肝内胆管结石护理查房ppt课件

胆漏的临床表现： 1、上腹部疼痛、腹胀、腹围增大 2、上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张 3、心率增快、血压下降、休克
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新进展
胆石症治疗的微创化趋势 （1）腹腔镜胆囊切除术：国内外学者有人做到了单孔手术，能减少伤 口瘢痕。 （2）胆管结石治疗的微创化：肝外胆管结石符合单发胆总管结石，根 据直径大小，选择单纯的腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术或加EST+ 网篮取石、ENBD、胆道镜等。 （3）三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石：（腹腔镜、胆道镜、十 二指肠镜）具体方法是现在十二指肠镜下行胰胆管造影（ERCP）,再行 鼻胆管引流术（ENBD)术，当天或间隔1-2天在腹腔镜下行胆总管切开、 胆道镜取石、T管引流术、胆囊切除术。如术中行胆总管一期缝合而不 放置T管。（创伤小、疼痛轻、手术瘢痕小等优点）。
肝内胆管结石的治疗
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重点 内容
肝内胆管结石的护理
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肝内胆管结石的概述
肝内胆管结石： 系指左右肝管汇合 部以上结石。
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胆道蛔虫
细菌感染
营养不良
病因和病理
炎症
胆汁淤滞
结石形成的重 要因素
结石形成 的必要条 件
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发病特点
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成人多见
左肝叶>右肝叶
女性>男性 2 右后叶多见
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肝外胆管结石的临床表现
1、腹痛 发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼 痛可向右肩背部放射 2寒战、高热 3黄疸 4、消化道症状 恶心呕吐、腹胀嗳气 肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。 胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的 肝区和患侧胸背部胀痛。
肺部感染、腹腔内感染
下肢静脉血栓形成
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护理措施—术前
1、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制 护理措施：1）取舒适体位，指导其节律呼吸 2）禁食 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。 4）控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药
护理评价:患者疼痛减轻
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肝内胆管结石的术后护理
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关注病人主诉， 及时询问有无 不适症状。
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持续24小时心电 监护，监测T、P、 BP、R、SPO2，
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维持有效的血容 量、监测尿量、 CVP，观察各引 流管的引流情况
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术后护理
1、疼痛 护理目标： 疼痛缓解或减轻 护理措施： 1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。 2）禁食，胃肠减压 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并 观察其效果和不良反应。 4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易 咳出。 护理评价；患者疼痛缓解，能耐受
护理评价：患者目前体重无明显减轻
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术后护理
5、引流管失效的可能 护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内 护理措施： 1）妥善固定各引流管 2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量 3）严格交接班 4）每日更换引流袋，严格无菌操作
护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内
术前 1、疼痛 腹痛 2、有窒息的危险 3、知识缺乏/焦虑 术后： 1、疼痛 2、体液不足 3、体温过高 4、营养失调 5、引流管引流失效的 可能 6、清理呼吸道低效 7、跌落的危险/有皮 肤受损的可能 8、知识缺乏 9、潜在并发症
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潜在并发症
胆瘘 出血（切口出血、腹腔内）
腹膜炎
管道逆行感染、尿路感 染、
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术后护理
6清理呼吸道低效 护理目标：患者呼吸正常 护理措施： 1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法 2）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽 3）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除
护理目标：患者呼吸正常
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术后护理
7、跌落/有皮肤受损的可能 护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象 护理措施： 1）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者 2）护士加强巡视 3）严格交接班 4)予以睡气垫床，嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身 5）保持床单位整洁干燥 6）协助患者翻身、行防褥护理
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病例介绍---病情简介
患者自诉无明显诱因下出现上腹部胀痛不适，呈持续 性阵发性加剧，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶心 呕吐数次，呕吐为胃内容物，不伴有黄疸。于3月14日 入住我院皮肤病区，于18日转入我科当日行左肝外叶切 除术+胆总管切开取石+T管引流术。 入科时，患者神志清楚，体温 36.2摄氏度 脉搏 84 次/分 呼吸 20次/分 血压 115/77mmHg。腹部平坦，上 腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛阳性，伴反跳痛，肝区可 及叩击痛。
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辅助检查
术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变 B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为 外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像 学检查 CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与 B超联合应用，一般提供可靠的依据
MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭 窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆 道成像的优点
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术后护理
出血 感染 胆漏 静脉血栓
监测生命体 征、腹部体 征、尿量等， 保持输液通 畅，补充血 容量，准确 使用止血药
1）每日行口腔护理、 尿道口护理 2）鼓励患者多做深呼 吸，进行有效咳嗽，协 助患者拍背做雾化 3）观察患者切口是否 有红肿热痛等现象 4）观察患者腹部情况， 是否有发烧、腹痛、黄 疸以及引流管堵塞等现 象。
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病例介绍---目前情况
管道
• 患者神志清醒，能配合治疗，术后各引流管引流正常，目前尿 管和胃肠减压管均已拔出。
药物治疗 • 静脉药：抗炎、护胃、护肝、止血、化痰、补液。
• 营养支持：全流质低脂饮食 • 基础护理：晨晚间护理、舒适体位、皮肤护理、口腔护理、拍 基础治疗 背、尿道口护理
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肝内胆管结石相关知识
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术后护理
