规 范 化 疼 痛 管 理ppt课件

重 度 疼 痛 关节置换术、开胸术、大血管手术、截肢术等
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一、疼痛概述
疼痛引起患者全身心的痛苦
身体的痛苦
心理的痛苦
不安、焦虑 孤独感
愤怒、绝望
因身体症状 日常活动受限
社会的痛苦
全身心的痛苦
工作上的问题 经济上的问题
精神的痛苦 反思人生的意义
家庭内的问题 人际关系问题
价值体系的变化
负罪感
对死亡的恐惧
疼痛是患者的基本权利” 2002年，第10届国际疼痛学会（IASP），与会专家达成共识
“慢性疼痛是一种疾病” 2012年10月11日世界镇痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神
内等多学科权威专家的联合倡议下提出“绿色镇痛”
绿色镇痛---通过更加科学、更加合理的镇痛方法，来争取效果好、
副作用小、无成瘾性、综合利益高、舒适的镇痛效果。
择期患者（无疼痛或轻度疼痛）：术前3天，西乐葆200mg bid，超前镇痛 急诊患者（原发痛）：西乐葆200mg bid，对于疼痛评分>6分,联合曲马多 50-100mg qd，持续至手术日
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多模式镇痛
用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、关节腔、 口服、外用贴剂等
药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制 剂或对乙酰氨基酚联合应用
慢性疼痛
持续时间3个月 以上，可在原 发疾病或组织 损伤愈合后持 续存在
临床最常见和最需紧急 处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天甚至更长)
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一、疼痛概述
常见外科手术后疼痛程度
疼痛程度
外科常见病
轻 度 疼 痛 关节清洗术、静脉曲张、腹腔镜手术等
中 度 疼 痛 关节韧带重建、子宫切除、颌面外科等
胆囊炎、胰腺炎、心肌 缺血等
神经源 来自周围或中枢神经
性疼 痛
系统的某一或某些部 分的损伤
疼痛在手术组织愈合后 加强并持续时间长，常 规治疗无效
脊椎疾病引起的放射性 疼痛
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一、疼痛概述
分类---急性疼痛、慢性疼痛
急性疼痛 持续时间短于1个 月，常与手术创 伤、组织损伤或 某些疾病状态有关
疼痛
初始状态下未 充分控制
确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系
责任组长：高年资护士担任，负责检查、指导责任护 士对患者疼痛管理情况（包括疼痛教育、 评估、干预及沟通等）
责任护士：教育与指导、疼痛评估、落实措施、与 其他专业人员协作
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三、疼痛管理的做法
全员、全面系统培训
医生、护士、麻醉师共同参与，缺一不可 普及、强化疼痛相关知识，提高护理技能 更新镇痛理念，转变态度
三、疼痛管理的做法
患者或家属疼痛教育
入院：入院当天由责任护士完成首次疼痛教育 了解患者对疼痛、止痛药的认识，疼痛体验经验及需求 讲解镇痛新观念及疼痛评估方法 术前： 非药物镇痛方法；超前镇痛，提高痛阈 术后： 强化教育；镇痛药作用和不良反应；出现疼
痛如何处理
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三、疼痛管理的做法
1-3分 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰
4-6分 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡 眠受干扰
7-10分 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受 严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位
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三、疼痛管理的做法
第一步：疼痛评估流程
入院8小时内完成首次评估，评估分值≤3分，每日 评估1次
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三、疼痛管理的做法
确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系
科主任
主治医师
护士长
麻醉师
责任医生 责任护士
责任组长
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三、疼痛管理的做法
确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系
护士长
组织与协调 制定各级人员职责及流程 督导并落实 评价、改进、修订
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三、疼痛管理的做法
患者或家属疼痛教育
镇痛观念改变： 镇痛剂易成瘾、镇痛药影响切口愈 合、镇痛药副作用大、能忍则忍等
疼痛表述教育： 文化、性格及语言表达能力差异导 致对疼痛表述的大相径庭
教育贯穿始终： 对患者及家属疼痛教育贯穿整个住 院过程，最好延伸至出院后
完善教育形式： 张贴宣传画、发放教育手册、PPT视 频宣教，让无痛理念深入人心
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不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)
二、疼痛管理的现状
不容乐观的术后疼痛
100% 80%
