像(MRI)可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征，有较高的诊断价值。在肾上腺，肿瘤源于腺体的髓质部，因此常为圆形或卵圆形，而非肾上腺形状。细胞内含有大量液体，大部分肿瘤MRI上表现为在T2WI为高信号。因为肿瘤不含有胞浆内脂肪，所以与多数腺瘤不同,在反相位上无信号丢失。MRI用于可疑嗜铬细胞瘤的明确诊断，在高磁场MRI中，嗜铬细胞瘤在T1WI上为等信号或低信号改变，大约50%病变在T2WI为高信号。由于嗜铬细胞瘤是富血供肿瘤，MRI示为快速而又持久的强化。嗜铬细胞瘤由于肿瘤中央坏死，可表现为巨大的囊性肾上腺肿块。