2023心理咨询治疗合同协议书范本正规范本(通用版)

心理咨询治疗合同协议书范本
1. 引言
本协议书为心理咨询治疗（简称“治疗”）过程中，心理咨询师与受访者（简称“客户”）之间的合同协议。

本协议旨在明确双方的权利和责任，并确保双方在治疗过程中的合作和互动。

2. 背景信息
2.1 客户信息
•姓名：__________________
•性别：__________________
•年龄：__________________
•联系方式：__________________
2.2 心理咨询师信息
•姓名：__________________
•联系方式：__________________
•执业证书号码：__________________
本次治疗的目的在于帮助客户解决或缓解心理问题，促进个人成
长和发展，提高生活质量。

具体治疗目标将在治疗过程中与客户共同
制定和调整。

4. 治疗过程
4.1 初次咨询
初次咨询是治疗过程的第一步。

在初次咨询中，心理咨询师将收
集客户的背景信息、评估症状和问题，并与客户一起制定治疗目标和
计划。

初次咨询不计入治疗时长。

4.2 治疗时长和频率
本次治疗的总时长约为__________，每次治疗时长约为
__________。

治疗频率为每周/每两周/每月一次，具体根据客户的需
要和目标进行调整。

4.3 治疗方式
治疗方式包括但不限于面对面咨询、方式咨询或在线视频咨询等。

具体治疗方式将在治疗过程中与客户协商确定。

治疗终止可能在情况下发生：
•客户自愿终止治疗
•客户达到治疗目标
•心理咨询师认为治疗无效
•客户或心理咨询师违反本协议
治疗终止前，双方应进行适当的沟通和评估，并制定终止计划。

5. 治疗费用及支付方式
治疗费用为每小时__________元。

具体费用和支付方式将在治疗过程中与客户协商确定。

6. 法律责任和保密义务
6.1 法律责任
心理咨询师将按照相关法律和道德准则开展治疗工作，同时客户也有法律责任遵守治疗过程中的规定和指导。

6.2 保密义务
心理咨询师对客户的个人信息和治疗过程将予以保密，除非：
•客户提供书面授权
•心理咨询师认为客户可能对自己或他人造成伤害
•心理咨询师获得法律或专业义务要求披露信息
7. 风险和责任
治疗过程中可能存在的风险和责任包括但不限于几个方面：•治疗过程可能引发暂时性的情绪波动或加重症状
•心理咨询师无法对治疗结果做出100%的保证
•客户在治疗过程中的自我探索可能引发一定的不适感或困惑8. 双方权利和责任
8.1 客户权利和责任
•获得安全、受尊重和专业的治疗环境和服务
•遵守治疗规定和指导
•主动参与治疗的目标制定和调整
8.2 心理咨询师权利和责任
•提供专业和适当的治疗服务
•遵守心理咨询师职业道德和法律规定
•尊重客户的权利和尊严
9. 协议变更和终止
本协议如需变更，双方应书面协商一致，并签署变更协议。

本协议可以在情况下终止：
•双方达成一致终止协议
•双方发生重大违约行为
•治疗终止
10. 争议解决
如在治疗过程中发生争议，双方应通过友好协商解决。

如无法协商一致，双方可寻求法律救济。

请双方在确认无误后签署本协议。

心理咨询师：_____________________ 日期：
_____________________
客户：___________________________ 日期：
_____________________。