实施电子病历的做法和体会
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（） １．
３ 关 于表彰 ２ １ ０ ０年医疗质量万里行活动全省三级综 合医院病 历质 量评 比 先进 单 位 的 决定 ．ｈｔ：／ ｗｗ ｊ ￣． ０． ｎ ｇ／ｓｗｔ ｔ ／ ｗ ．ｓ ｔ ｇｖ ｃ／ ｂｊｓ ｓ ｐ ｗ ／
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方能上线操作 。平时培训 和考试 网上先公布名单 ，
严格 签 到 ， 现 奖惩 ， 故 不参 加培 训或 考试 的再 予 兑 无
以网上公布 ， 责成补练和补考 ， 直至过关。 ２ ３ 做好试点工作 前期先在肿瘤 内科和 胃肠外 ．
科进行试点 ， 让医务人员多提意见 ， 采取书面形式征
院， 结合我院实际 ， 认真做好各科模板 ， 主任进行 科
把关 ， 不过关 ， 放过 ， 至 符合 要 求 为 止 。难 点 是 不 直 项 目的对 照 、 护 和 质 量控 制 。我 院 处 淮海 经 济 区 维 中心城 市 ， 在苏 鲁豫 皖 四省 的交 汇处 ， 因而 外省 病人 特别多， 医保 、 保接 口达 １ ， 农 ３个 给对 照和维 护带 来 很 大 的工作 量 ， 一个 项 目未对 照或 对 照错 了 ， 影响 都 病 人 的最后 结算 。质 量 控制 是实施 电子病 历 的重 中 之重 ， 如何 把卫 生部 和 省 卫 生 厅 关 于 电子 病 历 的规 范 贯彻 在 电子病 历 实施 过 程 中 ， 医 院管 理 部 门和 是
号） 《 和 江苏省 电子病历试 点工作 方案》 苏卫 医 （
①徐州市 中心医院
徐州 市 ２ １０ ２０ ９
组织有关医务人员特别是 医生认真学习《 卫生
江苏 牛 事 、 管 殚 》 Ｏ ２年 第 ｌ ｆ ２ Ｉ ２ｌ 期 第 ３卷
总 第 １ ５期 ２
・３ ９・
部关于开展 电子病历试点工作 的通知》 江苏省 和《
止 。培 训结束 后 每个 人 员 都 要 进 行 考 试 ， 试 合 格 考
怨言很多 ， 有的甚至有抵触情绪。随着使用的增多，
怨 言也 逐渐减 少 。
以上是 我 院开展 电子 病 历 以来 的 主要 做法 ， 这 项 工作 仅仅 是 刚刚起 步 ， 开展 过 程 中还 存 在 许 多 在 不 足 的地方 ， 需要 我们 进行 认真 的总结 ， 我们 也深 知 与 国 内省 内做 的 比较好 的兄 弟单 位相 比还有 很大 的
用户和 电子 病 历联 络 员 首 先 对 他 们 进 行 培训 ， 重 点是 做 好 医嘱模 板 、 断 模 板 和 电子 病 历 模 板 和 知 诊 识库 ， 他们 成 为实施 电子病历 的主力军 ， 所在 科 让 是
室的“ 老师 ” 能够 解决 科室 平 时遇到 的一 些小 问题 。
参 考 文 献 １ 何艺， 张治 ， 肖黎 ， 等．２ ０ ０９年湖 北省部属 、 省属 和地市三级 医 院病 历质量专项检查归档病历检查 结果分析 ［ ］ Ｊ ．医学 与社 会 ，
２ １ ，３ ４ ：ｌ一 ３ ０ ０ ２ （ ）４ ４ ．
进 了科主任对病历质量 的管理力度 ， 体现病历质量 的整体 管理 理念 ， 成 了病 历 质 量 管理 齐 抓 共 管 的 形
员及具备副高以上职称 、 热心病历质量管理和研究 的管理人员可进入专家库。专家库实行动态管理 ， 不符条件的退出专家库， 符合条件的进入专家库。
（ 收稿 １ ２ １ ０ ３期 ０ １— ８—１ ） １
・
本 文编校
程福 珍 ・
实施 电子 病 历 的做 法和体 会
曹 同斌 ①
我 院于去 年被 省卫生 厅确 定为全 省 电子病 历试 点 医院之 一 。医 院高 度重 视此 项 工作 ， 成立 了 医 院 信 息化 工作领 导小 组及 其办公 室 ， 由院长 任组 长 ， 分
