抗真菌药临床应用

➢ 特点
①中性粒细胞减少念珠菌血症，近期有唑类使用史者首选 ②脑脊液、玻璃体穿透性差，尿排出少，不宜用于中枢神经系
统及尿路的念珠菌属感染。
③不良反应少。肾功能减退时不需调整剂量, 肝功能减退时除卡泊芬 净外亦不需调整剂量。
④与其他抗真菌药无交叉耐药, 给药后耐受性好
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卡泊芬净
➢ 适应证：①经验性治疗中性粒细胞减少、伴发热病人的可疑真 菌感染。 ②经其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲菌病。
❖ 注意事项：
氟康唑
①肝功能不全患者应慎用，肾功能受损患者，根据肌酐清除率 ≤50 ml/min （未透析），负荷量不变，维持用量减50%。
②静速≤10 ml/min；静脉改为口服，不需改变剂量
③有潜在心律失常危险的患者需慎用，应用前必须严格 纠正钾、镁和钙的异常。
配伍禁忌： 本类药物有QT间期延长和尖端扭转室速风险，
等症状。
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伏立康唑
➢ 适应证：侵袭性曲菌病；足放线病菌属、镰刀菌病；非中性粒细
胞减少患者的念珠菌血症；对耐氟康唑严重侵袭性念珠菌感染； 主要用 于治疗患有进展性、可能威胁生命的感染。不推荐尿感
➢ 剂量 口服 成人
首日负荷
维持
<40kg 6mg/kg(400mg),q12h, 100mg,q12h
5～10万单位/kg，分3～4次服。
➢ 制霉菌素甘油剂外涂治疗口腔感染，栓剂治疗阴道感染。
➢ 免疫缺陷者、长期应用广谱抗菌药的、及有严重原发基础疾病的患者间断短 程口服5～7 天,预防念珠菌全身感染。
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氟胞嘧啶
特点：抗真菌谱窄,主要隐球菌属和念珠菌属。口服吸收
完全，可进入脑脊液。
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➢ 深部真菌感染
累及皮肤(角质层以下)、粘膜、皮下组织，全身组织和器官的感染，如败 血症、心内膜炎、脑膜炎、腹腔感染、肺部感染、尿路感染和眼内炎等。
➢ 深部真菌病的病原
✓ 条件致病性真菌－如念珠菌、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴
卡菌等属，在防御免疫功能低下者易获感染 ✓ 致病性真菌－如组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着
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多烯类－两性霉素B
用法用量包括静脉、鞘内、局部给药
静脉：试验剂量1～5mg, 每日或隔日＋5mg ,直至0.5～ 0.7mg/(kg·d),光滑、克柔最高量1mg/(kg·d)。疗程一般1～3月,长
至6～24月,累积量为2～4g。
鞘内：首量0.05～0.1mg ,每周2～3次,每次渐增至0.5mg,不超过 1mg ,总量约15mg。常加小量激素。
线病菌属和镰刀菌属
口，静
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60-80 深部、白念，隐脑 粘膜和食道感染
99.8
<1 深部曲菌(39％-70％) 甲癣，不用于尿感
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有效血药浓度
治疗免疫缺陷患者中进行 性的、可威胁生命的感染。 不用于尿感
用法用量
第1天负荷400mg, qd 之后维持200mg, qd
前2天负荷200mg, q12h, 之后维持200mg, qd
适应症：较重感染,如隐球菌脑膜炎、念珠菌败血症、
肺炎、尿感等。 单用易产生耐药，宜与两性霉素B 联合。
用法用量：口服，一次1.0～1.5g，qid。为避免或减少恶心、呕 吐，可遵医嘱。
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氟胞嘧啶
注意事项 血液病患者、肝功能减退者、孕
妇慎用。 定期检查血象。
禁忌：肾功能不全者、严重肝病、对本品过敏者
➢ 剂量：第1天70mg，qd，此后50mg，qd，静滴＞1h。
每日最高剂量不超过100mg。不可用糖水稀释。 肝功能损害Child-Pugh7-9分，负荷不变，维持35mg，qd. Child-Pugh 9 分以上者不宜用。
➢ 相互作用：不可与环孢素同用。与依非韦伦、奈韦拉平、 利福平、地塞米松、苯妥英或卡马西平同时使用时，增加 剂量70mg。与他克莫司合用时应监测其血浓度及调整剂量。
多不需停药。
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隐球菌感染诊治专家共识
➢ 引起人感染主要是新生隐球菌和格特隐球菌 ➢ 可感染任何组织脏器, 中枢神经系统, 肺和皮肤。
