急性肾损伤诊断分级及防治急诊ICU

➢ 正常人尿液中ALP主要来自肾小管上皮细胞，当 肾小球滤过功能障碍、肾缺血、肾小管上皮细胞 坏死或过度脱落时，尿中ALP即可显著增高
➢ ALP可作为药物性肾损害的早期诊断指标
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• 肾脏损伤分子-1（ KIM-1）是I型跨膜糖蛋白，在 AKI早期表达上调
Crit Care Med, 2008; 36: 159-165
损伤部位
可检出的标志物
肾小球选择通透性 肾小管重吸收 近端小管刷状缘
白蛋白（Alb）、运铁蛋白（Tf）、IgG、α2-巨球蛋白（α2-MG）
α1-微球蛋白（α1m）、β2-微球蛋白（β2m）、视黄醇结合蛋白 （RBP）、溶菌酶（LYS） γ-谷氨酰氨基转移酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨 基肽酶（AAP）
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➢ NAG是一种溶酶体酶，广泛分布于各组织中， 血液中的NAG因相对分子量大，不能经肾小球滤 过，已证实尿中NAG活性增高可作为肾损伤的标 志。测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害
➢ 肾移植急性排异反应时，尿NAG常明显升高，早 于血肌酐的改变。
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• 尿量小于0.5ml/kg/h连续6小时 R（危险） • 尿量小于0.5ml/kg/h连续12小时 I（损伤） • 尿量小于0.3ml/kg/h连续24小时 或无尿12小时 F
（衰竭）
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急性肾损伤发病机制
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C=UV/P
C－清除率（ml/min） V－每分钟尿量（ml/min） U－尿中测定物质的浓度（mmol/L） P－血中测定物质的浓度（mmol/L）
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由上图可见，只有当肾小球滤过率下降到正常
的50％以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增 高，当肌酐高达618.8-707.2μmol/L时，肾小球滤 过率已明显下降到仅及正常的10％。
降低比较敏感。
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钠氢交换子3（NHE3） • NHE3是近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子，
在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿中 • NHE3在鉴别肾性、肾前性AKI方面更具优势 • NHE3缺点：检测方法复杂，需采用超速离心法
和Western blot
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• 膀胱排尿不畅 前列腺肥大或肿瘤、膀胱肉瘤、结石、凝血块、 神经源性膀胱
• 尿道梗阻 狭窄、肿瘤
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按照病情进展速度及危险度可以将AKI分为 • 爆发型（突发型） • 普通型 • 急进型（或亚急进型）
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• 爆发型AKI一般数小时至数天内突然发病，多在 24至72小时加重；大多数累及两个或两个以上的 器官，表现为多器官功能障碍或多器官衰竭；大 多数病情危重，需在ICU接受重症监护和RRT， 预后很差，死亡率很高。
• 脂肪酸结合蛋白1（FABP1）在近端肾小管表达， 最新研究表明，其可能为AKI早期生物学标志物
• Ohta S等报道18例含碘血管造影病人，AKI患者 血管造影第一天较造影前FABP1增高5倍，而血肌 酐无变化，推测FABP1可能为造影剂肾损伤的早 期检测指标
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• 一级预防：在各种致病因素可能累及肾脏的早期 采取防治措施，防止AKI的发生。
• 注意高危人群如：老年、糖尿病、感染、高血压 患者，注意药物性肾损伤，对已经发生的药物不 良反应采取有效措施；注意维持有效循环血量， 保证肾脏灌注。
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2 由于肾小球强大的代偿能力，血肌酐的升高往往 发生在AKI后的几天甚至几周后
3 血肌酐还受肾前性因素、患者肌肉量以及营养状 态等多种因素影响
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• 传统的肾病实验室检测多以尿蛋白 ,血尿素 ,肌酐 以及肌酐清除率等作为主要指标。然而这些项目 难以发现早期肾脏损伤 ,无法满足临床早期诊断的 需要。
• 肾缺血学说 • 肾小管阻塞学说 • 原尿反流学说 • 细胞损伤学说
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♦ 肾灌注压降低
(decrease in renal perfusion pressure)
♦ 肾血管收缩
(contraction of renal vessels)
♦ 肾脏血液流变学的变化
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❖肾前性（占55-60%） ❖ 肾性病因（占35-40%） ❖ 肾后性病因（占5%以下）
以上三种原因可互相交织、互相转化
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肾前性AKI
(Prerenal AKI)
有效循环血量↓
肾血管收缩
CysC作为肾功能指标的特点有： 1、CysC与GFR的相关性明显好于SCr； 2、无论是轻度,中度还是重度肾功能降低时，对应的 CysC
的灵敏度都比SCr高，但特异性与SCr相当或稍差； 3、ROC分析显示血清CysC对GFR减低的诊断准确性远比
SCr好得多 4、CysC对GFR微小的变化也比SCr更敏感，对GFR的轻度
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• AKI的定义 肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常
• AKI诊断（RIFFLE）分级（肌酐标准） 肌酐增加≥50％（R-criteria）R（危险） 肌酐增加≥100％（I-criteria）I（损伤）
肌酐增加≥200％（F-criteria）F（衰竭）
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AKI其它临床分类
• AKI分为高分解代谢型与非高分解代谢型 • AKI分为社区获得性和医院获得性 • AKI分为缺血性和中毒性
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1 很多AKI的发生是由于缺血或肾毒性物质造成的 急性肾小管坏死，血肌酐与肾小管损伤并非直接 相关，而是肾小球滤过功能丧失的结果
路感染，CKD、肾病综合征患者中未见升高