82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛 ,这些患者中的86%为中到极重度疼痛【1】
82%
60% 47%
40%
20%
13%
21%
18%
0%
轻度疼痛 中度疼痛
重度疼痛 极重度疼痛 所有疼痛
【1】Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40
目
3 24小时内需要解救药物≤3次
标
4 消除患者对手术恐惧及焦虑情绪
5
术后患者尽早进行无痛功能锻炼
6
降低术后并发症
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三、疼痛管理的做法
全员、全面系统培训---疼痛管理五原则
多模式镇痛
合理评估疼痛
超前镇痛
优化术后疼痛管理
健康宣教
个体化镇痛
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81. 24
5 6 7 8 9 10
中度痛
重度疼痛
用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，4-7为中度痛，7以上为重度痛
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三、疼痛管理的做法
第一步：疼痛评估方法---面部表情量表（Wong-Baker）
0
2
4
6
8
10
无痛
有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛
在我国2004年对六城市18所医院的门诊统计一个月 慢性疼痛门诊病人达130488人
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二、疼痛管理的现状
控制率低 2005一项国际调查数据显示：疼痛没有得到有效控制
的比例在欧洲为40%、澳大利亚64%、新西兰60%
芝加哥和布里斯班的调查都显示，疼痛未控制患者比 例都超过50%
我国有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治疗
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三、疼痛管理的做法
制定疼痛管理程序
第一步：疼痛评估 疼痛评估方法 疼痛评估流程 疼痛评估注意事项 第二步：实施疼痛干预 第三步：效果评价与措施修订
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三、疼痛管理的做法
第一步：疼痛评估
疼痛评估方法 视觉模拟评分 (visual analogue scale VAS) 数字等级评定量表（numberical rating scale NRS） 面部表情量表（Wong-Baker） 疼痛等级评定
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三、疼痛管理的做法
第一步：疼痛评估方法---视觉模拟评分 ( VAS)
无痛
剧痛
一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最 剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。
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三、疼痛管理的做法
第一步：疼痛评估方法---数字等级评定量表（ NRS）
0 1 2 34
无痛
轻度疼痛
疗法如分散注意力、放松、锻炼、指导性想象等
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三、疼痛管理的做法
第二步：实施疼痛干预
非药物干预--物理治疗
冷疗法：将比人体体温低的物理因子（冷水、冰、蒸发冷 冻剂等）作用于患部而进行治疗的一种物理疗法。
原理：冷刺激时，神经传导速度 减慢，神经终板兴奋减少，疼痛阈 值提高，减轻或解除疼痛；其次冷 疗时周围血管收缩，局部血流量减 少，血管通透性降低，使得局部炎 性渗出液减少、肿胀减轻。
由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图 组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老 年人、意识不清或不能用言语表达的患者。
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三、疼痛管理的做法
第一步：疼痛评估方法--等级评定量表（结合语言测定评分VRS)
疼痛等级
评分
0级 Ⅰ级 (轻度) Ⅱ级 (中度)
Ⅲ级 (重度)
0分 无疼痛
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三、疼痛管理的做法
第二步：实施疼痛干预
药物干预----注意点
By the mouth:最经济、最方便
By the clock 多模式镇痛：镇痛药及镇痛方法的联合应用 超前镇痛：术前2 ～3天 三阶梯镇痛 个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径、及用药时间的个体化，关
注儿童及老年人
“患者说痛，就是痛” “患者说有多痛，就有多痛”
患者的述说出于种种考虑，常常 有避重趋轻的倾向。
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三、疼痛管理的做法
第二步：实施疼痛干预
非药物干预 保持病房环境安静、舒适 建立良好的医护-患关系：同情、安慰、鼓励的态度支
持患者；耐心、抚摸、倾听等技巧与患者交流 避免引起疼痛加重因素： 体位不当、外固定过紧等 其他：物理疗法有冷疗、热敷、局部制动等；认知行为
评估分值≥4分，给予镇痛处理1小时后追踪镇痛效 果，评估改每日2次
术后即刻进行评估，6小时后再评估1次
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三、疼痛管理的做法