得一 定 经验后 ， 在 ６个 病 区进行 推广 ， 一 步总结 再 进 经验 ， 断完善 ， 后 基 本定 型后 ， 后 分 ５批 逐 步 不 最 然 在全 院 推广 ， 培训 、 考 试 、 上 线 。我 们认 为培 边 边 边
训考 试后 尽快 上线 ， 不能 拖太 长时 间 ， 否则 他们 容易
求意 见 ， 汇总 后逐 条解 决 ， 充分 听取 他们 的意 见 。取
差距 。通过我们坚持不懈 的努力 ， 我院的电子病 历 和信息化工作一定会上一个新台阶。
（ 收稿 日期 ２ １ － ８ ０ ） ０ １ ０ — ９
管院长任副组长 ， 医务处、 护理部 、 财务科 、 药剂科 、 人事科 、 门诊部、 质管科等部门负责人任成员 ， 信息 科 科长 任办公 室 主任 。 领导小组多次召开会议 ， 卫生部关于开展 以《
【００ １１ ） ２ １ 】２ 号 为重点 ， 研究部署此项工作 ， 对工作 多次提 出严 格要求 ， 办公会 、 在 院周 会 和全 院职工 大 会上多次讲做好信息化 和电子病历工作 的重要性 ， 要求全院职工要进一步统一思想 ， 提高认识 ， 增强大
家做好此项工作的责任感和紧迫感。院信息化工作 领导小组对任务进行分解 ， 层层落实 ， 明确进度表 ， 定期开会进行回头看 ， 查找工作中存在的不足 ， 限期 整改 ， 到了较好 的实 际效 果 。 收 １ 加强学习 突出重点 努力掌握电子病历的重
点和 难点
电子病历 试点 工作 的通知》 卫 医政发 【０ ０ ８ （ ２１ 】５
３ 对 实施 过程 中一些 问题 的看 法
一
是 电子病 历是 卫生 主管部 门积极推 行 的一 项
它 对
我 院实 施北 京东 华公 司 的 电子病历 系统 。前 期 主要 是 进行 需求 调研 ， 地化 开发 ， 本 与周 边 县市做 医 保、 农保 的接 口。针 对 我 省 的要求 和我 院 的一 些 习 惯做 法 ， 进行 认 真 的准备 ：
主治医师作为病历质量检查专 家库 的候补成 员， 必 要 时可 破格进 入专 家库 。
经 过 ２年 多的 实践 ， 主任重 视 了科室 病 历 质 科 量 管 理 ， 级 医师 明确 了病 历 质 量 方 面 的分 工 与 协 各 作 ， 历检查 质量 得 到提升 ， 院病历 质量有 了明显 病 我 进步 ， ２１ 在 ００年 “ 疗 质 量 万 里 行 ” 省 三 级 综 合 医 全 医 院病 历质 量评 比活 动 中我 院被 江苏 省卫 生厅授 予 先进 单位 ， 病历 质量 位 列 第 三 名 ｊ 。但 由于病 历 完 成人 数量 多 、 动 性 大 ， 历 质 量 管 理 依 然 任 重 道 流 病 远 ， 要我 们进 一步 探索 与实践 。 需
遗忘 。前 后共 用近 半 年 时 间 ， 完成 新 系 统 在全 院 的 应用 。截 至 ２ １ ０ １年 ７月 １日全 院所 有新 人 院病 人 全部 进入 新系 统 ， 有病 人逐 步 出院退 出老 系统 。 原
板 和 电子 病历 模板 的制 作 。参照 国内做 的 比较 成熟 的 医院模 板 ， 四 川 华 西 医 院 ， 国 医科 大 学 附 一 如 中
－
３ － ８
《 江苏 年 事 、 管 理 》 ０ ２年 第 １期 （ ２ Ｉ ２１ 第 ３卷
总 第 １ ５期 ２
一
级 医师 ， 避免 了医疗 组 中无 主 治 医师 的情 况 。对
对 专家检 查过 的病 历在 其他 检查 中评分 被降 等级 的 或 被新查 出丙 级 、 度缺 陷 的 ， 重 该专 家 自动退 出专 家 库 。对 退 出专家库 成 员 的医疗 组 病 历 要 加 强 检查 ， 促 进其 再次进 入专 家库 。对 病历 质量 良好 医疗组 的