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表1 H IV 阴性患者隐球菌感染的抗真菌治疗方案
肺部感染 无症状患者 密切观察或 氟康唑200-400mg/d, 3-6个月
>40kg 6m/kg(400mg),q12h， 200mg,q12h
静滴
6m/kg(400mg),q12h， 200mg,q12h
➢ 不良反应：视觉异常、发热、恶心，肝功能异常、呕吐、皮疹、
头痛和幻觉等。
➢ 注意事项： ①肾功能轻度至重度减退者无需调整剂量，但肌酐清除
率<50ml/min的患者，可发生赋形剂蓄积，宜口服给药。
局部用药：①气溶吸入5～10mg，浓度0.2%～0.3%；②超声雾化 0.01%～0.02%，每次5～10ml，每日2～3次；③持续膀胱冲洗， 每日以两性霉素B 5mg加入1000ml灭菌注射用水中，按每小时 注入40ml速度进行冲洗，共用5～10日。
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两性霉素B与其脂质体比较
➢ 抗真菌作用与两性霉素B相同，剂量为常规制剂的3-5倍
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我院抗真菌药
类别 多烯类
三唑类
通用名
两性霉素B 制霉菌素
氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑
给药途径
静脉 口服
静脉,口服 静脉,口服 静脉,口服
级别
限制 非限制
口服非限制,静脉限制 口服非限制,静脉限制 口服限制,静脉特殊
棘白菌素类 卡泊芬净
静脉
特殊
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多烯类－两性霉素B
②大多数肝功能异常不需调整剂量，轻度到中度肝硬化者 负荷剂量不变，
维持剂量减半。
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抗真菌作用
给药途径 蛋白结合率(％) CSF，穿透性(％) 适应证
三种三唑类的特点比较
氟康唑
伊曲康唑
伏立康唑
主要深部真菌 非白念、曲菌大多耐药
口，静
浅部及深部真菌 曲霉、念珠菌、隐球菌
口，静
深部真菌广谱 曲霉、耐flu念珠菌、足放
禁用。
不良反应：比两性霉素B 低，消化道反应、皮
疹、骨髓抑制、肝毒性、致畸等。
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氟康唑 ❖ 临床应用：抗菌谱较窄，念珠菌、隐球菌引起的深部
感染；粘膜念珠菌病；皮肤真菌病等。克柔和光滑天然不 敏感。
❖ 特点：①已为非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的标准药
物。
②血流动力稳定,未用唑类药物的轻.中度念珠菌血症可作为首
第1天负荷6mg/kg, q12h 之后维持4mg/kg, q12h
不良反应
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胃肠道、头痛 皮疹、肝(轻)
胃肠道，肝
视觉障碍、发热、恶心、 皮疹、呕吐、寒战、头痛
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棘白菌素类
➢ 抗真菌作用：
对白念珠菌、热带、克柔、球拟酵母作用强
对曲菌属、卡氏肺孢子虫具抑菌作用
对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌纲无效
重症或合并中枢感染 隐球菌性脑膜炎治疗。
中枢神经系统感染
①两性霉素B(0.7-1mg/(kg·d) )联合氟胞嘧 啶(100mg/(kg·d))诱导治疗2周, 继用氟康 唑(400 mg/d)治疗至少10周, 氟康唑 200mg/d, 终生维持。
②两性霉素B(0.7-1mg/(kg·d))联合氟胞嘧 啶(100mg/(kg·d))6-10周, 氟康唑 200mg/d, 终生维持。
禁止与延长QT间期和经过CYP3A4酶代谢的药物合用！如 特非那定、阿司咪唑、西沙必利、匹莫齐特、奎尼丁 等。
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伊曲康唑
➢ 临床应用：抗菌谱广，曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌病、孢子丝菌病、芽生
菌病等系统性真菌病。口服还用于真菌性皮肤病、角膜炎和口腔、阴道念珠菌病。不推荐
用于尿路感染
AmBd,用AmB脂质体(3～4/(kg·d),ivgtt)。诱导治疗未使用氟胞嘧啶,或者曾中断, 诱导治疗至少
延长2周2020/11/4
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表2 H IV 阳性患者肺部与中枢神经系统隐球菌感染的抗真菌治疗方案
