入院记录、病程记录模板及手术记录汇总

入院记录、病程记录模板及手术记录汇总
住院病历示例
入院记录
姓名：XXX 职业：XXX
性别：男住址：XXXXXXXXXX
年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日
婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX
民族：汉邮政编码：XXXXXX
入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时
主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。

现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。

曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。

在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。

为近一步诊断来我院。

门诊以“左肺脓肿”收住我科。

该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。

既往史：平素身体健康。

否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

否认结核病、肝炎等传染病史。

无外伤、手术、输血史。

预防接种史不详。

无药物及食物过敏史。

个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。

吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。

无工业毒物、粉尘及放射线接触史。

无重大精神创伤史。

无冶游史。

已婚，育有一子，一女。

配偶与子女均健康。

家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。

家族中无肝炎、结核等传染病人。

无家族性遗传病史。

体格检查
体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg
一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。

锁骨上窝淋巴结未触及。

头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。

眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻：无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。

口：口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔粘膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。

肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

触诊：双侧呼及运动均等，左下后胸部语颤增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：呈清音，肺下界位于右锁中线第6肋间，双侧肩胛线第9
肋间。

肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm，在右侧肩胛线8.0cm。

听诊：双肺呼吸音清，左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。

无胸膜摩擦音。

心脏：
视诊：心前区无隆起与凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。

触诊：心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处，搏动直径约1.0cm，无抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。

叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下
右（cm）肋间左（cm）
2.5Ⅱ 2.5
3.5Ⅲ
4.0
4.5Ⅳ 6.0
Ⅴ8.0
注：左锁中线与前正中线距离约8.5cm。

听诊：心率95次/分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。

大动脉及周围血管：双侧脉搏搏动有力、对称，节律规则，脉率95次/分，无奇脉。

无水冲脉及毛细血管搏动征，无股动脉枪击音及双重杂音。

腹部：
视诊：腹平软，双侧对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。

触诊：腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。

叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。

肝区、肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱呈生理性弯曲，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。

四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无凹陷性水肿。

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征阴性。

专科检查：无呼吸急促，无口唇发绀，无杵状指（趾），左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，无明显管状呼吸音，但可闻及痰鸣音及水泡音。

辅助检查
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

（2007年5月10日XX医院）胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

（2007年5月10日XX医院）
病历小结
XXX，男性，50岁。

三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，量不大。

在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。

门诊以“左肺脓肿”收住院。

患病以来饮食欠佳，体重有所下降。

既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。

体格检查：体温：37.5℃脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。

辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

临床确定诊断：临床初步诊断：
左肺下叶脓肿左肺下叶肺脓肿
冠心病冠心病
主治医师：范XX 住院医师：吴
XX
2007年5月19日 2007年5月17日修正诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期
主治医师：王XX
2007年5月22日
2007年5月17日14：00 首次病程记录
XXX，男性，50岁。

三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，量不大。

在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。

门诊以“左肺脓肿”收住院。

患病以来饮食欠佳，体重有所下降。

既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。

体格检查：体温：37.5℃脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。

辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

病历特点：1、中年男性，平素吸烟。

2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。

3、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

临床初步诊断：左肺下叶肺脓肿冠心病
诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。

无乏力、盗汗。

吸烟史20年，20支/日。

2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

鉴别诊断：1、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上叶。

厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。

主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等。

2，肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤维支气管镜检查。

3，肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁。

诊疗计划：
1、血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，CT为近一个月内，暂不用复查。

2、可先行应用克林霉素1.2g/天，静点。

同时甲硝唑0.4g静点，待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。

3、应用化痰药、止血药。

沐舒坦口服，云南白药口服。

4、待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。

吴XX
2007年5月18日
化验回报：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞15.5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%. 血沉：25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。

心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST 段水平下移0.1mv。

痰培养尚未出结果。

吴XX
2007年5月19日 8：30 XXX主治医查房记录
汇报病史：XXX，男性，50岁。

三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无乏力、盗汗，应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，量不大。