ＷＯ Ｄ文档方 便 ， 着 使 用 的熟 练 ， 种 感 觉 会 逐 Ｒ 随 这 渐 消失 。三是 我 院情况 比较 特 殊 ， 人 多 ， 生少 ， 病 医 特别 是 研究 生 、 实习生 和低 年资 医生少 ， 的具体 操 有 作 是 主任 医师 ， 以在 实 施 过程 中 ， 到阻 力很 大 ， 所 遇
２４ 系统不断更新和完善 系统是一个不断完善、 ． 不断 优化 的过 程 。东华公 司能 密切 配合 医 院和 临床 医务人员 ， 认真进行整改 ， 整改后 ， 及时 网上发布信
息 ， 新 系统不 断满 足我 院 临床 的需 求 。 使 ２５ 加 强权 限管理 信 息 科对 全 院 专 家 的动 态 管理 提 高 病 历
检查 质量
医院建立了病历质量检查专家库 ， 病历质量检 查专 家从专 家库 中抽 取 。凡 具备 副高 以上 职称 、 热
心病 历质量 管理 、 医疗 组 病 历 质量 良好 的 医务 人 本
２ 孙梦．江苏 ： 医院管理走 向精细化 ［ ．健 康报．２ １ Ｎ］ ００—０ ７—１ ３
电子 病历 试 点 工 作 方 案》， 领 导 小 组 针 对 电子 病 院 历 在 实施 过程 中遇 到 的 问题 ， 步予 以解 决 。重 点 逐
是 ： 是老 医生 的学 习 和掌 握 ， 一 主要 是 重 点 帮 扶 ， 一 对 一结 对 子 ， 到 掌握 为止 ； 直 二是 医 嘱模 板 、 断模 诊
２ ２ 对 全 院所 有 医 生和 护 士 进行 全 员 分批 培 训 ．
我们共对全 院 ５０余 名 医生 、０ ０ ８０余名 护士分别进 行 了培训 ， 院 多功 能 厅 配 置 ４ 在 ０台 电脑 ， 拟 新 系 模 统， 每个 人都 要从 头 到尾 进行 多次 联系 ， 到熟练 为 直
分权 限 ， 科 主任 、 士长 权 限 ， 有 护 有住 院 医生 、 区护 病 士权 限 ， 监管 部 门 的权 限 （ 有 医务 、 理 、 护 医保 、 会 社
医疗科 等 ） 每个 人在 各 自权 限内工作 。 ，
２ ６ 门诊 系统 工作 正 在 准备 中 门诊 目前 正 在 进 。
实施 的公司必须面对的重要工作 ， 一定要把卫生主 管部门的要求贯穿于整个实施过程中。
２ 统 一规 划 扎 实推 进 认 真 做 好 电 子病 历 的 组
织 实施 工作
行准备工作 ， 程序 已经做好 ， 正准备进行 医生的培 训 。计 划 ９月 １日门诊 医生工作 站正 式使用 。
２ １ 选 拔责 任 心强 、 ． 业务 能 力强 的主 治 医师做 高级
重 要 工作 ， 是社会 进 步 ， 时代 发展 的必 然趋 势
于减 少病人 在 医院 等候 的 时 间 ， 高 医 务人 员 的工 提
作效率 ， 减少病人看病难等都具有重要意义； 同时它 对 于 临床 医生进 行疾 病 的检 索 、 科 研 有很 大 的 好 搞 处， 随着电子病历 的推广 ， 它的优势会逐渐显现。二 是 由于 电子病 历 是结 构 化 的 ， 医生 刚 用 时感 觉 不 如
问题 病历 的处理 以直接 责任 人 为 主要 对 象 ， 视 对 重 科 主任 的考核 。如 对 丙 级病 历 或 重 度 缺 陷病 历 ， 院 部扣 科 主任病 历 价值 基 金 ４０元 ， 医疗 组成 员 的 ０ 扣
病历价值基金 １００元 ， ０ 扣直接责任人 的病历价值 基金 ５ ０元 。对 科室 全年病 历 甲级率 在全 院位 于后 ０
三 名 的科 室科 主任 给予 警示 ， 主任 必 须制 定 科 室 科 整 改措 施并交 医务 处 ， 负 责 病历 的科 主 任 给予 扣 对 发 干部 津贴 ３个月 ， 其他科 主 任 ２个 月 ， 在年底 考 且 核 中不 得评 为优 秀 。通 过施行 病历 质量 责任人 的全 面考核 ， 增强 了 医疗 组各 级 医师 的病 历质 量意 识 ， 促
３ 关 于表彰 ２ １ ０ ０年医疗质量万里行活动全省三级综 合医院病 历质 量评 比 先进 单 位 的 决定 ．ｈｔ：／ ｗｗ ｊ ￣． ０． ｎ ｇ／ｓｗｔ ｔ ／ ｗ ．ｓ ｔ ｇｖ ｃ／ ｂｊｓ ｓ ｐ ｗ ／
