感染性休克的血流通力学特点
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23
血流动力学数据2
Time CO CI HR Bp PAP CVP PAWP SVIR NE Dobu Dopa 0 6.72 3.05 123 121/57 37/21 14 15 1571 0 0 5 1h 5.61 2.55 161 103/58 29/23 15 20 1819 0 0 7.5 8h 7.69 3.50 133 150/70 43/25 15 20 1853 0.75 2 0 18h 3.74 1.7 142 90/64 35/25 13 18 2775 1.5 5 0 25h 6.81 3.10 94 164/71 32/21 14 16 2291 0.8 5 0 30h 7.98 3.63 86 172/65 48/21 14 16 1741 0.4 5 0 53h 6.50 2.95 78 141/55 38/16 12 14 1786 0 5 0
7
三
S-G导管的应用
压力参数
• CVP、PAWP、PAP
流量参数
• CO
氧代谢参数
• 混合静脉血标本的采集
其他派生指标
• SVRI、PVRI、LVSWI、RVSWI
8
前负荷—循环支持的基础
PAWP的临床意义
• 心导管特征性参数 • PAWP∝PVP∝LAP∝LVEDP∝LVEDV
心输出量增加
• 在补充循环容量之后
肺循环阻力增加
循环高流量同时伴有组织缺氧
4
血流动力学支持—提高氧输送
前负荷 心功能 后负荷 血红蛋白 微循环
5
血流动力学ABC理论
SV
D B A
1 C2 EDV
SV 每搏输出量 EDV 心室舒张末容积
6
心功能分区图
CI
一 2.2 二 12 四 PAWP
感染性休克与循环功能支持
.
1
休克的分类
低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克
2
分布性休克
体循环阻力正常或升高
• 神经源性、麻醉药物应用—血管扩张
体循环阻力降低
• 血液重新分布—感染性休克
3
感染性休克的血流动力学特点
体循环阻力下降
• 儿茶酚胺水平升高、受体兴奋性下降
20
+1000ml +1500ml +1500
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱAWP、HR、NE、Dobu、容量1
25 20 15 10 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21
21
200 PAWP 150 100 50 0
HR NE Dobu
9h +900
14h +1000 11h +1500
14h +1500
CO和PAWP的关系1
25 20 15 10 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21
CO PAWP
6 5 4 3 2 1 0
22
病例2
男性、75岁
因“腹痛伴恶心、呕吐3天”入院。诊断：
重症胰腺炎。入ICU时伴有急性肾功能、 呼吸功能、循环功能不全 HR 110次/分、Bp85/45mmHg、 加用NE、Dobu维持血压，1小时后突然出 现窦速达160--180次/分
多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素
磷酸二酯酶抑制剂—强心、扩血管
甲睛吡酮
洋地黄类药物
14
调整心脏后负荷
提高组织灌注压
• 提高外周血管阻力
降低后负荷
• 扩张外周血管
15
提高氧输送
心脏—提高心输出量 呼吸—改善氧和 血液—提高携氧能力
16
改善组织供氧
混合静脉氧饱和度 氧输送和氧消耗 phi监测
19
血流动力学数据1
Time CO CI HR Bp PAP CVP PAWP SVIR NE Dobu 0 2.48 1.91 130 90/60 25/15 8 17 2180 0.6 5h 3.22 2.48 140 109/47 30/15 8 16 1905 1.5 10
+900ml
9h 4.82 3.71 115 123/49 34/16 10 13 1337 1.5 15
34
25h 3.02 2.32 71 116/32 27/11 8 9 1790 1.2 20
46h 3.98 3.06 82 102/34 31/15 13 16 1123 0 9
59h 4.04 3.11 85 124/41 37/15 10 16 1492 0 0
