医保服务协议培训(PPT66页)

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政策依据
• 根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源 社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机 构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕 98 号）、《基本医疗保险定点医药机构协议管理 经办规程》（人社厅发〔2016〕139 号）、 《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》（绵府发 〔2018〕3 号）、《绵阳市城乡居民基本医疗保 险暂行办法》（绵府发〔2017〕15 号）、《绵 阳市医疗保险定点医药机构管理办法》（绵人社 发〔2016〕5 号）
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第二章 诊疗服务
• 第十五条 乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。 门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰， 化验、 检查须有结果分析。
• 乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票 据、费用清单等相吻合。
• 第十六条 乙方建立并执行自费项目参保人员知情确认制度 • （无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护
• 警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续 2 次以上出现超常 处方且无正当理由的，取消其处方权，并向甲方备案。
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• 第二十八条 参保人员出院带药急性病不 得超过7 天量， 门诊特殊疾病不超过一个月, 所带药品应与疾病治疗有关（限口服药和胰 岛素制剂），品种数不得超过 4 个。
• 不得带检查和治疗项目出院。（手术患者术 后换药除外， 最长不超过 10 天）。
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• 第九条 甲方通过医疗保险信息监控系统等方式对乙方的 医疗服务行为及医疗费用进行监控，定期或不定期开展 监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
• 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关 资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲 方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输 的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、 传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。
• 第十二条 参保人员住院就医时,乙方应当对其身份与社会 保障卡（医保卡）进行核验，发现证件无效、人证不符 的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时 报告甲方；参保人员入院后，由所在住院科室的相关责 任医护人员将经签字确认后的有效身份证明（件）存档 于病历中。
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第二章 诊疗服务
• 参保人员入院 3 日内应该及时 办理医保入院手续，乙方登陆 确认完成后应及时将社会保障 卡退回参保病人。如非甲方授 权， 乙方不得以任何理由收集、 滞留参保人员社会保障卡。
• 乙方应当执行门ຫໍສະໝຸດ 处方外配制度，参保人员 要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。 外配处方应当书写规范、字迹工整。
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第二章 诊疗服务
• 第十九条 乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格掌握 转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转诊 转院治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。参保人员在住院期间 需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。乙方对参 保人员医保待遇造成影响的，由乙方承担相应责任。
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第三章 药品和诊疗项目
• 第二十四条 药品及医用材料应当保存真实完整的购进和 使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。药 品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型 （型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保 其使用的可追溯性。乙方每年应当对药品及医用材料进 行盘存（每年不得低于两次），完整准确记录盘存数量； 账目数量与实际存量相差百分之一以上的，应
• 乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格 控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。
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第三章 药品和诊疗项目
• 第二十三条 乙方应当严格按照药品监督、卫生计生行政部门的规 定，购进、使用、管理药品和医用材料，及时调整药品供应结构， 确保医保目录内药品的供应。
• 乙方应当按照国家规定配备和使用基本药物。《四川省基本医疗 保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品配备率要达到（95） %以上。目录内药品使用率要达到（95）%以上。住院费用中药 品费用占总费用比例：三级综合医院小于 30%、二级甲等综合医 院小于 45%、二级乙等综合医院小于 55%、一级医院、社区卫生 服务中心（站）、乡镇卫生院小于 65%。其中甲类药品占药品总 费用比例三级综合医院不低于 15%；二级及以下医院不低于 20%， 自费药品占药品总费用比例 5%以下。
• 乙方在收治转诊转院病人时， 应当查验其转诊转院手续，手 续不全的应当及时告知参保病 人或家属，手续齐备方可按规 定办理联网结算。
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第二章 诊疗服务
• 第十三条 乙方收治意外伤害参保人 员住院时，首诊医生应如实书写医 疗文书，详细记录外伤时间、地点 和受伤原因等，并要求参保人员及 时填写《绵阳市基本医疗保险外伤 入院登记表》。对于不属于医保支 付范围的，乙方应告知参保人员， 停止医保结算，按自费病人处理。
• 第二十条 乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医 疗服务和费用结算。异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联 系方式。
• 甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。 甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。
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第二章 诊疗服务
• 第二十一条 乙方承担甲方门诊特殊 疾病（包括门诊慢性病和门诊特殊 重症疾病）鉴定职责的，应当严格 按照本统筹区的门诊特殊疾病认定 标准进行鉴定，不得出具虚假的门 诊特殊疾病鉴定证明。
• 乙方工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中 成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。
• 乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注 射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；药品目 录中每一最小分类下的同类药品不叠加使用。
• 心脑血管病在急性期可根据病情合理使用参麦、生脉、丹参、丹 红、血塞通等活血化瘀中成药注射剂，病情好转或稳定后即可停 药，不能连续使用至出院。血栓通、血塞通等活血化瘀中成药注 射剂以及其他同类中成药注射液，不能同时使用两种或两种以上。
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• 第三条 乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门 （急）诊、住院、门诊特殊疾病等医疗服务。乙方所提 供的医疗服务应当符合卫生计生行政部门许可的诊疗科 目和执业范围。
