预防医学实习指导参考答案

预防医学实习指导参考答案
实习一疾病分布
南卡罗莱纳州一起疾病流行的调查研究
实习表1-1 24个村庄一年来该疾病的分月发病情况（总人口=22,653）月份发病数发病率（1/1000）
1 0 0.0
2 4 0.2
3 28 1.2
4 120 5.5
5 310 13.7
6 432 19.7
7 154 6.8
8 57 2.5
9 28 1.3
10 14 0.6
11 0 0.0
12 0 0.0
实习表1-2 24个村庄一年来该疾病的分年龄、性别发病情况（总人口=22,653）
问题3b：观察实习表1-2并将其整理成图。

答案3b：
在表3中有两项，病例数和不同年龄和性别的发病率
病例数—图形种类
·叠加型条图
·分组型条图
·叠加型直方图
·不同性别的两张分离型直方图
·隐蔽型折线图
发病率—图形种类
·线图
·隐蔽型折线图
·为了得到合适的解释，直方图和折线图在X轴上每一段的宽度都应代表同样的意义。

所以，5岁以下的所有人群都被编入同一个年龄组“<5岁”，计算0～4岁所有人群的平均值并标在图形上。

性别男女
年龄组总人数病例数率
（1/1000）总人数病例数率
（1/1000）
0-4 1684 91 54.0 1587 77 48.5
南卡罗莱纳24个村庄不明原因疾病分月发病率
5
10
1520
25
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
月份发病率（1/1000）
南卡罗莱纳24个村庄不明原因疾病分年龄、性别发病率
20
40
60
80
100
120
140
0-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-
年龄组（岁）发病率（1/1000）
实习表1-3 该疾病的分年龄和婚姻状况发病率
年龄组（岁）
已婚女性未婚女性
总人数发病数
发病率
（1/1000
）
总人数发病数
发病率
（1/1000
）
16-29 1905 89 46.7 1487 16 10.7 30-49 1684 98 58.2 141 4 28.4 ≥50 387 4 10.3 26 0 0.0 合计3976 191 48.0 1654 20
12.1
实习表1-4 该疾病的分职业、年龄和性别的发病率
是否磨坊年龄组
性别工人(岁) 病例健康者合计罹患率（%）
女是＜10 0 0 0 -
10-19 2 330 332 0.6
20-29 4 194 198 2.0
30-44 2 93 95 2.1
45-54 0 9 9 0.0
≥55 0 5 5 0.0
小计8 631 639 1.3
否＜10 28 577 605 4.6
10-19 5 200 205 2.4
20-29 12 204 216 5.6
30-44 16 220 236 6.8
45-54 4 91 95 4.2
≥55 1 92 93 1.1
小计66 1384 1450 4.6 男是＜10 0 0 0 -
10-19 3 355 358 0.8
20-29 1 361 362 0.3
30-44 3 318 321 0.9
45-54 0 93 93 0.0
≥55 1 51 52 1.9
小计8 1178 1186 0.7 否＜10 23 629 652 3.5 10-19 4 161 165 2.4
20-29 1 12 13 7.7 30-44 0 10 10 0.0
45-54 1 14 15 6.7
≥55 4 26 30 13.3
小计33 852 885 3.7
实习表1-5 南卡罗莱纳7个村庄9各月内感染该疾病的人口数和家庭数
总人口数4,399
感染家庭的人口数. 424
非感染家庭的人口数3,975
总病例数115
感染家庭的首发病例数. 77
感染家庭的其他病例数. 38
（一个感染家庭中首发病例后出现的病例）
总家庭数798
实习表1-6 24个村庄一年间该疾病分经济状况发病情况（总人口=22,653）家庭社会经济状况发病数人口数发病率
（1/1000）
层1（最低）99 796 124.4
层2 240 2,888 83.1
层3 260 4,868 53.4
层4 177 5.035 35.2
层5 132 5,549 23.8
层6 23 1,832 12.6
层7(最高) 2 769 2.6
合计933 21,737 42.9
在本次调查中亦包括卫生情况的调查。