第一步：疼痛评估注意事项---全面、量化、动态
部位
性质
程度
活动时疼 痛程度
疼痛
持续 时间
原因
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三、疼痛管理的做法
第一步：疼痛评估注意事项---充分相信患者主诉
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三、疼痛管理的做法
镇痛服务机构(APS）管理模式
以麻醉医师为基础的（anesthesiologist-based) 的管理模式
以护士为基础的（nurse-based)的管理模式
目前最佳：以护士为基础，以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系
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三、疼痛管理的做法
我科疼痛管理做法
确立组织结构与职责 全员、全面系统培训 患者及家属疼痛教育 制定疼痛管理程序
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一、疼痛概述
分类---躯体性疼痛、内脏性疼痛、神经源性疼痛
痛源
特点Hale Waihona Puke 常见疾病躯体性 疼痛
来自皮肤、皮下组织、 疼痛部位及范围较明确，
韧带、肌腱、骨、血
定位较准确，持续时间
撕裂伤、刀划伤、关节 扭伤、骨折等
管及神经等
不长
内脏性 来自身体器官 疼痛
疼痛定位差，持续时间 长短不等，常因牵拉、 炎症及缺血引起
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围术期镇痛新观念
最新出版的《疼痛药物治疗学》1以及《骨科常见疼 痛的处理专家建议》2提出了术后镇痛治疗新观念：
超前镇痛 多模式镇痛 个体化镇痛
1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》,2007:264 2.邱贵兴等，《中华骨科杂志》，2008(1)
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超前镇痛---最容易忽视
围手术期镇痛的第一步 提高痛阈，降低术后疼痛强度 保持手术后无痛或轻度疼痛状态
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一、疼痛概述
疼痛对患者生理的不良影响
疼痛
内分泌反应 心功能影响 肺功能影响 术后高凝状态 胃肠道影响 外周或中枢敏化
水电解质 代谢异常
交感神经兴 奋性增强
肺不张 肺炎
促血栓形成
恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻
水钠潴留
心肌氧耗增加
深静脉栓塞 肺动脉栓塞
慢性疼痛
徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276
规范化疼痛管理
安医大一附院骨科 汪亚兵
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提纲
1 疼痛概述 2 疼痛管理的现状 3 疼痛管理的做法 4 疼痛管理的体会
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一、疼痛概述
疼痛的定义
组织损伤 或潜在组织损伤
不愉快感觉和 情感体验
---疼痛两重含义：即是一种生 理感觉，又是对这一感觉的 情感反应！
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一、疼痛概述
疼痛认识的更新
1995年，疼痛被列为“第五大生命体征 ” 2000年及2001年，欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除
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一、疼痛概述
疼痛对患者的不良影响
影响患者的情绪/精神状态、睡眠 病人痛苦呻吟，给未手术病人造成恶性刺激 不能早期进行功能锻炼，甚至出现深静脉血栓、肠梗阻、
肺不张、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症 降低患者对手术效果的整体评价，影响满意度
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二、疼痛管理的现状
发生率高
2004年欧洲共同体的一项调查显示：在30701名反馈 者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛 持续时间7年
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二、疼痛管理的现状
疼痛管理的障碍
医方：镇痛理念陈旧 缺乏疼痛的相关知识 疼痛评估不足 处理能力不够
患方：疼痛认知不正确 不愿报告疼痛 不愿接受镇痛
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三、疼痛管理的做法
规范化疼痛处理(GPM)
正确诊断及鉴别诊断 确定疼痛的病因、部位和性质 正确评估疼痛的强度 正确治疗 正确掌握疼痛的治疗原则 按评估的疼痛强度给药 不断调整疼痛的处理方法
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三、疼痛管理的做法
全员、全面系统培训---疼痛处理目的 减轻或缓解疼痛，提高生活质量
尽早开展功能训练，促进康复 降低术后并发症、减少住院日 提高患者对手术的整体评价
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三、疼痛管理的做法
全员、全面系统培训---疼痛处理目标
患者疼痛评分≤3分
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2 24小时疼痛频率≤3次