消化道出血ppt课件

1.消化性溃疡 2.急性胃粘膜病变
3.胃癌
4.食管胃静脉曲张
5.肠道息肉 6.缺血性肠病
7.主动脉瘤破裂 8.坏死性小肠炎
9.传染病、血液病 10.肠套叠、肠扭转
11.胆道出血 12.克罗恩、肠结核
13.结肠癌、痢疾、炎症性肠病
14.内痔、肛裂
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出血量的估 • 持续计性出血：24小时之内2次内镜检查均见
• 2. NSAIDs可使溃疡并发症发病率增加4-6倍
• 3.以往将NSAIDs造成胃肠道损伤的注意力集 中在上消化道,现新的诊断技术出现,NSAIDs对 小肠粘膜的损伤也被重视,大量报道服药 NSAIDs6个月可造成肠道粘膜炎症及不可逆的 小肠损伤--多发狭窄
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阿司匹林胃病 18
病因-食管胃静脉曲张出血
• 1.是门脉高压症最为致命的并发症 • 2.预测出血最重要的指标是曲张静脉的粗细 • 3.诊断金标准是上消化道内镜,按曲张静脉粗细分
为两级：轻度直径＜5mm,重度直径＞5mm • 4.急性出血期不用B受体阻滞药,因为可降低血压
而导致心率快 • 5.止血药生长抑素,特利加压素等 • 6.易再出血,力争12小时内进行上消化道内镜检查
2.下消化道出血:十二指肠悬韧带以下空肠,回 肠,结肠及直肠的肠段出血
3.也有人利用新的内镜检查技术：胃镜可探 及—上消化道,胶囊内镜、小肠镜--可探及— 中消化道,结肠镜可探及—下消化道
4.不明原因的消化道出血为内镜极易漏诊或找 不到出血来源的出血,如血管扩张畸形,需借 助DSA检查确诊
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消化道出血部位的鉴别
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迪厄拉富瓦溃疡动脉喷血
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紫红色隆起 血管残根
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病因
• 上消化道出血占急性消化道出血的75-80%, 病死率5-10%.其中消化性溃疡49%,胃粘膜糜 烂性病变20%,食管胃底静脉曲张11.2%是上 消化道出血的前3位原因.
• 结肠、直肠癌占下消化道出血30-50%,其次 是肠道息肉,炎症性病变和憩室.由于内镜的 广泛开展,医源性下消化道出血近年有所增 长.
• 出血后,血压下降,裸露的血管可再次潜入粘膜下, 导致胃镜甚至手术也未能发现出血灶
• 6.抗休克治疗血压升高后易再出血,血压一般维持
90/60mmHg
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• 内镜检查是首选诊断方法,特别是对活动性出血 或近期出血病变
• 胃肠血管造影有一定的诊断价值,但必须活动性 出血并且出血速度＞0.5ml/min
• 药物止血：①大剂量PPI：拉唑80mgIV后,以 8mg/h输注持续72h ②止血药物不作一线药物使 用：维生素K1,止血芳酸,云南白药等 ③冰肾上腺 素盐水洗胃
• 选择性血管造影及栓塞治疗
• 手术治疗：用于诊断明确药物介入治疗无效或诊 45
消化道大出血
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• 1.内镜下见红斑、糜烂、出血,一般不会出 现大出血
• 2.通常与使用阿司匹林和NSAIDs等药物、饮 酒,应急状态有关
• 3.机械通气大于48h,凝血障碍性疾病,脑外伤 和大面积烧伤易出现消化道粘膜糜烂急性 胃粘膜病变而出血
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病因-NSAIDs对上下消化道均可造成 损伤
• 1.约20%的长期服药者可出现消化性溃疡
• 有向腔内外生长及从腔内向腔外扩展的特点
• 手术切除是首选并有可能治愈的唯一方法,靶向 治疗药物-格列卫可以抑制细胞增殖,诱发凋亡 29
胃窦间质瘤 30
病因-主动脉肠瘘
• 1.主动脉肠瘘75%与十二指肠水平部相通
• 2.主要由主动脉瘤、腹主动脉移植引起
• 3.诊断先用较长内镜找十二指肠远端出血灶 并排除其他出血灶,如未发现出血灶即外科 破腹探查,血管造影意义不大,有可能延误治 疗,CT及MRI对诊断有帮助
• 内镜治疗为首选：局部注射肾上腺素、无水乙醇、 硬化剂、组织胶,电凝,激光,微波,套扎,钛夹,以钛 夹和套扎最理想.