在调查中，每一个村庄作为一个单位，对一般卫生质量、排泄物的处理和饮用水的供应进行评分。

下面的图形就利用一张散点图来反应了24个村庄的卫生评分和疾病发病率之间的关系。

（在散点图中，卫生质量评分高即代表卫生质量好。

）
南卡罗莱纳24个村庄的不明原因疾病发病率与卫生状况的关系图
0102030405060708090
1001101200
10
20
30
40
5060
70
80
90
100
卫生状况评分
发病率（1/1000）
实习二（略）
实习三临床试验设计
问题1：RCT
问题2：将实习表3-1精制冠心片分第一、二疗程组用秩和检验统计分析。

第2题，用等级资料两样本比较的秩和检验方法分析：
表一精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效比较
H 0：精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效相同
H 1：精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效不同， α=0.05 求检验统计量值，计算值：
1、先确定各等级的合计人数、秩范围和平均秩，见表一中的（4）（5）（6）栏，再计算两样本各等级的秩和，见（7）（8）栏；
2、本例T=2709；
3、用公式计算u 值,n 1=51, n 2=61, N=n 1+n 2=61+51=112,
∑-)(3j j t t =(333-33)+(573-57)+(213-21)+(13-1)=230280
u=
())
1(12)1(5
.02/)1(33
2
11N
N t t N n n N n T j
j
---
+-+-∑=
)
112
112230280
1(12)1112(61515.02/)1112(5127093--⨯+⨯⨯-+⨯-=1.09
查u 界值表，得p>0.05,即认为精制冠心片对不同疗程心绞痛的疗效相同。

（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcoxon 秩和检验，适用于计量资料或等级资料的2组样本比较。

）
u=
()
)
1(12)1(5
.02/)1(33
211N
N t t N n n N n T j j
---+-+-∑=
)112
112230280
1(12)1112(61515.02/)1112(5127093
--⨯+⨯⨯-+⨯-=1.09
问题3：将实习表3-2按心绞痛分级，观察药物疗效，用秩和检验统计分析。

第3题，用等级资料多个样本比较的秩和检验方法, Kruskal-Wallis H 检验
表二 精制冠心片对心绞痛分级与心绞痛疗效的关系
H 0：精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效相同
H 1：精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效不同， α=0.05 首先编秩，求秩和，结果见表二，再求校正值。

H=)1(12
+N N (∑i
i n R 2)-3(N+1)
= )1112(11212
+⨯×(7
512653693402123222++)-3×(112+1)=2.289
当各样本相同秩次较多时，用校正Hc 值
C=1-()()
N N t t j j
--∑3
3/=1-112
112)11()2121()5757()3333(33333--+-+-+-=0.836
Hc=H/C=2.289/0.836=2.738
ν=3-1=2，查X 2界值表，得P ＞0.05，尚不能认为精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效不同, 即精制冠心片对不同级别心绞痛的疗效相同。

问题4：两组（精制冠心片组与安慰剂组）治疗前后消耗量差值作卡方检验。

第4题，用卡方检验方法分析
表三 精制冠心片组与安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异比较
H0:精制冠心片组和安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异相同
H1:精制冠心片组和安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异不同，α=0.05
X2=(34×66-17×43)2×160/77×83×51×99=11.351
查卡方界值表得P＜0.05,认为精制冠心片组与安慰剂组治疗前后硝酸甘油片消耗量的差异不同，精制冠心片组停减硝酸甘油的患者较安慰剂组多。

