病历记录 模板 入 院 记 录

姓名：床号：住院号：
姓名：婚姻：
性别：民族：
年龄：住址：
职业：入院日期：
籍贯：询问病史日期：
病史陈述者：患者本人病史可靠程度：可靠欠详
主诉：被打伤致全身多处肿胀、疼痛伴头昏1+天
现病史：1+天前因与他人发生争执后被人打伤（具体不详）致左眼部肿胀、疼痛不适，不能睁眼，伴头昏，无明显头痛，昏迷史不详，呕吐1次，量不多，呕吐物为胃内容物，感腰部疼痛，活动时疼痛明显，就诊威宁县人民医院检查头颅及腰部CT结果提示头颅CT未见明显异常，L2左侧横突骨折，L3、L4椎体轻度向后滑脱；曾予以输液治疗（具体不详），未遵医嘱住院，今又转至我院，我院门诊以“1、脸部皮肤裂伤；2、腰椎骨折？”收入住院，病来精神欠佳，二便如常，体重较前无明显变化。

既往史：既往体健，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压、心脏病”等病史，否认药物及食物过敏史；
个人史：出生地本地，未曾到过疫区，吸烟20+多年，每日约15+支，饮酒少量，平均每天二两，无其他特殊嗜好；
婚育史：
月经史：无。

家庭史：否认家族中类似病史，否认家族遗传病史。

体格检查
T：℃P：次/分R：次/分Bp：m mHg
一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，病容难受，神志清楚。

查体合作，步态稳，对答切题，皮肤粘膜无发绀、黄染、皮下结节及皮疹，皮肤弹性可，浅表淋巴结未及肿大，无蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。

头颅及五官：头颅无畸形，头发花白量少，面部两颊无发红，左眼部明显肿胀、淤血，左眼内侧可见小点抓痕，已干结，无活动性出血，不能睁眼，触及时疼痛，右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；耳廓对称，外耳道未见分泌物，听力正常，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻孔通畅，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，口腔气味无特殊，唇无发绀，口腔粘膜无苍白，腮腺管口未见分泌物，牙龈无红肿，牙正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽不红，喉无水肿，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，乳房对称；双肺呼吸动度一致，语颤未及，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，
姓名：床号：住院号：
胸膜摩擦音，无语音传导；心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线侧0.6cm, 搏动范围2cm,剑突下未见心脏搏动，心尖搏动位于5肋间锁骨中线内0.6cm,无抬举感，未及震颤，无心包摩擦感。

心率75次/分，节律齐，心音未见异常；未闻及杂音，无心包摩擦音，无收缩期杂音，无奔马律及额外心音，动脉及周围血管征阴性，毛细血管搏动征阴性，无枪击音；腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠蠕动波，腹式呼吸存在，无手术疤痕，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，无块状物，肝剑下0厘米，右肋下0厘米，边缘齐，质地软，表面光滑，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及，莫非氏征阴性，脾脏未触及，双肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛，叩诊肝上界位于右锁骨中线5肋间，肝区无压痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4～5次/分，腰部触痛，活动时疼痛明显，未见红肿、青紫。

无血管杂音；肛门未查，外生殖器未查；脊柱无畸形，无侧弯，活动可，四肢无杵状指，无下肢静脉曲张，四肢关节活动可。

神经系统检查：生理征存在，病理反射征未引出。

专科情况
左眼部明显肿胀、淤血，左眼内侧可见小点抓痕，已干结，无活动性出血，左眼不能睁，触及时疼痛，右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；腰部触痛，活动时疼痛明显，未见红肿、青紫。

常规化验及辅助检查
血常规：暂缺。

尿常规：暂缺。

大便常规：暂缺。

初步诊断：
医师签名：
病历完成时间：年月日时分
2012年09月02日13:00 首次病程记录
一、病史特点
姓名：床号：住院号：
胀、疼痛伴头昏1+天”于2012年09月02日下午12时20分入院，病史由患者自诉，采集并记录于当时，可靠欠详。

1+天前因与他人发生争执后被人打伤（具体不详）致左眼部肿胀、疼痛不适，不能睁眼，伴头昏，无明显头痛，昏迷史不详，呕吐1次，量不多，呕吐物为胃内容物，感腰部疼痛，活动时疼痛明显，就诊威宁县人民医院检查头颅及腰部CT结果提示头颅CT未见明显异常，L2左侧横突骨折，L3、L4椎体轻度向后滑脱；曾予以输液治疗（具体不详），未遵医嘱住院，今又转至我院，我院门诊以“1、脸部皮肤裂伤；2、腰椎骨折？”收入住院，病来精神欠佳，二便如常，体重较前无明显变化。

体格检查
T：℃P：次/分R：次/分Bp：m mHg
发育正常，营养中等，自动体位，病容难受，神志清楚，查体合作，步态稳，对答切题，皮肤粘膜无黄染及皮下结节，浅表淋巴结未及，头颅无畸形，左眼部明显肿胀、淤血，左眼内侧可见小点抓痕，已干结，无活动性出血，左眼不能睁，触及时疼痛，右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；耳鼻未见血性分泌物，唇无发绀，扁桃体无肿大，咽不红，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸动度一致，语颤未及，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺听诊诊呼吸音清，未闻及啰音，心前区未见异常隆起或凹陷，心率75次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，莫非氏征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存，腰部触痛，未见红肿、青紫。

无血管杂音；肛门及外生殖器未查；脊柱及四肢无畸形，活动可，四肢无杵状指，无下肢静脉曲张，四肢关节活动可。

神经系统检查：生理征存在，病理反射征未引出。

二、辅查：缺暂。

三、初步诊断：1、左眼部挫裂伤
2、L2左侧横突骨折
诊断依据：（1）患者，性，岁，有明显外伤史；
（2）因“被打伤致全身多处肿胀、疼痛伴头昏1+天”入院；
（3）体查：生命体征稳定，神清，左眼部明显肿胀、淤血，左眼内侧可见小点抓痕，已干结，无活动性出血，左眼不能睁，触及时疼痛，右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；腰部触痛，未见红肿、青紫。

四、鉴别诊断：诊断明确，勿需鉴别。

五、治疗计划：
姓名：床号：住院号：
2、予青霉素针、左氧氟沙星针抗炎，骨肽针促进骨折愈合，香丹针改善循环；口服药物止痛对症；
3、补液、能量等对症支持治疗。

医师签名：
姓名：床号：住院号：
今日查房，患者诉左足伤处时感疼痛，活动迟缓，无畏寒发热、无心悸头痛、无恶心、无腹痛、精神饮食可。

体查：生命征稳定，神清，咽不红，颈软，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显啰音，心复查体未见明显异常特殊，双下肢无水肿，神经系统检查无阳性体征。

治疗继续同前，继观病情变化。

医师签名：
2012年08月24日09:00
今日查房，患者诉左足伤处疼痛较前好转，活动稍迟缓，无畏寒发热、无心悸头痛、无恶心、无腹痛、精神饮食可。

体查：生命征稳定，神清，咽不红，颈软，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显啰音，心复查体未见明显异常特殊，双下肢无水肿，神经系统检查无阳性体征。

治疗继续同前，继观病情变化。

医师签名：
姓名：床号：住院号：。