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严格 签 到 ， 现 奖惩 ， 故 不参 加培 训或 考试 的再 予 兑 无
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科进行试点 ， 让医务人员多提意见 ， 采取书面形式征
院， 结合我院实际 ， 认真做好各科模板 ， 主任进行 科
把关 ， 不过关 ， 放过 ， 至 符合 要 求 为 止 。难 点 是 不 直 项 目的对 照 、 护 和 质 量控 制 。我 院 处 淮海 经 济 区 维 中心城 市 ， 在苏 鲁豫 皖 四省 的交 汇处 ， 因而 外省 病人 特别多， 医保 、 保接 口达 １ ， 农 ３个 给对 照和维 护带 来 很 大 的工作 量 ， 一个 项 目未对 照或 对 照错 了 ， 影响 都 病 人 的最后 结算 。质 量 控制 是实施 电子病 历 的重 中 之重 ， 如何 把卫 生部 和 省 卫 生 厅 关 于 电子 病 历 的规 范 贯彻 在 电子病 历 实施 过 程 中 ， 医 院管 理 部 门和 是
号） 《 和 江苏省 电子病历试 点工作 方案》 苏卫 医 （
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徐州 市 ２ １０ ２０ ９
组织有关医务人员特别是 医生认真学习《 卫生
江苏 牛 事 、 管 殚 》 Ｏ ２年 第 ｌ ｆ ２ Ｉ ２ｌ 期 第 ３卷
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・３ ９・
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怨言很多 ， 有的甚至有抵触情绪。随着使用的增多，
怨 言也 逐渐减 少 。
以上是 我 院开展 电子 病 历 以来 的 主要 做法 ， 这 项 工作 仅仅 是 刚刚起 步 ， 开展 过 程 中还 存 在 许 多 在 不 足 的地方 ， 需要 我们 进行 认真 的总结 ， 我们 也深 知 与 国 内省 内做 的 比较好 的兄 弟单 位相 比还有 很大 的
用户和 电子 病 历联 络 员 首 先 对 他 们 进 行 培训 ， 重 点是 做 好 医嘱模 板 、 断 模 板 和 电子 病 历 模 板 和 知 诊 识库 ， 他们 成 为实施 电子病历 的主力军 ， 所在 科 让 是
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２ １ ，３ ４ ：ｌ一 ３ ０ ０ ２ （ ）４ ４ ．
进 了科主任对病历质量 的管理力度 ， 体现病历质量 的整体 管理 理念 ， 成 了病 历 质 量 管理 齐 抓 共 管 的 形
员及具备副高以上职称 、 热心病历质量管理和研究 的管理人员可进入专家库。专家库实行动态管理 ， 不符条件的退出专家库， 符合条件的进入专家库。
（ 收稿 １ ２ １ ０ ３期 ０ １— ８—１ ） １
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本 文编校
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实施 电子 病 历 的做 法和体 会
曹 同斌 ①
我 院于去 年被 省卫生 厅确 定为全 省 电子病 历试 点 医院之 一 。医 院高 度重 视此 项 工作 ， 成立 了 医 院 信 息化 工作领 导小 组及 其办公 室 ， 由院长 任组 长 ， 分
得一 定 经验后 ， 在 ６个 病 区进行 推广 ， 一 步总结 再 进 经验 ， 断完善 ， 后 基 本定 型后 ， 后 分 ５批 逐 步 不 最 然 在全 院 推广 ， 培训 、 考 试 、 上 线 。我 们认 为培 边 边 边