问题5：设立安慰剂组。

第5题，用等级资料的两样本比较的秩和检验方法分析
表四精制冠心片组与安慰组对心绞痛的疗效比较
H0：精制冠心片组和安慰剂组对心绞痛的疗效相同
H 1：两组疗效不同， α=0.05 求检验统计量值，计算值：
1、先确定各等级的合计人数、秩范围和平均秩，见表一中的（4）（5）（6）栏，再计算两样本各等级的秩和，见（7）（8）栏；
2、本例T=8330；
3、用公式计算u 值,n 1=n 2=112, N=n 1+n 2=224,
∑-)(3j j t t
=(343-34)+(743-74)+(1123-112)+(43-4)=1849296 u=
())
1(12)1(5
.02/)1(332
11N
N t t N n n N n T j
j
---
+-+-∑=
)
224
2241849296
1(12)1224(1121125.02/)1224(11283303--⨯+⨯⨯-+⨯-=10.54
查u 界值表，得P ＜0.01,即认为两组疗效不同，冠心片组的疗效优于安慰剂组。

（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcoxon 秩和检验，适用于计量资料或等级资料的2组样本比较。

）
∑-)(3
j j t t
=(343-34)+(743-74)+(1123-112)+(43-4)=1849296
u=
()
)
1(12)1(5
.02/)1(33
211N
N t t N n n N n T j j
---
+-+-∑=
)
224
2241849296
1(12)1224(1121125.02/)1224(11283303--⨯+⨯⨯-+⨯-=10.54
查u 界值表，得P ＜0.01,即认为两组疗效不同，冠心片组的疗效优于安慰剂组。

（成组设计两样本比较的秩和检验，Wilcoxon 秩和检验，适用于计量资料或等级资料的2组样本比较。

）
问题6： 设计中问题：
1. 合格人群：有明确诊断标准、 无纳入标准、排除标准，缺知情同意、未提到病人依从性的评价方法和提高办法、样本含量计算情况不详。

2、采用了随机对照、安慰剂对照、交叉对照、自身对照。

因为是交叉对照，设计时需考虑在前后二疗程中间设定一个洗脱期，从而避免第二疗程的结果受到第一疗程的药物残余效应的影响，但文中并未交待是否有洗脱期。

3、随机方法未介绍
4、盲法没有介绍，无盲法评价方法。

最好双盲。

统计分析中问题：
无ITT（意向处理分析）、无不良反应/副作用观察和比较、无基线的均衡性检验。

意向处理分析是指病人随机分入RCT中的任意一组，不论他们是否完成试验，或者是否真正接受该组治疗，都保留在原组进行结果分析。

即比较下图所示的①+②和③+④组
RCT分组框架图
①④
ITT分析：比较①+②和③+④组
依从者分析：比较②和③
接受治疗分析：②+④中转组者，和③+①中转组者。

第二篇柴胡冲剂治疗上感疗效观察
关于设计4要点：
1、合格人群：有明确诊断标准、有纳入标准、排除标准，缺知情同意、未提到病人依从性的评价方
法和提高办法、样本含量计算情况详。