在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。

门诊以“左肺脓肿”收住院。

患病以来饮食欠佳，体重有所下降。

既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。

体格检查：体温：37.5℃脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。

辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

临床确定诊断：左肺下叶脓肿，冠心病。

诊断依据：1、病史：
曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。

无乏力、盗汗。

吸烟史20年，20支/日。

2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

病情分析：鉴于目前体温稍高，白细胞高，核左移，左肺水泡音。

鉴于偏心空洞，待炎症控制后可行纤维支气管镜检查。

范XX/吴XX
2007年5月20日XXX主任医师查房记录
汇报病史：XXX，男性，50岁。

三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，量不大。

在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。

门诊以“左肺脓肿”收住院。

患病以来饮食欠佳，体重有所下降。

既往健康无认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。

体格检查：体温：37.5℃脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。

辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

临床确定诊断：左肺下叶脓肿，冠心病。

诊断依据：1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。

无乏力、盗汗。

吸烟史20年，20支/日。

2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

3、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

病情分析：痰培养与药敏回报对克林霉素敏感，可加大剂量1.8g/天。

痰量减少，体温基本正常，说明
药物反应尚好，鉴于偏心空洞，可行纤维支气管镜检查，以防肺癌可能。

必要时请胸外科会诊。

刘XX/吴XX
2007年5月21日
纤维支气管镜检查：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。

请胸外科会诊是否为手术适应征。

吴XX
2007年5月21日会诊记录
2007年5月21日15：00
今日胸外科XXX主治医师会诊，诊断为左肺下叶肺癌Ⅱ期。

建议转胸外科手术治疗。

征求患者意见，患者同意明日转胸外科进一步治疗。

XXX
2007年5月22日8：00 转出记录
姓名:XXX 年龄：50岁，因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入院。

入院时情况：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，量不大。

在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。

门诊以“左肺脓肿”收住院。

患病以来饮食欠佳，体重有所下降。

既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。

体格检查：体温：37.5℃脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。

辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

入院诊断：左肺下叶肺脓肿，冠心病
诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。

目前情况：患者无不良主诉，查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。

胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2
大小高密度影，内有偏心空洞。

纵隔、肺门淋巴结不肿大。

纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。

目前诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期，冠心病
转科目的及注意事项：转入胸外科，手术治疗。

病人已同意转科治疗。

吴XX
2007年5月22日8：30 转入记录
姓名：XXX 年龄：50岁因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。

住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。

入院情况：体温：37.5℃脉搏：95次/分血压：130/80 mmHg，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST 段水平下移0.1mv。

胸部CT：左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞15.5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%。

血沉：25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。

入院诊断：左肺下叶肺脓肿，冠心病诊疗经过：住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。

目前情况：患者无不良主诉，查体：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，血压：130/80 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。

胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。

纵隔、肺门淋巴结不肿大。

纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。

目前诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期。

转入诊疗计划：1、完善术前检查，肝功、肾功、凝血系列、血型、输血常规、心脏彩超、肺通气功能检查、头部CT、肝脏及肾上腺彩超、骨ECT等。

2、术前检查齐备后，科内术前讨论，制定手术方案。

3、备同型红细胞2单位，血浆200ml。

4、向患者本人或委托授权人谈明病情及手术治疗的有关问题，签定手术同意书。

赵X
2007年5月22日王XX主治医师查房记录
病史及体征：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。

查体：体温：36.5℃，脉搏：74次/分，血压：125/78 mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左下后胸部语颤增强，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。

临床确定诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期。

诊断依据：1、病史：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。

无发热盗汗。

2、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。

纵隔、肺门淋巴结不肿大。

纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。

诊疗计划：1、完善各项术前检查，术前准备，头部CT，全身骨ECT、腹部彩超明确是否有远处转移，判断手术可能性。

3、限期手术：如无明显手术禁忌证，应早期手术，拟行“左肺下叶切除，淋巴结清扫术”。

王XX/赵X
2007年5月23日张XX主任医师查房记录
主诉：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。