3、体温过高 护理目标 患者体温降至正常 护理措施： 1）遵医嘱予以物理降温 2）密切监测患者体温变化，注意发热类型。 3）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。 4）遵医嘱正确使用抗生素 5）补充营养和水分。 6)保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。 7）加强心理护理
上腹部疼痛、 腹胀、腹围增 大，压痛，反 跳痛、腹肌紧 张、心率增快、 血压下降、休 克（保持引流 通畅）
鼓励患者早 期下床活动， 准确使用止 血药，询问 患者下肢是 否有酸胀、 疼痛等
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健康指导
（1）T管引流：妥善固定T管，活动时注意防折叠、扭曲 及脱落，每周更换引流袋2次，并注意无菌操作：如有胆 汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时就医：行T管造影要 遵医嘱进行 （2）饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分 （3）活动；根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到 正常活动。 （4）复查：带T 管的患者术后一个月左右到科室复诊， 行碘过敏试验，根据患者的情况进行胆汁逆行造影和拔 出引流管。
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【特别关注】 T管的护理 胆道术后并发症的观察及处理
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提问： 1、T管引流的目的？ 2、胆漏的临床表现？
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答案
T管引流的目的： 1、引流胆汁、降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染。 2、防止发生胆道狭窄 3、术后经T管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况 4、术后可通过局部窦道处理残余结石
去除病灶
取尽结石
矫正狭窄 通畅胆流 防治复发
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肝内胆管结石的手术方法
1.肝胆管切开取石术 2.肝部分切除术
3.肝门部胆管狭窄修复重建术
4.原位肝脏移植术
常需多术式联用
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肝胆管切开取石术
肝外胆管联合肝胆管切开取石法
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肝部分切除术
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病例介绍---既往病史 护理诊断
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肝内胆管结石的临床表现
症状和体征：
合并肝外胆管结石时 ：与肝外胆管结石相似 未合并肝外胆管结石时：可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适
静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻 的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持 续胀痛、畏寒、发热、黄疸
谷丙转氨酶238 谷氨酰转移酶180 谷草转氨酶 158.4均高于正常100-200个点 白蛋白24.6 总蛋白48.2
WBC12.6
中性粒细胞比率89.4%
凝血四项无异常
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手术情况
患者于2015-3-18在全麻下行左肝外叶切除+胆 总管切开取石+T管引流术 右上腹部斜形切口，长约15cm 术中出血约200ml 术后管道：1、胃管 2、右颈内深静脉置管 3、小 网膜引流管 4、肝断面引流管 5、T管 6、尿管
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病例介绍---既往病史 既往史
否认高血压 否认糖尿病
否认冠心病 否认肝炎、结核
无手术及输血史 无食物药物过敏 史
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病例介绍---辅助检查
CT检查 B超检查 胸片、心电图
胆总管扩张 胆总管多发结石 肝内胆管扩张伴左 肝内胆管结石
左肝内胆管结石 胆总管多发结石
1、胸片正常 2、心电图正常
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病例介绍---化验结果
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护理措施—术前
2、有窒息的危险 护理目标 患者未出现窒息的现象 护理措施 1）消除患者不安情绪，保持环境安静 2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内 3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录 4）及时漱口
护理评价 患者未出现窒息的现象
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护理措施—术前
3、焦虑/知识缺乏 护理目标 患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术 前准备 护理措施： 1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地 配合治疗和护理 2）对患者引起焦虑的原因进行分析 3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案 4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感 护理评价 前准备 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术
护理查房
—肝内胆管结 石
主要内容
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病例介绍
肝内胆管结石的相关知识
肝内胆管结石的治疗
肝内胆管结石的护理
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病例介绍---一般资料
床号：16床 姓名：王利芬 性别：女 年龄：43岁 职业：农民 入院时间：2015-3-14于3-18转入我科， 当日行手术治疗。 诊断：1、胆总管结石并胆管炎 2、左肝内胆管结石
护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象
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术后护理
8、知识缺乏 护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识 护理措施 1）告知患者及家属术后相关的护理知识 2）对患者留置T管进行宣教 护理评价 患者及家属基本掌握术后相关护理知识
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术后护理
9、潜在并发症 一、出血 二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔内感染） 三、胆漏 四、静脉血栓
护理评价：患者反复低热。
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术后护理
4、营养失调 低于机体需要量 护理目标： 患者体重无明显减轻 护理措施： 1）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白等。 2）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励 患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化 3）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。
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胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为 有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管 炎的危险 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为 主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须
←ERCP
PTC→
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肝内胆管结石的治疗
外科治疗原则
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术后护理
2、体液不足 护理目标 患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常 护理措施 1）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质 2）遵医嘱测CVP，根据血压和CVP和尿量的情况调整输液速度。 （3/22停止测CVP，3/23DC计24尿量） 护理评价 患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。