2、采用了随机标准对照。

3、随机方法介绍了。

4、三盲法。

问题1：RCT
问题2：否。

纳入、排除标准使代表性下降。

问题3：指标咳嗽以声计不可行，痰以毫升计无特异性。

问题4：不合理，分层的年龄跨度太大，致分层的目的不能达到。

未必能保证两组的可比性。

问题5：对照设置好。

问题6：正确，但要进一步对盲法效果评价。

问题7：未介绍不良反应、病人失访情况、临床意义。

问题8：采用更客观的疗效指标、改进随机分组方法、详细介绍临床疗法、指征、不良反应和失访、对盲法效果评价。

统计分析时无ITT分析、无不良反应、无基线的均衡性检验。

实习四（略）
实习五诊断与筛检试验的评价
（一）确定截断值并评价诊断试验的真实性
问题1 在一张坐标图上将实习表5-1绘制成ROC曲线，并找出截断值。

实习表5-1 120例甲状腺功能低下与正常人血清T4浓度
血清T4浓度甲状腺功能低下病人正常人
（nmol/L）人数（%）人数（%）
<13 2(7.4)
13～3(11.1)
26～1(3.7)
39～8(29.6)
51～4(14.8) 1(1.1)
64～4(14.8) 6(6.5)
77～3(11.1) 11(11.8)
90～2(7.1) 19(20.4)
103～17(18.3)
116～20(21.5)
129～11(11.8)
142～4(4.3)
150> 4(4.3)
合计27（100）93（100）
表1-1 120例甲状腺功能低下与正常人血清T4浓度的累积频率分布表判定值患者阳性累计正常人阳性灵敏度特异性1-特异性（nmol/L）人数（累计人数）（TPR）（TNR）（FPR）
13 2 0 7.4 100.0 0
26 5 0 18.5 100.0 0
39 6 0 22.2 100.0 0
51 14 0 51.9 100.0 0
64 18 1 66.7 98.9 1.1
77 22 7 81.5 92.5 7.5
90 25 18 92.6 80.6 19.4
103 27 37 100.0 60.2 39.8
116 27 54 100.0 41.9 58.1
129 27 74 100.0 20.4 79.6
142 27 85 100.0 8.6 91.4
155 27 89 100.0 4.3 95.7
155> 27 93 100.0 0 100.0
合计27 93
如以上各个值作为判别正常与异常的判定值, 可得到一系列的真阳性率（true positive rate, TPR）和假阳性率（false negative rate, FPR ）。

例如，以39nmol/L作为判定值的话，低于这一浓度为检查阳性，等于和超过这一浓度为检查阴性。

27名患者中，6名检查阳性，TPR为22.2%，正常值中，全部阴性，TPR为0%。

同样以90nmol/L作为判定值的话，27名患者中，25名为阳性（TPR=25/27=92.6%）,正常者中,18名检查阳性(FRP=18/19=19.4%)。

这样利用累积频率分布表（见表1-1）计算所有判定值的TPR与FPR。

接着以TPR为纵轴，FPR为横轴，将计算结果点于图上，连接各点就可完成ROC曲线（图1-1）。

图1-1 血清T4浓度检验结果ROC曲线
(二) 比较各诊断试验用于诊断甲状腺疾病时的真实性及效益
问题 2 请根据实习表5-2计算上述试验的灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、一致率、约登指数、阳性似然比、阴性似然比，并说明各项指标的意义
血清T4浓度（界值77nmol/L）：
灵敏度=22/27×100%=81.5%
特异度=86/93×100%=92.5%
假阴性率=1-灵敏度=18.5%
假阳性率=1-特异度=7.5%
一致率=（22+86）/(27+93)=90.0%
约登指数=灵敏度+特异度-1=0.815+0.925-1=0.74
阳性似然比=真阳性率/假阳性率=0.815/0.075=10.87
阴性似然比=假阴性率/真阴性率=0.185/0.925=0.20
脑垂体TSH浓度（界值40μIU/ml）
灵敏度=24/27×100%=88.9%
特异度=90/93×100%=96.8%
假阴性率=1-灵敏度=11.1%
假阳性率=1-特异度=3.2%
一致率=（24+90）/(27+93)=95.0%
约登指数=灵敏度+特异度-1=0.889+0.968-1=0.857
阳性似然比=真阳性率/假阳性率=0.889/0.032=27.78
阴性似然比=假阴性率/真阴性率=0.111/0.968=0.11
问题3 请根据表5-1血清T4检测结果在正常人和甲状腺功能低下病人中的分布，当截断值＜39nmol/L 时，试计算灵敏度、假阴性率？当截断值＜90nmol/L时，试计算灵敏度、假阴性率？
截断值＜39nmol/L时：
灵敏度=6/27×100%=22.2%
假阴性率= 1-灵敏度=77.8%
截断值＜90nmol/L时：
灵敏度=25/27×100%=92.6%
假阴性率= 1-灵敏度=7.4%
(三) 计算诊断试验联合应用的灵敏度和特异度
问题4 请计算血清T4和垂体TSH并联和串联使用时的灵敏度和特异度
并联：
灵敏度=（3+21+2）/27×100%=96.3%
特异度=85/93×100%=91.4%
串联：
灵敏度=21/27×100%=77.8%
特异度=（93-1）/93×100%=98.9%
问题5 与实习表5-2中各单项试验的检测结果相比，联合试验的灵敏度和特异度有何变化？
与单一试验比，并联试验的灵敏度升高，而特异度降低；
串联试验的灵敏度降低，而特异度升高。