• 第四条 甲乙双方应当依照国家、省及绵阳市有关的政策 法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策 法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违 法违规行为，向对方提出合理化建议。
• 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保 人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及 时核实情况予以处理。
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• 第五条 甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、 操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训， 接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付 的医疗费用。
• 乙方应当制定门诊特殊重症疾病 （或治疗）的治疗方案，确定相应 的科室及医生为参保人员提供门诊 特殊重症疾病（或治疗）医疗服务。
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第三章 药品和诊疗项目
• 第二十二条 乙方应当严格按照《四川省基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录》以及《四川省基本医疗 保险诊疗项 目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务 设施目录》以及绵阳市的支付标准，为参保人员提供合 理、必要的基本医疗服务。超出目录和标准范围的费用， 甲方不予支付。
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第二章 诊疗服务
• 第十四条 乙方应当严格执行出、 入院和重症监护病房收治标准， 不得推诿和拒绝符合住院条件的 参保人员住院治疗；不得将不符 合入院标准的参保人员收治入院； 不得要求未达到出院标准的参保 人员提前出院或自费住院；为符 合出院条件的参保人员及时办理 出院手续，参保人员拒绝出院的， 应当自通知其出院之日起，发生 的医疗费用不纳入基本医疗保险 报销范围。
根据中华人民共和国社会保险法人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见人社部发201598号基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程人社厅发2016139号绵阳市城镇职工基本医疗保险办法绵府发20183号绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法绵府发201715号绵阳市医疗保险定点医药机构管理办法绵人社发20165第一条甲乙双方应当认真贯彻国家省关于城镇职工基本医疗保险政策和绵阳市城镇职工基本医疗保险办法绵阳市城镇居民基本医疗保险办法以及绵阳市基本医疗保险医疗卫生药品监督医疗服务价格和医改等相关规定保证参保人员享受基本医疗保险服务
• 第六条 乙方应当建立健全医保管理服务部门，明确院级领 导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责， 开展医保政策、知识的宣传与培训，做好医保管理工作。
• 协议履行期间，乙方的名称、执业地址、所有制形式、法定 代表人、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备 设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生 变化时，应在变更后 20 个工作日内向甲方提供相关材料申 请变更；所有权发生变化时，应重新申请签订服务协议。
• 当调查原因并详细记录。乙方应分别于每年 1 月 15 日、
7 月 15 日前将本院盘存情况（含财务、实物盘存资料）
报甲方备案；甲方应当对乙方盘存情况妥善保管，不得
以任何形式泄露相关信息。
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第三章 药品和诊疗项目
• 第二十五条 乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握 目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。 超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用， 甲方不予支付。
人签字确认）；不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药 （自费项目及国家谈判药品除外）；对参保人员医保待遇造成影 响的， 由乙方承担相应责任。
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第二章 诊疗服务
• 第十七条 乙方应当保证参保人员知情权， 向参保人员提供费用查询服务及住院费用明 细和结算清单，并承担解释责任。
• 第十八条 乙方应当充分利用参保人员在其 他医疗机构所做的辅助检查结果，避免不必 要的重复检查，增加参保人员负担。
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• 第七条 甲方应当采取多种方式开展医疗保险宣传，乙 方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构标牌，公 布社保基金监督举报电话，并向参保人员宣传医疗保险 政策、就医结算流程及医疗服务内容等。甲乙双方应当 为参保人员提供相关的咨询服务。
• 第八条 甲方建立医保医师制度并及时维护本统筹地区为 参保人员提供基本医疗保险服务的医保医师信息库，对 纳入医保医师库的医务人员所发生的符合规定的医疗费 用，甲方予以支付。乙方应按要求向甲方提供医保医师 信息，配合甲方对医保医师进行管理。乙方负责对医务 人员开展医疗保险政策培训。
• 第十条 甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为 进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关 规定和本协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、 拒付费用、收取违约金、暂停协议、解除协议等相应方 式处理。同时，对已支付的违规医保费用予以追回。
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第二章 诊疗服务
• 第十一条 乙方应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关 规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参 保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。参保 人员因病住院，原则上有可查的门诊就诊或检查记录方 能办理入院。
• 第二十九条 乙方所使用的药品、高值耗 材原则上首选国产的、安全有效的。中医、 民族及物理辅助治疗类别每天共计不超过 4 种，每天每种不超过 1 次（同一项目不同部 位按一次计算），超出上述标准的费用基金 不予支付；治疗部位和针刺的穴位都必须有 相应的医嘱和记录。
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• 第三十条 乙方应当加强药占比、诊疗 项目占比、卫生材料占比等指标管理， 严格掌握各种药品、检查和治疗项目 使用的适应症和禁忌症。不得将特殊 检查项目（如 CT、MRI 等）等列为常 规检查，不得将临床“套餐式”检验作 为常规检查。应建立特殊
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第三章 药品和诊疗项目
• 第二十六条 乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂，价 格主管部门核定价格的可按规定提出申请，经医疗保险行政部门 批准后方可纳入医保支付范围，并限乙方内部使用。
• 第二十七条 门诊处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般 不得超过 3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方 用量可适当延长，但医师应当注明理由。行动不便的不超过 2 周 量的规定执行。患高血压、糖尿病等慢性疾病且病情稳定需长期 服用同一类药物的，可放宽到一个月量。乙方应当对出现超常处 方 3 次以上且无正当理由的医师提出
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第一章 总 则
• 第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省关于城镇职工基 本医疗保险政策和《绵阳市城镇职工基本医疗保险办 法》、《绵阳市城镇居民基本医疗保险办法》以及绵阳 市基本医疗保险、医疗卫生、药品监督、医疗服务价格 和医改等相关规定，保证参保人员享受基本医疗保险服 务。
• 第二条 乙方提供医疗服务的对象包括：绵阳市城镇职工 基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、异地就医的参 保人员以及其他保障人员。