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差距 。通过我们坚持不懈 的努力 ， 我院的电子病 历 和信息化工作一定会上一个新台阶。
（ 收稿 日期 ２ １ － ８ ０ ） ０ １ ０ — ９
管院长任副组长 ， 医务处、 护理部 、 财务科 、 药剂科 、 人事科 、 门诊部、 质管科等部门负责人任成员 ， 信息 科 科长 任办公 室 主任 。 领导小组多次召开会议 ， 卫生部关于开展 以《
【００ １１ ） ２ １ 】２ 号 为重点 ， 研究部署此项工作 ， 对工作 多次提 出严 格要求 ， 办公会 、 在 院周 会 和全 院职工 大 会上多次讲做好信息化 和电子病历工作 的重要性 ， 要求全院职工要进一步统一思想 ， 提高认识 ， 增强大
家做好此项工作的责任感和紧迫感。院信息化工作 领导小组对任务进行分解 ， 层层落实 ， 明确进度表 ， 定期开会进行回头看 ， 查找工作中存在的不足 ， 限期 整改 ， 到了较好 的实 际效 果 。 收 １ 加强学习 突出重点 努力掌握电子病历的重
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电子病历 试点 工作 的通知》 卫 医政发 【０ ０ ８ （ ２１ 】５
３ 对 实施 过程 中一些 问题 的看 法
一
是 电子病 历是 卫生 主管部 门积极推 行 的一 项
它 对
我 院实 施北 京东 华公 司 的 电子病历 系统 。前 期 主要 是 进行 需求 调研 ， 地化 开发 ， 本 与周 边 县市做 医 保、 农保 的接 口。针 对 我 省 的要求 和我 院 的一 些 习 惯做 法 ， 进行 认 真 的准备 ：
主治医师作为病历质量检查专 家库 的候补成 员， 必 要 时可 破格进 入专 家库 。
经 过 ２年 多的 实践 ， 主任重 视 了科室 病 历 质 科 量 管 理 ， 级 医师 明确 了病 历 质 量 方 面 的分 工 与 协 各 作 ， 历检查 质量 得 到提升 ， 院病历 质量有 了明显 病 我 进步 ， ２１ 在 ００年 “ 疗 质 量 万 里 行 ” 省 三 级 综 合 医 全 医 院病 历质 量评 比活 动 中我 院被 江苏 省卫 生厅授 予 先进 单位 ， 病历 质量 位 列 第 三 名 ｊ 。但 由于病 历 完 成人 数量 多 、 动 性 大 ， 历 质 量 管 理 依 然 任 重 道 流 病 远 ， 要我 们进 一步 探索 与实践 。 需
遗忘 。前 后共 用近 半 年 时 间 ， 完成 新 系 统 在全 院 的 应用 。截 至 ２ １ ０ １年 ７月 １日全 院所 有新 人 院病 人 全部 进入 新系 统 ， 有病 人逐 步 出院退 出老 系统 。 原
板 和 电子 病历 模板 的制 作 。参照 国内做 的 比较 成熟 的 医院模 板 ， 四 川 华 西 医 院 ， 国 医科 大 学 附 一 如 中
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《 江苏 年 事 、 管 理 》 ０ ２年 第 １期 （ ２ Ｉ ２１ 第 ３卷
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级 医师 ， 避免 了医疗 组 中无 主 治 医师 的情 况 。对
对 专家检 查过 的病 历在 其他 检查 中评分 被降 等级 的 或 被新查 出丙 级 、 度缺 陷 的 ， 重 该专 家 自动退 出专 家 库 。对 退 出专家库 成 员 的医疗 组 病 历 要 加 强 检查 ， 促 进其 再次进 入专 家库 。对 病历 质量 良好 医疗组 的