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பைடு நூலகம்
Cyr61 • 是一种肝素结合蛋白，在肾损伤后很快表达于外
髓近端小管 • Murastsua等发现Cyr61可在缺血再灌注肾损伤患
者尿中早期表达 • 由于诱导生成迅速， Cyr61可能成为AKI早期诊
断标志物
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(alteration of renal hemorheology)
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肾灌注压降低
BP 80~180 mmHg
BP<80 mmHg
肾血管舒张或收缩
肾血管收缩
肾血流自身调节
肾血流失去自身调节
RBF & GFR不变急性肾损伤诊断分级及防治R急B诊F & GFR降低
ICU
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• 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白( NGAL)， 在人的肾脏、肺、结肠都有微量表达。研究表明， NGAL在脓毒性休克AKI中早期表达增高
• 研究显示，NGAL在缺血性和肾毒性AKI模型中 早期表达，与正常对照相比，存在AKI的ICU患 者血NGAL升高大于10倍，尿NGAL升高大于100 倍，这些患者肾活检显示有50％的皮质小管存在 强烈的免疫反应性NGAL聚集。
肾血流灌注急剧↓
GFR↓
肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰)
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肾性急性肾损伤
（Intrarenal AKI）
肾小管坏死 肾小球损伤 肾间质疾患
肾实质损害
GFR↓
肾性急性肾损伤 (器质性肾衰)
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• 肾盂、输尿管流出道梗阻 肾内：结石、肾组织坏死脱落、恶性肿瘤 肾外：后腹膜肿瘤或纤维化、盆腔肿瘤
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K/DOQI发现用包括年龄、性别、SCr和种 族等参数在内的MDRD方程计算获得的GFR甚至 比CCr更接近真实的GFR，在国际互联网上（） 只要输入以上参数，即可获GFR的估计值。以下 为简化的MDRD方程：
GFR＝186×（SCr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女 性）×（1.210非洲美籍人）
AKI死亡率逐年增高
万，需要透析的AKI发生 60
56.8
率从4/10万升至27/10万
50
45.6
• RIFLE分级诊断标准，有 40
调查报告，随着R、I、F
30 20.9 20
死亡率
的病情发展，AKI死亡率 10
分 别 为 20.9 ％ 、 45.6 ％ 、
0 R
I
F
56.8％
J Am Soc Nephrol, 2006, 17: 1143-1150
• 二级预防：在AKI的早期采取防治措施，防止其发展为重 症ARF
二级预防内容：
• 包括维持适当血压（平均动脉压大于65mmHg）； • 保证足够的心输出量 • 对于容量不足的患者使用液体疗法 • 调节肾脏代谢，避免治疗中再次出现低血压或肾毒性药物
急诊ICU
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• AKI定义 • AKI诊断分级及临床分类 • AKI早期诊断标志物 • AKI预防和药物治疗
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• AKI发病率在普通人群中约为0.5-1％ • 住院患者约为2-7％ • ICU及术后患者约为4-25％，死亡率为28-
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Cr ↑surgury after 1-3day，se急r性um肾损N伤G诊A断L分2h级↑及↑防治急诊 Lancet 2005; 365: 1231-1238
ICU
IL-18 • IL-18是近端小管诱导分解形成的促炎症反映因子，
可在缺血性急性肾损伤动物的尿中检出 • 尿IL-18可预测肾缺血和肾移植后近端小管损伤 • 研究表明，IL-18在AKI患者中显著升高，而在尿
半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C） • Cys C不受年龄、性别、肌肉量变化和慢性炎症等肾外因
素影响，亦不随昼夜节律影响变化，性质稳定 • 研究证实， Cys C比血肌酐更能准确预测GFR在心脏手术
或肾移植术后肾功能急性改变 • 血Cys C浓度大于1.57mg/l可考虑作为AKI新定义。
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近端小管溶酶体 N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β-葡萄糖苷酸酶（β-Glu）
肾小管胞质
乳酸脱氢酶（LDH）
肾小管髓袢厚壁升支 Tamm-Horsfall蛋白（THP）
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GFR：
肾“清除”率是1928年Van Slyke制定的，表示肾脏 在单位时间内（每分钟）将多少亳升血浆中的某物 质清除出去。清除率对于了解肾脏各部位的功能很 有帮助。以公式表示如下：
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• 普通型AKI一般1-3周内发病并逐渐加重；多数只累及一个 器官（肾），有时可伴有其它器官功能障碍或衰竭（如心 衰）
• 急进型AKI一般2-12周内发病并发展，肾损害进行性加重； 虽然预后较差，但急性期内死亡率不高。在普通型和急进 型AKI中，部分患者肾功能可有不同程度恢复
90％
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起病诱因
百分率（％）
普通内、外科
3－5
ICU 心脏外科手术
5-25 5－20
氨基糖苷类药物治疗 10－30
重度烧伤患者
20－60
横纹肌溶解综合症 20－30
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• 1988-2002年，美国AKI发 生率从61/10万升至288/10
肾脏血液流变学的变化
血液黏滞度↑ 白细胞阻塞微血管 微血管痉挛、增厚
血流阻力↑
肾血流量↓
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尿液反流学说
肾小管坏死 基底膜断裂
原尿反流至 肾间质
间质水肿
少尿
压迫肾小管 肾小管阻塞
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压迫管周Cap 肾小管血供
↓
• 肾小管上皮细胞损伤 • 内皮细胞损伤
• 肾组织学检查虽然比较灵敏 ,但必须做侵害性的肾 活检 ,难以普遍推广。
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• GFR：CYC S • 尿微量蛋白系列：MALB、TRF、β2-MG、
α2-MG、RBP、Ig等 • 尿酶系列：NAG、GAL、GGT等 • 其它指标：乳酸等
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