意识障碍和昏迷诊疗常规

意识障碍和昏迷诊疗常规
意识是中枢神经系统对内外环境刺激所作出的有意义
的反应，缺乏这种反应能力即为意识障碍，严重的称为昏迷。

意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%左右，应积极诊治和抢救。

【临床分类】
在临床上，多把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，分成下述几类。

一、啫睡状态。

二、昏睡状态。

三、浅昏迷状态。

四、深昏迷状态。

【病史采集】
诊治意识障碍或昏迷病人，必须第一时间向周围人群详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。

一、意识障碍和昏迷的特点
（一）发病的急缓：
1．发生急骤的意识障碍或昏迷，多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，阿-斯综合征，又如颅内肿瘤引起的脑疝等；
2．渐进加重的意识障碍或昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等。

这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状，如慢性肺、肝、肾病，糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加重。

（二）意识障碍的过程：症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多。

头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性。

（三）意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状；要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序。

二、既往有无慢性病史及其药物治疗情况。

三、环境和现场的特点
【体格检查】
在意识障碍或昏迷的情况下，体格检查不可能做得面面俱到，但应当强调快而准确。

一、首先要把握和分析生命体征：
1．体温
增高：提示有感染性疾患。

过高：提示脑干损伤、中暑。

过低：提示休克、第三脑室肿瘤等。

2．脉搏
不齐：可能为心脏病。

微弱：提示休克、内出血。

过速：提示休克、心衰、甲危。

过缓：提示颅压增高、阿斯综合征。

3．呼吸
深快：提示酸中毒。

浅快：提示休克、心肺疾患、中毒。

潮式或点头呼吸：提示脑内疾患。

4．血压
过高：提示颅压高、高血压病。

过低：提示脱水、休克、晕厥、深昏迷。

5．气味
大蒜味---敌敌畏中毒。

苹果味---酸中毒。

屁臭味---尿毒症（氨味）。

肝臭味---肝昏迷。

酒味---急性酒精中毒。

二、皮肤粘膜
黄染：提示肝昏迷、药物中毒。

紫绀:提示心肺疾患。

苍白：提示休克、贫血、低血糖。

潮红:提示高热、阿托品或一氧化碳中毒。

瘀斑：胸腔挤压伤、DIC。

三、头面部
1．注意发际内的皮下血肿、瘀斑。

2．耳鼻道溢液或出血提示颅底骨折。

3．双瞳缩小提示有机磷或安眠药中毒。

4．双瞳散大提示阿托品中毒、深昏迷。

5．双瞳不等大提示脑疝形成。

四、胸腹部
1．桶状胸、叩实音、湿罗音提示肺水肿及肺部感染。

2．肝脾肿大、腹水提示肝昏迷，腹部膨隆+压痛提示内出血、麻痹性肠梗阻。

五、四肢
肌束震颤见于有机磷中毒，双手扑翼中毒性或代谢性脑病。

六、神经系统
关注有无脑膜刺激征和椎体束征有：颈强直、病理反射。

【实验室检查】
实验室检查对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大，一般应先做常规检查，必要时再做血液化学和影像学检查。

【急救处理】
一、原则
尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进
行周密的检查来确定意识障碍的病因。

二、具体措施
1．保持气道通畅以保证充足的氧气，应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。

必要时需插入气管套管，用麻醉机给氧，但气管套管最多只能维持72h，否则会造成喉头水肿。

因此72h后要
作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸。

在抢救过程中，要经常作血液气体分析，一般氧分压至少高于
10．67kPa(80mmHg)，二氧化碳分压在4～4．67kPa(30～
35mmHg)左右。

适当应用呼吸兴奋剂。

2．维持循环血量应立即输液以保证入量和给药途径。

如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物，平均血压应当维持在10．67kPa(80mmHg)或以上。

3．给葡萄糖在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其
他血液化学检查。

葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态。

但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等血糖结果回报后再给葡萄糖。

4．保持电解质、酸碱和渗透压平衡这三种不平衡状态
对脏器都会产生进一步损害，特别是对心和脑，因此必须根据化验结果予以纠正。

5．脱水疗法意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。

目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴
注。

合并有心功能不全的病人，也可用速尿。

6．控制抽搐抽搐发作、癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，因此必须及时处理。

目前首选药物是安定，10～20mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.5～1g，剂量可在4～6h内重复应用。

7．必要时留置尿管。

高热可采用物理降温方法，如睡冰褥子、戴冰帽，或使用人工冬眠。

8．控制兴奋状态意识障碍病人有时会出现冲动伤人或自伤行为，此时应适当给予安定类药物或抗精神病药物，使病人安静，然后才能进行救治。