查体：生命征平稳，双侧锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。

辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。

纵隔、肺门淋巴结不肿大。

纤维支气管镜：左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。

临床确定诊断：左肺下叶肺癌Ⅱ期。

病情分析：1、病史：咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。

无发
热盗汗。

但有消瘦。

2、辅助检查：胸部CT：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，偏心空洞。

纵隔、肺门淋巴结不肿大。

而肺部良性肿瘤多无分叶与毛刺。

纤维支气管镜可显示左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。

可明确诊断。

患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。

诊疗计划：1、术前准备，限期手术。

2、向家属交待病情，根据患者临床表现及辅助检查结果，考虑为“左肺下叶中心型肺癌”，应早期手术。

根据个体化施治原则，拟行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”。

术后根据病理结果行进一步综合治疗。

张XX/赵X
2007年5月24日术前小结
姓名：XXX，性别：男，年龄：50岁
简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。

住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。

转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。

术前诊断：左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。

手术指征：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。

纤维支气管镜证实病理为鳞癌。

拟施手术：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。

拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。

术前术者看病人：患者一般状态良好，诊断确切，符合手术指征，手术方式和麻醉方式适合。

术前准备情况：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。

血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。

心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

2、术区备皮：左腋下与前胸。

3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。

4、头孢霉素试敏阴性。

5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。

术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。

术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施：
1、麻醉意外由麻醉科医师交待。

2、肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。

3、支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。

4、肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。

5、出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。

王XX
2007年5月24日术前讨论记录
时间：2007年5月24日14:00
地点：胸外科医生办公室
参加人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师。

XXX医师汇报：患者XXX男性50岁2007年5月17日因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉住院治疗。

住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。

经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。

术前诊断：左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。

手术方案：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。

拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。

术前准备情况：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L, 白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。

血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。

心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

2、术区备皮：左腋下与前胸。

3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。

4、头孢
霉素试敏阴性。

5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。

术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。

XXX主治医师：患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。

手术指征：肺CT显示左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。

纤维支气管镜证实病理为鳞癌。

患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。

患者身体情况良好，肺部感染控制较理想，各种化验检查结果均无异常。

术后需继续控制肺感染，并给予化痰药物治疗。

XXX副主任医师：患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期，符合手术指征。

患者有长期吸烟史，且入院时咳脓痰，肺感染较重，经充分抗炎，化痰治疗后，血常规正常，脓痰减少，肺部炎症控制较好。

患者肺通气功能各项指标均在正常范围内，但术后仍需给予化痰，平喘，抗炎治疗，并嘱患者术前进行呼吸功能及膨肺锻练，术后持续吸氧，主动咳嗽，尽早下床活动。

XXX主任医师：患者术前诊断因有病理学支持，且无远处转移证据，明确为左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期，符合手术指征。

拟行双腔气管插管内全麻下左肺下叶切除淋巴结清扫术。

麻醉意外由麻醉科医师交待。

肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。

支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。

肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。

出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。

患者有长期吸烟及肺感染病史，术前应行呼吸功能锻练，术后鼓励咳痰，持续吸氧，给予化痰、平喘药物及雾化吸入，必要时复查痰细菌培养及药物敏感试验，并依此结果调整抗生素应用。

患者术前心电示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

说明患者心肌供血情况欠佳。

必要时请心内科会诊治疗，术中需注意心脏保护，术后监测心电，注意心电图变化。

记录：赵X
2007年5月24日医患沟通记录
姓名：XXX 性别：男年龄：50岁
时间：2007年5月24日
地点：胸外科医生办公室。

参加人员：王XX主治医师，赵X住院医师，患者家属。

内容：XXX男，50岁，因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。

住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜及病理检查，明确诊断为左肺下叶中心型肺鳞癌，应限期手术。

术前各项检查结果均在正常范围内，拟于明日行“左肺下叶切除，淋巴结清扫术”。

术中术后可能发生的情况已向患者及家属交待，患者家属表示同意并愿意承担手术风险，已签字。

王XX
2007年5月25日麻醉师术前看病人
患者XXX 男50岁，体重74公斤
术前诊断：左肺下叶肺癌
拟施手术：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。

术前访视病人：复习病史。

检查患者：体温：36.5℃，脉搏：74次/分，血压：125/78 mmHg，ASA分级Ⅱ级。

无义齿，颈软，张口度5cm,头后仰不受限，气管居中，Mallaiiapati气管分级Ⅱ级，屏气试验＞30秒，心功能Ⅱ级，心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

麻醉师：李XX。