问题6 假设，以人群中甲状腺功能正常者为对照评价血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性，其灵敏度=81.48%，特异度=92.47%。

如将该试验用于患病率分别为5/10万和50/10万的人群进行甲状腺功能低下筛检，其阳性预测值和阴性预测值分别为多少？有何变化？
表6-1 血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性评价（患病率为5/10万）血清T4检测病例非病例合计
阳性 4 7530 7534
阴性 1 92465 92466
合计 5 99995 100000
阳性预测值=4/7534×100%=0.53‰
阴性预测值=99995/100000×100%=99.995%
表6-2 血清T4诊断甲状腺功能低下试验的真实性评价（患病率为50/10万）血清T4检测病例非病例合计
阳性41 7526 7567
阴性9 92424 92433
合计50 99950 100000
阳性预测值=41/7567×100%=5.42‰
阴性预测值=99950/100000×100%=99.95%
患病率升高，则阳性预测值升高，阴性预测值降低。

综合
1. 探讨母亲围产期放射暴露与儿童白血病的关系，选择150例白血病儿童，从病例的邻居中选择150例非白血病儿童，调查得知白血病儿童中的60位母亲和非白血病儿童中的30位母亲曾在孕期作过放射诊断，请问：
（1）本研究使用哪种流行病学研究方法？
（2）试计算分析母亲围产期暴露与儿童白血病之间有无关联？
（要求列出资料整理表，并对计算结果下结论）
（3）计算并解释母亲围产期暴露与儿童白血病之间的关联强度
（4）你认为该项研究是否可能存在混杂因素？为什么？如果母亲怀孕次数是混杂因素，在该研究设计和分析中应如何控制？
2. 西安市93对男性食管癌与对照的吸烟史比较
表2：西安市93对男性食管癌与对照的吸烟史
对照
病例
合计吸烟不吸烟
吸烟55 6 61 不吸烟26 6 32
合计81 12 93 试分析吸烟与食管癌的关系？其相对危险度？
3. 在探讨某职业工人接触某化学物质后发生某种癌症的队列研究中，得到以下结果：
表3：某职业暴露与某种癌症的关系研究
职业接触癌症（人数）非癌症（人数）合计
暴露10 30 40
非暴露20 440 460
合计30 470 500 请分析该职业暴露与癌症是否有关？分别计算RR、AR和ARP值，并解释其含义。

4. 某疾病控制小组按照现场设计要求组织了一次流感减毒疫苗的效果考核。

将某一集体单位400人随机分为两组，试验组206人给鼻腔喷雾该疫苗，对照组给予某种药物预防；在同一观察期内，试验组有5人发病，对照组有33人发病，试验组与对照组的发病率分别为2.43％和17.01％。

问题：
(1)该疫苗的保护率和效果指数各为多少？
（2）怎样看待该流感疫苗效果？
5.幽门螺杆菌（HP）感染的检测，临床多采用胃粘膜活检标本快速尿素酶试验（RUT）、病理组织活检等侵入性方法，这类检测方法在儿科临床应用有一定局限性。

粪便标本HP抗原检测（Hpsa）为一种新的非创伤性方法，某医生对Hpsa检测儿童HP感染的应用价值进行了探讨。

他选择有消化道症状的82例儿童为研究对象，以RUT、组织学切片（改良Giemsa）联合检测为金标准，研究结果见下表。

表5 Hpsa检测与金标准检查结果的比较
HP联合检测（金标准）
Hpsa检测
阳性阴性
阳 性 36 4 阴 性 2 40 合 计
38 44
（1）试根据提供的资料对Hpsa 检测方法的真实性进行评价？
（2）据调查，在发展中国家，HP 感染率普遍高。