肺部感染 轻到中度 氟康唑首剂400mg, 后改为200 mg，q12h;或 伊曲康唑首剂400mg, 后改为 200mg, q12h, 疗程为6-12月。
➢ 肾毒性低，即刻反应较轻，用前不需试验剂量
➢ 输药时间短30－60分钟，疗程中仍需监测肝、肾功能
➢ 适应证：深部(系统性)真菌感染
✓ 伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素B常规制剂者
✓ 经两性霉素B常规制剂治疗无效者
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制霉菌素
➢ 对念珠菌属的作用较强。 ➢ 口服治疗念珠菌肠炎。用法：成人 50～100万单位，tid；小儿 每日
重度症状患者及严重免疫抑制宿主 治疗同CNS 感染
皮肤感染 局部感染 氟康唑200400mg/d, 6-12月
隐球菌血症 治疗同CNS 感染
①如果不能应用口服唑类药物, 或肺隐球菌病较重或呈进行性加重时, 推荐两性霉素B, 0.4-
0.7mg/(kg· d), 总量为1-2g。对肺部病灶局限、内科疗效不佳者，可考虑手术。②无法耐受
③伏立康唑（第1天负荷6mg/kg,q12h，维 持4mg/kg,q12h）与两性霉素B(0.50.7mg/(kg· d))加氟胞嘧啶(100-150 mg/(kg·d))联合,2周后,停用伏立康唑,继续 应用两性霉素B和氟胞嘧啶12周, 氟康唑 200mg/d, 终生维持
❖ 特点 抗菌谱广, 多数真菌引起危重深部真菌感染的主要药物。半衰期长
(24h)可1日1次用药。
缺点 对卡氏肺孢子虫无效，部分曲霉耐药；血药浓度相对较低； 不易进入脑脊液。必要时可与氟胞嘧啶联合用药。
配制 静滴或鞘内时，均先以灭菌注射用水5ml配制25mg，用5%GS稀
释（NS产生沉淀），滴速≤10mg/100ml，避光缓慢静滴≥6h，稀释后 pH≥4.2。
➢ 用法用量：静滴时须经过滤器，新鲜配制，静滴＞1h，口服宜空腹。
前2天200mg,q12h, 此后200mg,qd。静滴继以口服(口服液)200mg Bid，
➢ 禁忌证：肝肾功能不全慎用；肌酐清除率<30ml/min禁用；
本类药物配伍禁忌
➢ 不良反应：胃肠道反应、头痛、皮疹、肝酶增高等。长期可有低血钾、水肿、肝炎和脱发
抗真菌药的临床应用
2020菌感染和深部真菌感染。
➢ 浅表真菌病
侵犯人体皮肤角质层、毛发、指(趾) 甲等浅部组织，其感染 称为“癣”,如头癣、脚癣、股癣、花斑癣等。
➢ 常用药物：
醋酸、乳酸、水杨酸、灰黄霉素、制霉菌素、克念菌素、 克霉唑、咪康唑、益康唑、联苯苄唑、酮康唑
轻至中度症状、无其他系统累及患者 氟康唑200-400mg/d,或 伊曲康唑200-400mg/d, 6-12个月
中枢神经系统感染
初期诱导治疗，至少8周 两性霉素B (0.5-1mg/(kg·d))联 合氟胞嘧啶(100mg/(kg·d),分4 次口服) 巩固治疗，至少12周 氟康唑200-400mg/d 或伊曲康唑200-400mg/d
选。
③口服吸收完全( 95% ) , 口咽部、食管和阴道念珠菌病。
④对脑脊液、眼玻璃体的高穿透性, 可治疗中枢神经系统感染和
念珠菌眼内炎。
⑤主要经肾排出, 尿浓度高, 可作为念珠菌尿路感染的治疗药
物
❖20不20/11/4良反应：皮疹（剥脱性皮炎、渗出性多形红斑）；
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消化道反应 ；肝毒性，一过性转氨酶升高，肝毒性症状。
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米卡芬净
➢适应证：由曲霉菌和念珠菌引起的下列感染：
真菌血症、呼吸道真菌病，胃肠道真菌病
➢剂量：曲霉病：成人50~150mg，qd
念珠菌病：成人50mg，qd
严重或难治性患者，根据情况可增至300mg
➢注意事项：肝功能不全患者慎用。对新型隐球菌无效。应避免
阳光直射。
➢ 不良反应：少，可有发热、头痛、腹泻、静脉炎、肝酶增高，
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多烯类－两性霉素B
不良反应
即刻反应寒战、高热、头痛、眩晕和血压下降。 肾毒性、低钾症、贫血、血栓性静脉炎、室颤或心脏骤停、 肝毒性等。
用药前常给予解热镇痛药、抗组胺药和少量皮质激素 密切复查血、尿常规及肝肾功能、血钾、心电图等。 肾功能不全者需严格减量,必要时需作血药浓度监测。
色真菌等，感染多呈地区性流行
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深部真菌病目前存在的问题
➢ 发病率上升
➢ 病死率高(念珠菌40％，侵袭性曲菌病50－100％) ➢ 念珠菌属中非白念株增多，耐药程度高
➢ 少见的真菌感染增多 (足根霉菌属、镰刀菌属等)
➢ 诊断困难
➢ 现有抗真菌药－品种少，毒性大，疗效不满意
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