• 手术为本病的最后治疗方法
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迪厄拉富瓦
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病因-胃肠道间质瘤GISTs
• 是一种生长粘膜下,非定向分化、非上皮肿瘤
• 免疫组化CD34和CD117有诊断意义
• 分三种类型：良性、交界性潜在恶性和恶性
3.红细 胞血红 蛋白血 细胞比 容下降 网织红 细胞计 数持续 增高
液尿 量足 够尿 素氮 持续 或再 次增
5. 胃 管 抽 出 新 鲜
化
高
血43
3.液体复苏
立即建立快速静脉通道,以备输血,短时间内输入 足量液体,纠正血容量不足
常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、 血浆、全血、或其他血浆代用品,紧急时输液输 血同时进行
紧急输血指证：体位倾斜试验+,收缩压＜ 90mmHg,血红蛋白＜50-70g/L,心率快＞120/min
补足液体的前提下,血压不稳,可以适当应用血管44
4.止血措施
• 内镜下止血：首选起效快疗效确切注射稀释肾上 腺素应用最广泛,1:1万或1:10万,热凝固,放置血管 钳,套扎等
• 内镜禁忌：如心率＞120/min,收缩压＜90mmHg, 血红蛋白＜50g/L
血、止血钳等,也可以动脉栓塞及手术缝合
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贲门粘膜撕裂 25
病因-Dieulafoy迪厄拉富瓦
• 是消化道出血罕见原因之一
• 是动脉性出血,出血急,量大易反复
• 病理基础-胃肠周围动脉分支进入浆膜及肌层后 缺乏逐渐变细的过程,而以异常粗大的血管直抵 粘膜下,血管口径恒定,为0.6-4.0mm,是正常的5-20 倍.该动脉在粘膜下折返形成压力高的锐角状血 管突起
确诊并行内镜下套扎及内镜下硬化治疗
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病因-门脉高压性胃病
• 1.多位于近端胃,呈马赛克或蛇皮样改变,可 慢性出血,也可急性出血,大出血不多
• 2.治疗主要用生长抑素或B受体阻滞药降低 门静脉压力
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病因-贲门粘膜撕裂综合征
• 1.多见于干呕者,尤其见于酒后 2.活动性出血内镜下治疗：热凝、局部注射止
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增加消化道出血患者死亡风险的 因素
• 年龄超过70岁
• 合并有其他疾病：慢阻肺,恶性肿瘤,肝病,神 经精神疾病,脓毒败血症,大手术后,心脏疾病, 急慢性肾功能不全等
• 有正在或再次大量出血的依据：94%再出血 72h内,98%再出血96h内,故消化道出血应24h 内完成胃镜检查.镜下评估再出血率：动脉 喷血70-90%,血管残根40-50%,不易被水冲掉 的血凝块10-35%,溃疡大于2cm及球后溃疡 也易再出血
消消化化道道出出血血
桑植县人民医院-宋先勇
桑植县人民医院 急诊科-宋先勇
桑植县人民医院—宋先1 勇
1.慨念 2.与其他部位的出血的鉴别 3.消化道出血部位的鉴别 4.诊断评估 5.出血量的估计
6.增加消化道出血患者1死. 亡风险的因素
7.病因 8.急性非静脉曲张性上消化道出血的二指肠悬韧带以上食管, 胃,十二指肠,胰管,胆管的消化道出血
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出血量的估 • 出血后计白细胞升高：造血系统代偿,醛固酮及
垂体后叶素分泌增加,血细胞增殖活跃
• 出血后发热：24小时内低热,为血液分解蛋白 的吸收
• 出血后BUN升高：
肠源性—血红蛋白的分解产物在肠道吸 收—肠源性氮质血症
肾前性—血容量不足—肾血流量减少—肾 小球排泄功能下降—氮质潴留
肾性—严重持久的休克---肾小管坏死—急 性肾衰竭
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记录呕血黑 粪和便血的 频度颜色性 质次数总量
复查血常规 肾功能
监测神志脉 搏血压 肢体温度
皮肤和甲床 颜色
尿量周围静 脉充盈情况 血氧饱和度
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2.判断出血是否停止
停止
症状好 转
脉搏血 压稳定 尿量足
排黄色 大便
2.快
4.补
1.呕 血黑 便次 数增 多肠 鸣音 活跃
速输 液输 血周 围循 环衰 竭无 好转 或稍 好转 又恶
活动性出血或者出血持续60小时,需输血 3000毫升才能稳定循环者
• 再发性出血：两次出血的时间间隔1-7天
• 根剧临床症状分为隐性-显性-急性大出血,根 据血容量减少,血常规,周围循环衰竭估计失 血的程度：轻度＜500ml,占10-15%,偶尔头 晕,中度500-1000ml,占20%,70-100g/L,血压稍 下降,心率100次每分,重度＞1000ml,占30% 以上,＜70g/L,收缩压＜70mmHg,心率120次 每分以上,神志改变,少尿.
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腹主动脉肠瘘
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腹主动脉瘤
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病因-胆道出血和胰管出血
• 1.胆道出血有典型的胆绞痛和黄疸,内镜可见十二 指肠乳头冒血,常见肝胆创伤
• 2.胰管出血多见真性动脉瘤或胰腺炎引起假性动 脉瘤,血管造影可以确定出血部位
胆道 出血
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病因-消化道 肿瘤
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病因-消化道血管畸形
直肠毛细血管扩张
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1.呕血：出血部位在十二指肠悬韧带以上.短 时间胃内积血250ml就会呕鲜血,如胃内血液 潴留较久,胃酸作用血红蛋白变成酸性血红 蛋白,呕吐物为咖啡色.上消化道出血日出血 ＞5-10mlOB+,50-100ml出现黑粪及柏油样便, 大量出血也可排暗红色及鲜红色大便.
2.下消化道出血主要表现为便血
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诊断评估-主要依据伴随症状
病因-小肠出血
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病因-梅克尔憩室出血先天性回肠末端憩室
卵黄 管的 肠端 未闭
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病因-肠系膜血管缺血
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病因-粪块所导致的肠溃疡
直肠孤立性溃疡
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病因-放射性肠炎
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急性非静脉曲张上消化道出血的 ------------------治疗
1.一般治疗与监测
卧床休息 避免窒息
大出血禁 食
少量出血 冷流质
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病因---消化性溃疡出 • 1H2受体拮抗血剂和制酸药无效
• 2质子泵有效,胃内PH＞6促止血,＜5血块溶解 • 3大出血奥曲肽有临时性止血作用 • 4合并HP感染,出血停止后根除HP • 5尽量停止使用NSAIDs • 6内镜治疗活动性出血和血管残根
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病因
消化性溃疡
消化性溃疡
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病因---上消化道粘膜糜烂性疾病