10岁以内（尤其是儿童）人群感染率已达
50%，30岁时继续上升至75%以上并趋于稳定。

假设用Hpsa 检测方法在HP 感染率为50%的2000名儿童中进行调查，会有多少人被误诊？ (要求依题意计算并整理成四格表)
（3）结合问题（2），即以HP 儿童感染率为50%为例，计算并评价Hpsa 检测方法的预测值。

答案1：
（1）非匹配(或成组匹配)的病例对照研究 （2）资料整理成四格表如下：
表：母亲围产期放射暴露与儿童白血病的病例对照研究资料
放射暴露
儿童白血病
合计
病例
对照 暴露 60 30 90 非暴露 90 120 210 合计
150
150
300 H 0：母亲放射暴露与儿童白血病无关
H 1：母亲放射暴露与儿童白血病有关，α＝0.05
150
150********)309012060(22
⨯⨯⨯⨯⨯-⨯=x = 14.29
P ＜0.01
故认为母亲放射暴露与儿童白血病有关 （3）OR =
30
90120
60⨯⨯ = 2.67
即母亲围产期有放射暴露史者，其子女发生白血病的概率估计是无暴露史者的2.67倍。

（4）可能的混杂因素有：母亲年龄、母亲怀孕次数等。

以母亲怀孕次数为例，母亲怀孕次数与放射诊断有关联，怀孕次数多的母亲进行放射诊断的机率也多，可能是混杂因素，即设想儿童患白血病可能与母亲怀孕次数有关而非放射暴露所致。

在研究设计阶段可采用匹配或限制的方式；在资料分析时采用分层分析来控制混杂偏倚。

答案2：
进行x 2检验及计算OR 值
x 2=（26-6-1）2/（26+6）=11.28 OR=26/6=4.33
结果说明食管癌与吸烟有关，估计吸烟者发生食管癌的危险是非吸烟者的4.33倍。

答案3：
x 2=27.83 （24.3） RR=
460
/2040
/10 =0.25/0.0435=5.75
AR=0.25-0.043=0.207=20.7% ARP=(0.25-0.0435)/0.25=82.8% 答案4：
（1）保护率= (17.01-2.43)%/17.01%×100%=85.71% 效果指数（IE ）=17.01%/2.43%=7
（2）根据以上案例分析，试验组的发病率要极显著低于对照组（经统计学比较u ＝4.079，P ＜
0.01）；进一步分析该疫苗的保护率为85.71％；效果指数为7。

综合上述结果分析表明：流感减毒疫苗使用后可使流感发病率比对照组减少6倍，将保护85％以上的人不发病，因此该疫苗的流行病学效果是比较好的。

答案5：
（1）灵敏度=36/38×100%=94.7% 特异度=40/44×100%=90.9%
假阳性率=1-特异度=9.1% 假阴性率=1-灵敏度=5.3%
约登指数（正确诊断指数）=0.947+0.909-1=0.856
阳性似然比=0.947/0.091=10.41 阴性似然比=0.053/0.909=0.06
可见，用Hpsa检测HP感染的真实性是比较好的，灵敏度、特异度和约登指数均较理想，分别为94.7%、90.9%和0.856，且阳性似然比为10.41，阴性似然比为0.06。

（2）依据题意，通过计算可导致91名儿童误诊（见下表）。

表：用Hpsa法检测儿童HP感染情况的结果分析
Hpsa检测HP感染者非HP感染者合计
阳性947 91 1038
阴性53 909 962
合计1000 1000 2000
（3）Hpsa检测方法的诊断价值即预测值，是评价诊断试验收益的常用指标之一，它又取决于试验的真实性和人群的患病率，而后者的影响要大得多；若人群HP感染率为50%（问题2数据，即上述表格），则
阳性预测值=947/1038×100%=91.23%
阴性预测值=909/962×100%=94.49%
可见用Hpsa法检测儿童HP感染率，其诊断价值较好，可信度高。

Hpsa阳性诊断HP感染的正确率为91.23%，Hpsa阴性用来排除HP感染的正确率为94.49%。