70h 3.06 2.35 79 108/40 34/16 13 14 1665 0 0
心室顺应性改变而影响PAWP，进而掩盖 了低血容量
32
PAWP的临床意义
PAWP的具体数值对临床具有明确的指导
意义 在分析PAWP时要注意影响心脏顺应性的 因素 在特定的条件下，PAWP对临床治疗的反 应更具有指导意义
33
总结
应用PAWP反应容量时必须注意胸
腔压力和心脏顺应性的影响
感染性休克最适PAWP？
• 在满足心脏最佳前负荷的情况下，避免急性 肺水肿的发生
9
调整心脏做功状态
增加心肌收缩力 提高心肌顺应性
10
压力∝容量？
PAWP
肺部因素 左心室顺应性
LEDV
11
心室顺应性曲线1
p
B
A
b b
C
a
a
v
12
心室顺应性曲线2
B
A C
P
V
13
血管活性药物的应用
儿茶酚胺
在PAWP很高的情况下继续扩容后PAWP反
而下降 快速扩容后血流动力学明显改善 血管活性药物很快减量
28
PAWP的意义？
指导感染性休克的容量调整？ S--G导管在感染性休克中的作用？ 有临床调查结论：使用S--G导管不改善病
人的死亡率
29
影响心室顺应性因素
可逆因素：心率、心肌缺血、儿茶酚胺
24
+2100ml
+3600ml +1000ml （10支白蛋白）
PAWP、HR和容量之间的关系2
25 20 15 10 5 0 1 3 5 7
NE HR PAWP
200 150 100 50 0
9 11 13 15 17 19 21 23
18h +2100
7h +3600
5h +1000
白蛋白100g
17
VO2
C
DO2
VO2 与DO2的相关性
18
病例1
女性、93岁、因“腹痛2天”入院，诊断
为“小肠扭转”急诊手术 术后第10天发生感染性休克转入ICU Bp 70/30mmHg，HR120--180次/分，SpO2 95%（100%O2） 处理：
• 气管插管呼吸机辅助呼吸 • 多巴胺20μ g/Kg/min维持血压12090/48mmHg
类药物的影响、心包积液、心包填塞 不可逆因素：心肌炎、心肌病、解剖结 构改变
30
影响PAWP的肺部因素
呼吸机应用，PEEP的应用 胸腔内高压：胸腔内积液、气胸、胸腔
内占位 ARDS，PEEPi
31
病例1、2中影响PAWP的因素
感染性休克 低血压、心率快 ARDS、正压通气 病情急变，新入的ICU病人 低血容量诱发心率失常及心肌缺血导致
25
CO和PAWP的关系2
12 10 8 6 4 2 0 25
CO PAWP
20 15 10 5 0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
26
两例病例的共同特点1
在入ICU时病人处于感染性休克状态，循
环非常不稳定 需大剂量血管活性药物来维持血压
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两例病例的共同特点2
血流动力学数据2
Time CO CI HR Bp PAP CVP PAWP SVIR NE Dobu Dopa 0 6.72 3.05 123 121/57 37/21 14 15 1571 0 0 5 1h 5.61 2.55 161 103/58 29/23 15 20 1819 0 0 7.5 8h 7.69 3.50 133 150/70 43/25 15 20 1853 0.75 2 0 18h 3.74 1.7 142 90/64 35/25 13 18 2775 1.5 5 0 25h 6.81 3.10 94 164/71 32/21 14 16 2291 0.8 5 0 30h 7.98 3.63 86 172/65 48/21 14 16 1741 0.4 5 0 53h 6.50 2.95 78 141/55 38/16 12 14 1786 0 5 0
7
三
S-G导管的应用
压力参数
• CVP、PAWP、PAP
流量参数
• CO
氧代谢参数
• 混合静脉血标本的采集
其他派生指标
• SVRI、PVRI、LVSWI、RVSWI
8
前负荷—循环支持的基础
PAWP的临床意义
• 心导管特征性参数 • PAWP∝PVP∝LAP∝LVEDP∝LVEDV
心输出量增加
• 在补充循环容量之后
肺循环阻力增加
循环高流量同时伴有组织缺氧
4
血流动力学支持—提高氧输送
前负荷 心功能 后负荷 血红蛋白 微循环
5
血流动力学ABC理论
SV
D B A
1 C2 EDV
SV 每搏输出量 EDV 心室舒张末容积
6
心功能分区图
CI
一 2.2 二 12 四 PAWP
感染性休克与循环功能支持
.