ＷＯ Ｄ文档方 便 ， 着 使 用 的熟 练 ， 种 感 觉 会 逐 Ｒ 随 这 渐 消失 。三是 我 院情况 比较 特 殊 ， 人 多 ， 生少 ， 病 医 特别 是 研究 生 、 实习生 和低 年资 医生少 ， 的具体 操 有 作 是 主任 医师 ， 以在 实 施 过程 中 ， 到阻 力很 大 ， 所 遇
２４ 系统不断更新和完善 系统是一个不断完善、 ． 不断 优化 的过 程 。东华公 司能 密切 配合 医 院和 临床 医务人员 ， 认真进行整改 ， 整改后 ， 及时 网上发布信
息 ， 新 系统不 断满 足我 院 临床 的需 求 。 使 ２５ 加 强权 限管理 信 息 科对 全 院 专 家 的动 态 管理 提 高 病 历
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医院建立了病历质量检查专家库 ， 病历质量检 查专 家从专 家库 中抽 取 。凡 具备 副高 以上 职称 、 热
心病 历质量 管理 、 医疗 组 病 历 质量 良好 的 医务 人 本
２ 孙梦．江苏 ： 医院管理走 向精细化 ［ ．健 康报．２ １ Ｎ］ ００—０ ７—１ ３
电子 病历 试 点 工 作 方 案》， 领 导 小 组 针 对 电子 病 院 历 在 实施 过程 中遇 到 的 问题 ， 步予 以解 决 。重 点 逐
是 ： 是老 医生 的学 习 和掌 握 ， 一 主要 是 重 点 帮 扶 ， 一 对 一结 对 子 ， 到 掌握 为止 ； 直 二是 医 嘱模 板 、 断模 诊
２ ２ 对 全 院所 有 医 生和 护 士 进行 全 员 分批 培 训 ．
我们共对全 院 ５０余 名 医生 、０ ０ ８０余名 护士分别进 行 了培训 ， 院 多功 能 厅 配 置 ４ 在 ０台 电脑 ， 拟 新 系 模 统， 每个 人都 要从 头 到尾 进行 多次 联系 ， 到熟练 为 直
分权 限 ， 科 主任 、 士长 权 限 ， 有 护 有住 院 医生 、 区护 病 士权 限 ， 监管 部 门 的权 限 （ 有 医务 、 理 、 护 医保 、 会 社
医疗科 等 ） 每个 人在 各 自权 限内工作 。 ，
２ ６ 门诊 系统 工作 正 在 准备 中 门诊 目前 正 在 进 。
实施 的公司必须面对的重要工作 ， 一定要把卫生主 管部门的要求贯穿于整个实施过程中。
２ 统 一规 划 扎 实推 进 认 真 做 好 电 子病 历 的 组
织 实施 工作
行准备工作 ， 程序 已经做好 ， 正准备进行 医生的培 训 。计 划 ９月 １日门诊 医生工作 站正 式使用 。
２ １ 选 拔责 任 心强 、 ． 业务 能 力强 的主 治 医师做 高级
重 要 工作 ， 是社会 进 步 ， 时代 发展 的必 然趋 势
于减 少病人 在 医院 等候 的 时 间 ， 高 医 务人 员 的工 提
作效率 ， 减少病人看病难等都具有重要意义； 同时它 对 于 临床 医生进 行疾 病 的检 索 、 科 研 有很 大 的 好 搞 处， 随着电子病历 的推广 ， 它的优势会逐渐显现。二 是 由于 电子病 历 是结 构 化 的 ， 医生 刚 用 时感 觉 不 如
问题 病历 的处理 以直接 责任 人 为 主要 对 象 ， 视 对 重 科 主任 的考核 。如 对 丙 级病 历 或 重 度 缺 陷病 历 ， 院 部扣 科 主任病 历 价值 基 金 ４０元 ， 医疗 组成 员 的 ０ 扣
病历价值基金 １００元 ， ０ 扣直接责任人 的病历价值 基金 ５ ０元 。对 科室 全年病 历 甲级率 在全 院位 于后 ０
三 名 的科 室科 主任 给予 警示 ， 主任 必 须制 定 科 室 科 整 改措 施并交 医务 处 ， 负 责 病历 的科 主 任 给予 扣 对 发 干部 津贴 ３个月 ， 其他科 主 任 ２个 月 ， 在年底 考 且 核 中不 得评 为优 秀 。通 过施行 病历 质量 责任人 的全 面考核 ， 增强 了 医疗 组各 级 医师 的病 历质 量意 识 ， 促