肾综合征出血热概述 ppt课件

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四、发病机制
• 免疫作用 • 免疫复合物引起损伤（Ⅲ型变态反应）：免疫复合物是血 管和肾脏损害的原因 • 其他免疫应答：
– 早期特异性IgE抗体升高，存在Ⅰ型变态反应 – 血小板减少和肾小管损害与Ⅱ型变态反应有关 – 通过CTL细胞介导损伤机体细胞，Ⅳ型变态反应（淋巴细胞攻击 肾小管上皮细胞）
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轻 体温 毒血症 39OC 轻
中 39-40OC 较重
重 >40OC 严重神经精神 症状
危重 40OC以上(超高温) 抽搐、昏迷、意识 障碍
血压
正常
（<12KPa） 低血压过程
出血现象明显 ++ ~+++
（<9.5KPa） 有休克症状
严重,有腔道 出血 +++膜状物
顽固性休克24h以 上
腔道大出血,血小板 <2万/mm3 +++ ~+++血 + ~++
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七、并发症
1、腔道出血： 2、中枢神经系统 ：脑炎，脑膜炎，高血压脑病，颅内 出血 3、肺水肿 ： 1）心衰性水肿:高血容量或心肌损害引起，肺泡内大量 渗出所致。
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三、流行病学—流行特征
中国HFRS季节分布
100
50~70Ä ê ´ ú 80~90Ä ê ´ ú
¹ ³ É ± È 10 ¨%£ £ ©
1 1 2 3 4 5 6 7
24
8
9
10 11 12
三、流行病学—流行特征
• 周期性 • HFRS也有周期性流行的特点。 全国范围平均每8年出现一个HFRS流行高峰。
• 男女两性均可发病，大多数地区男性发病率高于女
性，男性发病占2/3左右。
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三、流行病学—流行特征
• 职业分布
• 不同职业者均可感染，以农民高发，占发病总 数的80%；其次为从事野外作业的工人和技术人 员、灭鼠人员、疫区的医务人员和HFRS实验室 工作人员等。
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四、发病机制
• 病毒直接作用
– 病毒血症期，中毒症状 – 症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关 – 组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变
周期性的产生与主要宿主动物周期性密度变化和种 群的数量以及带毒水平、人群的免疫水平、人们的生 产生活方式有关。 随着疫苗的使用、生产生活方式的改变、生态环境 的变化和其它因素的变化， HFRS流行的周期性将会发 生很大变化。
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三、流行病学—流行特征
人群分布
• 不同性别、年龄、职业人群对HFRS病毒具有普遍的 易感性。 • 从发病年龄来看，通常以20-50岁青壮年发病率为 最高。此与接触传染源的机会较多有关。
腋窝、胸背出血点— “搔抓样或条痕样” 少数病人内脏出血，表现为呕血、咯血和便血
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六、临床表现--发热期
• 肾损害： • 蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿
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男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血
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尿膜状物
提示肾损害程度严重
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六、临床表现--发热期
• 发热三红酒醉貌，
• 全身中毒症状： 三痛： 头痛
腰痛 眼眶痛
消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻 神经系统症状：较少。烦躁、谵妄、神志恍惚等。
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六、临床表现--发热期
• 毛细血管损害： 充血性皮疹：
皮肤三红：面红，眼红，颈胸红—“酒醉貌” 粘膜三红：眼结膜、软腭与咽部充血
渗出与水肿：
球结膜水肿—“水泡眼”
皮肤粘膜出血：
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六、临床表现--少尿期（病程第5-8天）
• 继低血压休克期出现。少尿期肾损害及出血症状达 高峰。是本病最凶险的阶段 • 少尿<400ml/24小时，无尿<100ml/24小时 • 主要表现：急性肾功能衰竭、尿毒症、酸中毒和水、
电解质紊乱。高血容量综合征和肺水肿。出血现象 加重
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六、临床表现--少尿期（病程第5-8天）
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五、病理改变
• 肾脏变化
• 肿大,水肿,包膜紧张破裂 • 皮质苍白,髓质充血出血 • 肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成, • 肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出 现各种脱落细胞及管型
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（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊 不清，细胞色淡，内残存少数细胞核； （B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。
动物源性传播
1.呼吸道传播 吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的气溶胶而感染 2.接触传播 与宿主动物及其排泄物、分泌物接触，病毒经污染 皮肤或粘膜伤口感染 3.消化道传播 食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌物污染的食物 而感染
