多重耐药菌巡查表

多重耐药菌感染或定值患者接触隔离实践核查表
科室: 病人姓名：性别: 年龄: 岁住院号：床号：
入院日期：诊断：管床医生：
标本种类：送检日期：报告日期：
感染/定植的多重耐药菌种类：
□ ESBLS（产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性菌）；□ MDRPA（多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌）
□MDRAB （泛耐药鲍曼不动杆菌）；□ VRE（耐万古霉素肠球菌）
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）；□ CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌）其他多重耐药菌：
手术：是□否□切口类型：清洁□清洁污染□污染□感染□
定值菌：是□否□医院感染：是□否□外院转入：是□否□感染部位：
隔离措施落实情况：
1、隔离医嘱：□有□无
2、病历卡、病人一览表、病人床边有无隔离标识：□有□无
3、病人隔离方式：□单间□床旁□未隔离
4、病房入口、病人床边备快速手消毒剂：□有□无
5、医疗废物管理是否规范：□是□否
6、病人床边备隔离衣：□有□无□暂时不需要
7、病房有无高危患者：□有□无
8、可复用医疗器材（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：□有□无
9、该病人周围物品物表、地面和医疗器械每天清洁消毒并有记录：□有□无
10、对病人及家属的宣教：□有□无
11、转诊或外出检查之前通知相关科室：□有□无□未转诊或外出
12、接触患者或其环境前后进行手卫生：□有□无
13.是否限制探视：□是□否
14、控制措施知晓：医生、护士、卫生员、病人、陪护：□知晓□部分知晓□不了解
15、多重耐药菌处置登记：□有□无
16、MDR患者诊疗护理操作最后进行□是□否
抗菌药物使用情况：
抗菌药物使用：是□否□用药目的：治疗□预防□治疗+预防□
用药方式：经验□药敏□联合用药：单用□二联□三联□四联及以上□督查评价：
□措施到位□需要完善□有待加强
科室签名：督查者：督查日期：201 年月日
复查情况：
□措施到位□需要完善□未改进
复查者：复查日期：201 年月日。