病历管理制度范文

病历管理制度范文

一、病历管理的目的和意义：

病历是医疗机构进行医疗活动的重要依据，准确完整的病历对于医患

双方都至关重要。病历管理制度的目的在于规范病历的编写、管理和保存，确保病历的真实、完整和保密性，提高医疗质量和服务水平。

二、病历管理的内容和要求：

1.病历的编写与规范要求：

（1）病历必须在患者就诊后及时开立，各项信息应准确记录，包括

个人信息、病史、体格检查、实验室检查结果、治疗方案和疗效观察等内容。

（2）医生在病历中写下的内容必须真实可信，不能篡改或者删除已

有的内容。

（3）病历中的手写字迹应清晰易读，填写内容必须规范化，不准使

用简写和模糊写法。

（4）医生在病历中写下的诊疗意见和建议应具体明确，不能含糊其辞。

（1）医院应设立查房和审核制度，定期检查和评估医生的病历质量

和完整性。查房人员应及时发现和纠正医疗错误和病历不规范现象。

（2）医院应设立专门的病案质控科，负责病历质控工作，对病历的

书写规范以及医疗质量进行把关。

3.病历保存与保管：

（1）病历应妥善保存，保管期限一般为30年，特殊情况可以延长保存。

（2）病历应单独存档，并采用防火、防潮、防虫等措施保护，确保不受损坏和遗失。

（3）病历保管人员要定期对病历进行清点和整理，确保病历的存档有序和完整性。

4.病历的保密：

（1）医生和病案质控人员要严守医疗秘密，不得将病历信息泄露给无关人员。

（2）医院应建立健全的病历保密制度，对病历信息的访问和披露要进行严格的控制和审查。

三、病历管理的监督与考核：

1.建立健全病历管理监督制度，明确相关责任人的权责。

2.定期对医院的病历管理工作进行考核评估，及时发现问题并采取措施加以改进。

3.对病历管理工作中存在的问题进行整改和追责，确保病历质量和医疗服务水平的稳步提升。

总之，病历管理制度不仅关乎医疗机构的形象和声誉，更关系到医患之间的信任和医疗质量的提升。通过建立健全的病历管理制度，能够规范病历的编写、管理和保存，保证病历的真实、完整和保密性，提高医疗质量和服务水平。只有在良好的病历管理制度下，我们才能更好地为患者提供优质的医疗服务。