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三、流行病学—传播途径
• 媒介传播（螨媒）
革螨传播 恙螨传播 通过革螨叮咬 通过恙螨幼虫叮咬
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三、流行病学—流行特征
• 季节性 • 本病的发生具有明显的季节性特点，即每年周期性地在 一定的月份流行并出现高峰，但同时又表现为散发性。
褐家鼠型的HFRS发病高峰季节在春夏之间（3月-5月）。 黑线姬鼠型的发病高峰季节在秋冬之间（11月-次年1 月）。 林区姬鼠传播者以夏秋季为流行高峰。
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褐家鼠和 黑线姬鼠
褐家鼠
黑线姬鼠
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三、流行病学
• 带病毒的动物可经粪、尿及唾液排病毒,尿排 病毒时间可长达一年。 • 病人病程早期亦可携带病毒,但人传播本病极 少，不是主要传染源。
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三、流行病学—传播途径
三类传播途径： 动物源性传播（鼠播）、 媒介传播（螨媒）、 垂直传播
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三、流行病学—传播途径
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一、概述
• 据研究，汉坦病毒可能已在老鼠身上存在数千年之久， 只是近几十年才被发现。 • 1825年、1913年在俄国的乌兹别克及远东地区就有出 血热的记载。 • 1931～1944年在我国黑龙江、吉林等地的侵华日军中， 常发生一种以发热、出血和肾脏损害为主要特征的传 染病，病死率高达30％，被命名为流行性出血热。 • 上世纪50年代，驻朝鲜的美军和我国内蒙古、陕西局 部地区也发生过该病。
• 头眼腰痛像感冒，
• 腋腭鞭击出血点，
• 恶心呕吐蛋白尿。
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六、临床表现--低血压休克期（病程4-6日）
• 持续1-3天。多发生在第4~6d • 持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确 有关。 • 发热渐退，但其他症状反而加重 • 一般出现在退热前1～2d，或热退同时血压下降 • 促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾功能衰竭的发生
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二、病原学
• 我国流行的主要是： Ⅰ型汉坦病毒 Ⅱ型汉城病毒 Ⅰ型病毒感染者的病情重于Ⅱ型病毒感染者
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二、病原学
• 抵抗力： 不耐热，不耐酸，560C 、30分钟或1000C 对紫外线、酒精、碘酒敏感。 1分钟灭活，
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三、流行病学
（一）宿主动物和传染源 • 世界上有173种动物自然感染汉坦病毒。 • 我国有67种脊椎动物自然感染HV。 • 其中以黑线姬鼠、褐家鼠及大林姬鼠等最多见。 • 哺乳动物(Mammal)： 猫，家兔，家猪，猫头鹰。
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一、概述
• 1978年，韩国学者从汉坦河野生的黑线姬鼠体内分离 出一种病毒，命名为汉坦病毒，所致疾病称为姬鼠型 或Ⅰ型出血热。 • 1980年，他们又从汉城轻型出血热流行区内的褐家鼠 体内分离出一种汉坦病毒，称为汉城病毒，所致疾病 称为家鼠型或Ⅱ型出血热。 • 1981年我国学者也分离出这两种病毒，并迅速确定河 南、山西、山东等数省有家鼠型出血热。 • 1982年，WHO将流行性出血热命名为肾综合征出血热 （HFRS）。
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五、病理改变
心脏 • 心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润
脑垂体 • 水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润 肺 • 间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿
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HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍 扩张，充血（如图所示）
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脑及脑垂体
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肠道
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六、临床表现
• 潜伏期：4—46天，2周多见 • 典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害 • 典型病例病程分5期：
发热
血 扩张（充血） 血浆外渗 容 通透性 组织水肿 量 脆性 血液浓缩
出血
休克 低血压
炎症介 质细胞 因子
免疫 作用
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肾损害
少 尿 期
多 尿 期
恢 复 期
五、病理改变
• 基本病理变化：全身广泛小血管损伤导致多脏器病变 • 血管变化：
• 小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死 • 管壁呈不规则收缩和扩张 • 纤维素样坏死和崩解 • 管腔内可有微血栓形成
• 垂直传播
患病孕妇经胎盘传播
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三、流行病学—易感人群