1
休克的分类
低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克
2
分布性休克
体循环阻力正常或升高
• 神经源性、麻醉药物应用—血管扩张
体循环阻力降低
• 血液重新分布—感染性休克
3
感染性休克的血流动力学特点
体循环阻力下降
• 儿茶酚胺水平升高、受体兴奋性下降
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+1000ml +1500ml +1500
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱAWP、HR、NE、Dobu、容量1
25 20 15 10 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21
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200 PAWP 150 100 50 0
HR NE Dobu
9h +900
14h +1000 11h +1500
14h +1500
CO和PAWP的关系1
25 20 15 10 5 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21
CO PAWP
6 5 4 3 2 1 0
22
病例2
男性、75岁
因“腹痛伴恶心、呕吐3天”入院。诊断：
重症胰腺炎。入ICU时伴有急性肾功能、 呼吸功能、循环功能不全 HR 110次/分、Bp85/45mmHg、 加用NE、Dobu维持血压，1小时后突然出 现窦速达160--180次/分
多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素
磷酸二酯酶抑制剂—强心、扩血管
甲睛吡酮
洋地黄类药物
14
调整心脏后负荷
提高组织灌注压
• 提高外周血管阻力
降低后负荷
• 扩张外周血管
15
提高氧输送
心脏—提高心输出量 呼吸—改善氧和 血液—提高携氧能力
16
改善组织供氧
混合静脉氧饱和度 氧输送和氧消耗 phi监测
19
血流动力学数据1
Time CO CI HR Bp PAP CVP PAWP SVIR NE Dobu 0 2.48 1.91 130 90/60 25/15 8 17 2180 0.6 5h 3.22 2.48 140 109/47 30/15 8 16 1905 1.5 10
+900ml
9h 4.82 3.71 115 123/49 34/16 10 13 1337 1.5 15
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25h 3.02 2.32 71 116/32 27/11 8 9 1790 1.2 20
46h 3.98 3.06 82 102/34 31/15 13 16 1123 0 9
59h 4.04 3.11 85 124/41 37/15 10 16 1492 0 0
70h 3.06 2.35 79 108/40 34/16 13 14 1665 0 0
心室顺应性改变而影响PAWP，进而掩盖 了低血容量
32
PAWP的临床意义
PAWP的具体数值对临床具有明确的指导
意义 在分析PAWP时要注意影响心脏顺应性的 因素 在特定的条件下，PAWP对临床治疗的反 应更具有指导意义
33
总结
应用PAWP反应容量时必须注意胸
腔压力和心脏顺应性的影响
感染性休克最适PAWP？
• 在满足心脏最佳前负荷的情况下，避免急性 肺水肿的发生
9
调整心脏做功状态
增加心肌收缩力 提高心肌顺应性
10
压力∝容量？
PAWP
肺部因素 左心室顺应性
LEDV
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心室顺应性曲线1
p
B
A
b b
C
a
a
v
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心室顺应性曲线2
B
A C
P
V
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血管活性药物的应用
儿茶酚胺
在PAWP很高的情况下继续扩容后PAWP反
而下降 快速扩容后血流动力学明显改善 血管活性药物很快减量
28
PAWP的意义？
指导感染性休克的容量调整？ S--G导管在感染性休克中的作用？ 有临床调查结论：使用S--G导管不改善病
人的死亡率
29
影响心室顺应性因素
可逆因素：心率、心肌缺血、儿茶酚胺
24
+2100ml
+3600ml +1000ml （10支白蛋白）
PAWP、HR和容量之间的关系2
25 20 15 10 5 0 1 3 5 7
NE HR PAWP
200 150 100 50 0
9 11 13 15 17 19 21 23
18h +2100
7h +3600
5h +1000
白蛋白100g
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VO2
C
DO2
VO2 与DO2的相关性
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病例1
女性、93岁、因“腹痛2天”入院，诊断
为“小肠扭转”急诊手术 术后第10天发生感染性休克转入ICU Bp 70/30mmHg，HR120--180次/分，SpO2 95%（100%O2） 处理：
• 气管插管呼吸机辅助呼吸 • 多巴胺20μ g/Kg/min维持血压12090/48mmHg
类药物的影响、心包积液、心包填塞 不可逆因素：心肌炎、心肌病、解剖结 构改变
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影响PAWP的肺部因素
呼吸机应用，PEEP的应用 胸腔内高压：胸腔内积液、气胸、胸腔
内占位 ARDS，PEEPi
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病例1、2中影响PAWP的因素
感染性休克 低血压、心率快 ARDS、正压通气 病情急变，新入的ICU病人 低血容量诱发心率失常及心肌缺血导致
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CO和PAWP的关系2
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CO PAWP
20 15 10 5 0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
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两例病例的共同特点1
在入ICU时病人处于感染性休克状态，循
环非常不稳定 需大剂量血管活性药物来维持血压
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两例病例的共同特点2