• • • • • 人群普遍易感 以青壮年为主 男性多于女性 成人多于儿童 农村多于城市
病后能获得持久性免疫
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三、流行病学—流行特征
• 本病疫区分布于亚洲、欧洲和美洲31个国家和地区， 主要集中在亚欧部分国家，疫源地则遍及世界五大 洲70余个国家。
肾综合征出血热
Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS
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一、概述
• 肾综合征出血热（HFRS）由汉坦病毒（EHFV)引 起的自然疫源性传染病（人兽共患疾病），鼠类为 主要传染源。 • 又名流行性出血热（EHF）。
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一、概述
• 主要表现:发热、充血、出血、低血压休克和急性 肾衰竭。 • 基本病理变化：全身小血管、毛细血管损害 • 五期临床经过： 发热期、低血压休克期、少尿期 (oliguria stage) 、多尿期和恢复期。 • 《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传 染病。
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四、发病机制
• 出血的发生机制
• • • • •
毛细血管受损 DIC 血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多 尿毒症引起凝血功能障碍
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四、发病机制
• 休克的发生机制 • 原发性休克： – 血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降 – 血液浓缩，血粘度升高和DIC 循环淤滞 效血容量进一步降低 • 继发性休克： – 大出血 – 继发感染 – 水电解质补充不足
有
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四、发病机制
• 急性肾功能衰竭的发生机制
• • • • • •
肾血流不足 肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤 肾间质水肿和出血 肾小球微血栓形成和缺血性坏死 肾素、血管紧张素的激活 肾小管管腔阻塞
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四、发病机制 HFRS发病机制与临床的联系
病 毒 直 接 作 用
病毒血症
广泛小血管病 变 内皮细胞肿胀 变性坏死
– – – – – 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期
• 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例 则可越期而不具备五期经过
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六、临床表现--发热期
• 发热：39-40°C之间，稽留热和弛张热。 体温越高，热程越长，病情越重。重症热 退后症状加重，为本病特征。
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六、临床表现--发热期
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一、概述
• 在我国从1983年以来将该类疾病一直称为 流行性出血热，到1994年卫生部决定将流 行性出血热改称HFRS。
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二、病原学
• 布尼亚病毒科，汉坦病毒属。 • 负性单链RNA病毒。
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二、病原学
病毒电镜图及模式图 呈球形或卵圆形，直径78～210nm，平均122nm。
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二、病原学
• ≥20个血清型，公认的有以下五型： Ⅰ型 汉坦病毒型，其引起的临床表现多为重型。 Ⅱ型 汉城病毒型，临床表现多为轻、中型。 Ⅲ型 普马拉病毒型，临床表现多为轻型。 Ⅳ型 希望山病毒型，目前尚未发现此型病毒引起的病人。 Ⅴ型 辛诺柏病毒型，引起以成人呼吸窘迫综合征为主要 临床表现,称为“汉坦病毒肺综合征出血热”，病死 率很高(50%~70%),由鹿鼠携带。
• 本期水电解质紊乱达高峰,也易并发感染,甚至 出现第二次休克。
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六、临床表现--恢复期
• 尿量<2000ml/24h--标志 • 精神、食欲基本恢复
• 1-3个月体力才能完全恢复
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六、临床表现--分型
• 根据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害 程度分5型：
– – – – 轻型： 中型： 重型： 危重型：
• 高血容量综合征
• 表浅静脉充盈
• 血压增高，脉压差增大
• 脉搏洪大，血液稀释 • 心力衰竭，肺水肿和脑水肿等
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六、临床表现--多尿期（病程第9-14天）
• 根据尿量和氮质血症分三期
– 移行期：尿量500-2000ml/24h，肾功能损害继续加重 – 多尿早期：尿量>2000ml/24h，肾功能未见改善 – 多尿后期：尿量>3000ml/24h，肾功能改善
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三、流行病学—流行特征
• 我国是世界上受HFRS危害最严重的国家，HFRS发病 数占世界总发病人数的90%以上。年发病人数波动在4 万至6万这一较高水平，是除病毒性肝炎之外危害最大 的病毒性传染病。目前除青海和新疆外，全国其余省、 直辖市、自治区均有病例报道 • 我国1984-2000年发病近100万，死亡2万